趙華宇，劉彥輝，劉平水，康書峰

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院友誼院區(qū)，河北 石家莊 050051； 2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院湘江院區(qū)，河北 石家莊 050035）

髖部骨折為臨床嚴(yán)重骨骼損傷性疾病，易發(fā)于老年人群，患者數(shù)呈逐年升高趨勢(shì)[1]。目前最有效的治療方式仍是外科手術(shù)，但多數(shù)老年患者由于多臟器功能減退，手術(shù)創(chuàng)傷大、失血相對(duì)較多，麻醉的選擇和管理存在較大困難，且受此影響，患者術(shù)后的認(rèn)知功能狀態(tài)會(huì)有所下降，出現(xiàn)意識(shí)障礙、定向力障礙、注意力不集中等臨床表現(xiàn)[2-3]。據(jù)報(bào)道，髖部手術(shù)后老年患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為15% ～30%，若不及時(shí)控制可引發(fā)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重事件[4]。故手術(shù)過(guò)程中對(duì)麻醉管理的要求較高，麻醉給藥方案中如何使血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定、減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，并降低麻醉及手術(shù)刺激對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，已成為臨床研究關(guān)注的重點(diǎn)[5-6]。我院近幾年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉用于老年髖部骨折手術(shù)治療時(shí)，不僅對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響小，還能縮短麻醉操作時(shí)間，降低術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)發(fā)生率，相比于傳統(tǒng)的全身麻醉（全麻）、腰硬聯(lián)合麻醉等麻醉方式具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究中對(duì)老年髖部骨折患者給予丙泊酚、瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉，并與全麻、腰硬聯(lián)合麻醉比較麻醉效果及術(shù)后患者認(rèn)知功能水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 射線檢查確診為髖部骨折，并有手術(shù)治療指征；年齡不小于65 歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；術(shù)前精神狀態(tài)、認(rèn)知功能正常；肝、腎功能良好，對(duì)術(shù)中擬用麻醉藥物無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)及禁忌證；本研究?jī)?nèi)容符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中倫理學(xué)要求，患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙；術(shù)前長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物；嚴(yán)重心功能不全、凝血障礙；相關(guān)資料缺失或不完整。

脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需停止手術(shù)；不符合預(yù)先麻醉方案給藥；中途退出本研究。

病例選擇與分組：選取河北省醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2014 年1 月至2017 年12 月收治的老年髖部骨折患者90 例，隨機(jī)分為丙泊酚組（A 組）、腰硬聯(lián)合麻醉組（B 組）和全麻組（C 組），各30 例。3 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 3 組患者一般資料比較（n=30）

1.2 方法

3 組患者均進(jìn)行髖部骨折術(shù)治療，術(shù)前采用不同麻醉方式。C 組患者給予喉罩全麻，入室后給予氫溴酸東莨菪堿（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021519，規(guī)格為每支1 mL ∶0.3 mg）0.3 mg 肌肉注射，以MB-526 型心電監(jiān)護(hù)儀（日本光電公司）監(jiān)測(cè)生命體征；麻醉誘導(dǎo)采用0.05 mg/kg 的咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格為每支1 mL ∶5 mg），2 μg/kg 的枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格為每支2 mL ∶0.1 mg），2 mg / kg 的丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格為每支10 mL ∶0.1 mg），0.7 mg/kg 的注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格為每支10 mg）?；颊咭庾R(shí)消失、下頜松弛后，盲視下插入雙管型喉罩（PLMA），插入喉罩前抽空喉罩，表面涂利多卡因潤(rùn)滑軟膏。若胸廓起伏良好，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）波形顯示正常，兩肺呼吸音均勻，氣道壓小于25 cmH2O，則表明插入成功，麻醉維持采用枸櫞酸芬太尼0.3 μg/（kg·h）和維庫(kù)溴銨0.3 mg/（kg·h）。

B 組患者給予蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外聯(lián)合麻醉，鼻導(dǎo)管吸氧2 ～3 L/min，患側(cè)向上側(cè)臥，選擇L2～L3或L3～L4間隙，硬膜外穿刺成功后，以針內(nèi)針?lè)ㄖ萌胙獒?，腦脊液回流通暢后以0.1 mL/s 的速率注入鹽酸布比卡因注射液（蕪湖康奇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021983，規(guī)格為每支5 mL ∶25 mg）6 ～8 mg，退出腰麻針向尾端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，側(cè)臥位調(diào)節(jié)麻醉平面（控制在T10平面以下），若手術(shù)超過(guò)2 h，硬膜外導(dǎo)管應(yīng)繼續(xù)追加0.75%布比卡因3 ～4 mL。

A 組患者給予丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉，患者入室后經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2 ～3 L/min，后給予1.5 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液及3 μg/kg 注射用枸櫞酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格為每支1 mg）靜脈注射，待患者意識(shí)消失后，在手術(shù)切口附近分層注射鹽酸利多卡因注射液（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022388，規(guī)格為每支10 mL ∶0.2 g）局部浸潤(rùn)麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比3 組患者的麻醉效果指標(biāo)，包括麻醉操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間、單位時(shí)間麻醉用藥量、液體輸注量等。以心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)3 組患者術(shù)前及術(shù)后24 h 時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估3 組患者術(shù)前1 d 及術(shù)后24 h 時(shí)的認(rèn)知功能，MMSE、MoCA 量表滿分均為30 分，得分越高表明患者的認(rèn)知功能越好。觀察3 組患者用藥期間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表5。

組別A 組B 組C 組t 值P 值麻醉操作時(shí)間（min）4.28±2.03 6.76±2.12 8.09±2.33 6.753 0.000蘇醒時(shí)間（min）9.27±3.14 13.16±4.09 15.97±5.07 6.154 0.000單位時(shí)間麻醉用藥量（μg/min）6.91±2.56 12.34±3.59 14.42±4.91 7.429 0.000液體輸注量（mL）726.27±102.56 947.28±157.82 1 231.28±323.14 8.129 0.000

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05。表4 同。

A 組B 組C 組t 值P 值術(shù)前28.09±1.76 28.34±1.60 28.16±1.45 0.600 0.550術(shù)后24.78±2.93*21.35±2.85*20.67±2.45*5.894 0.000術(shù)前27.79±2.24 27.45±2.52 27.08±2.50 1.159 0.251術(shù)后22.96±2.06*19.76±2.62*19.04±2.23*7.027 0.000 MMSE 評(píng)分 MoCA 評(píng)分組別

表5 3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=30]

3 討論

手術(shù)過(guò)程的創(chuàng)傷會(huì)引起患者術(shù)后系列應(yīng)激反應(yīng)，包括躁動(dòng)不安、劇烈疼痛感等，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。更嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能降低（如意識(shí)障礙、定向力障礙、注意力不集中等），若不及時(shí)控制，還會(huì)造成呼吸道感染、靜脈血栓、顱內(nèi)出血等臨床惡性事件[7-8]。目前對(duì)于老年髖部骨折術(shù)后認(rèn)知功能的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，主流觀點(diǎn)認(rèn)為可能與老年患者臟器功能減退及患者術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)過(guò)程中的腦部缺血、缺氧及術(shù)后感染及手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[9]。老年人自身身體狀態(tài)和手術(shù)創(chuàng)傷無(wú)法改變，但可改變術(shù)前麻醉方式等影響因素。隨著手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，老年髖部骨折患者在行閉合復(fù)位內(nèi)固定時(shí)手術(shù)損傷減弱，手術(shù)時(shí)間縮短，且老年人痛閾普遍偏高，故對(duì)術(shù)前麻醉過(guò)程中的麻醉深度和鎮(zhèn)痛強(qiáng)度要求不高?，F(xiàn)有的全麻、腰硬聯(lián)合麻醉等方式操作煩瑣，作用時(shí)間較長(zhǎng)，可能對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等有一定影響[10]。故調(diào)整和改進(jìn)老年髖部骨折患者的麻醉方式能極大限度改善麻醉效果及對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，A 組患者的麻醉操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間、單位時(shí)間麻醉用藥量、液體輸注量均低于B 組和C 組，表明丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉能改善患者的麻醉效果，縮短麻醉蘇醒時(shí)間，降低麻醉藥用量和液體輸注量，且操作簡(jiǎn)便。這是因?yàn)楸捶邮浅Ｓ萌盱o脈麻醉藥物，通過(guò)作用于中樞 γ-氨基丁酸受體而產(chǎn)生麻醉效應(yīng)，進(jìn)入人體后起效迅速，麻醉深度較高，且作用短暫，撤藥后能迅速蘇醒，廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)的靜脈麻醉。瑞芬太尼為新型鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、作用強(qiáng)等特點(diǎn)，與丙泊酚聯(lián)用可顯著提高麻醉鎮(zhèn)痛效果，在靜脈麻醉的同時(shí)局部給予利多卡因浸潤(rùn)麻醉，通過(guò)靜脈全身（丙泊酚、瑞芬太尼）和局部浸潤(rùn)（利多卡因）的方式，能進(jìn)一步增加麻醉效果[11]。術(shù)后，A 組患者的HR，MAP，SpO2等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均高于B 組和C組，表明丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)于機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，這是因?yàn)槿榧把猜?lián)合麻醉對(duì)循環(huán)功能、呼吸功能、神經(jīng)系統(tǒng)的刺激性較大，患者術(shù)后易出現(xiàn)HR、血壓及SpO2下降。而A 組僅需低劑量丙泊酚和瑞芬太尼的靜脈給藥，以及利多卡因局部浸潤(rùn)給藥，對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)功能影響小[12]。術(shù)后24 h時(shí)，A 組患者的MMSE 和MoCA 評(píng)分均高于B 組和C組，表明A 組患者的麻醉方式對(duì)患者認(rèn)知功能影響較小。小劑量丙泊酚、瑞芬太尼的靜脈麻醉對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)幾乎無(wú)影響，術(shù)后丙泊酚藥效迅速消失，后遺效應(yīng)相對(duì)弱，利多卡因局部浸潤(rùn)僅作用于傷口局部，故術(shù)后患者蘇醒時(shí)意識(shí)能迅速恢復(fù)[13]。且A 組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B 組和C 組。

綜上所述，丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉用于老年髖部骨折患者，能縮短麻醉操作時(shí)間和術(shù)后蘇醒時(shí)間，減少單位時(shí)間麻醉用藥量和液體輸注量，改善患者術(shù)后的HR，MAP，SpO2，且能改善患者術(shù)后的認(rèn)知功能，降低患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。