上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海，200021) 柴 妮 朱惠蓉 葉 進(jìn)

中醫(yī)對于腫瘤的認(rèn)識歷史久遠(yuǎn)，早在《內(nèi)經(jīng)》就有記載，如“昔瘤”“腸覃”“石瘕”“癥瘕”等。但早期的相關(guān)認(rèn)識較為樸素，所描述的臨床表現(xiàn)往往與癰瘍相似而混見，未成系統(tǒng)。雖為不足，但也提示腫瘤與癰存在一定的相似互通性。癰的相關(guān)理論及治療思路在腫瘤論治中是否具有重要借鑒意義，試從以下幾方面進(jìn)行探討。

腫瘤與癰皆有腫大之意

中國自周代開始就有瘡瘍科?！吨芏Y·天官》載：“瘍醫(yī)掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥劀殺之齊。”腫瘍就是包括腫瘤在內(nèi)的以腫大物及潰瘍?yōu)楸憩F(xiàn)的一類疾病。在朝鮮和日本的某些地區(qū)，腫瘍科即代表了腫瘤科，例如日本臨床腫瘤研究中心(JCOG，日本臨床腫瘍研究グループ)。

清代段玉裁在《說文解字》中對癰疽的釋名曰：“癰，腫也。疽，久癰也?！逼渲邪b有多發(fā)體表的外癰及發(fā)于內(nèi)臟的內(nèi)癰，疽分為有頭疽和無頭疽。癰疽一詞也有廣義及狹義之別。狹義癰疽是指發(fā)生于體表、四肢、內(nèi)臟的急性化膿性疾患，而廣義的癰疽則是瘡瘍病的總稱。薛已《外科發(fā)揮·腫瘍》曰：“腫瘍，謂瘡未出膿者?！币簿褪钦f癰疽之未成膿者或者說未潰破者則為腫瘍。

腫瘤一詞可看為腫與瘤?！澳[”即為腫大，“瘤”在甲骨文中已有記載， “疒”下一個“留”，意為疾病之停留。清代段玉裁在《說文解字》中的釋名曰：“瘤，流也。流聚而生腫也?！笨梢娔[瘤是腫大成塊，留居不消之意。這一表述與癰之腫類似?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中將腫瘤分為良性腫瘤及惡性腫瘤兩大類，且惡性腫瘤常常以癌字命名。

宋代外科專著《衛(wèi)濟(jì)寶書·癰疽五發(fā)》最早記錄了癌這一病名。五發(fā)癰疽，一曰癌，二曰瘰，三曰疽，四曰痼，五曰癰?！鞍┘渤醢l(fā)者，卻無頭緒，只是肉熱痛，過一七或二七，忽然紫赤微腫，漸不疼痛，迤邐軟熟紫赤色，只是不破。宜下大車螯散取之，然后服排膿敗毒托里內(nèi)補(bǔ)等散，破后用麝香膏貼之，五積丸散疏風(fēng)和氣，次服余藥?！睆奈闹械谋硎鰜砜?，癌疾與現(xiàn)代腫瘤的表述并不完全相符。“十一五”《中醫(yī)腫瘤學(xué)》教材中認(rèn)為其可能是體表或者比較淺表部位的腫瘤[1]。

“癌”作為腫瘤意義最早的描述見于《仁齋直指方論·發(fā)癌方論》。“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂，裂如瞽眼，其中帶青，由是簇頭，各露一舌，毒根深藏，穿孔透里。男則多發(fā)于腹，女則多發(fā)于乳?！贝嗣枋雠c腫瘤堅硬質(zhì)地、凹凸不平的特點(diǎn)相似?！度数S直指方論》一書較《衛(wèi)濟(jì)寶書》晚約100年，此書也被認(rèn)為是癌巖相通的出處。

古代文獻(xiàn)中也常用癰疽兩字代表惡性腫瘤。如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“以手按之堅。有所結(jié)，深中骨氣……日以益大，則為骨疽。”《諸病源候論·石癰候》說：“石癰者……其腫結(jié)確實(shí)，至牢有根，核皮相親……如石，故謂之?！薄捌浜酒?，則氣結(jié)聚而皮厚，狀如痤癤，硬如石，故謂之石疽也?！边@里的石癰、石疽、骨疽等都是腫瘤質(zhì)地堅硬、不易移動的特點(diǎn)表述。

1857年合信在《西醫(yī)略論》中描述直腸癰道：“直腸癰生在肛門上一二寸間，此證不多見，亦無治法。”即是直腸癌，在后附的英漢對照目錄中也將癰疽翻譯為Cancer。

綜上，筆者認(rèn)為腫瘤與癰的意義在歷史文獻(xiàn)的記錄中相近，兩者都有腫大之意，在疾病名稱表述上也有互用之例。

氣血壅滯是腫瘤與癰的共同病機(jī)

從古代文獻(xiàn)來看，癰疽論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞》專設(shè)癰疽篇?！胺蜓}營衛(wèi)，周流不休，上應(yīng)星宿，下應(yīng)經(jīng)數(shù)。寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當(dāng)骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，熏于五臟，臟傷故死矣。”指出癰疽的發(fā)病主要是因?yàn)楹盎療?，氣血停滯。《諸病源候論》中亦有兩卷專論癰疽病諸侯?！鞍b者，由六腑不和所生也。……疽者，五臟不調(diào)所生也?！边M(jìn)一步補(bǔ)充了臟腑對癰疽發(fā)病的影響?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸案吡恢?，足生大丁，受如持虛……營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”指出飲食對癰疽的影響。總而言之，癰疽發(fā)病營衛(wèi)不和、氣血不通、臟腑失和為關(guān)鍵，病理以邪熱壅聚，化腐成膿為主要特點(diǎn)，病因與飲食不節(jié)及外邪侵襲有關(guān)。

《靈樞·九針論》載：“四時八分值客于經(jīng)絡(luò)中，為瘤者也?！薄端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗份d：“美其食……其病皆癰瘍?！薄鹅`樞·百病始生》載：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也……內(nèi)傷于憂怒……而積皆陳也?！比咧赋隽送庑啊⑹澄?、情志對腫瘤發(fā)病有影響?！吨胁亟?jīng)·癰疽瘡腫》中指出了“蓄毒”對腫瘤發(fā)生的影響：“夫癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑，蓄毒不流則生矣，非獨(dú)因榮衛(wèi)壅塞而發(fā)者也?！薄妒?jì)總錄·癭瘤門》曰：“瘤之為義,留滯而不去也,氣血流行不失其常,則形體和平,無或余贅及郁結(jié)壅塞,則乘虛投隙,瘤所以生?！睆?qiáng)調(diào)了腫瘤是因?yàn)闅庋С！⒂艚Y(jié)壅滯所致。而腫瘤化療期間出現(xiàn)的高凝狀態(tài)、放療期間出現(xiàn)的津液受損、靶向治療中出現(xiàn)的皮疹等反應(yīng)也被廣泛認(rèn)為是熱毒淤積的表現(xiàn)。

從現(xiàn)代研究而言，癰疽類疾病具有明顯的炎癥特性，而腫瘤也存在類似的情況。自1863年德國病理學(xué)家Virchow首次觀察到腫瘤組織中存在大量的白細(xì)胞后，炎癥和腫瘤之間關(guān)系的討論就一直存在。一方面炎癥是腫瘤發(fā)生的重要因素。炎癥能夠誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生，如潰瘍性結(jié)腸炎、幽門螺旋桿菌感染、人乳頭狀瘤病毒感染、慢性肝炎等，與腸癌、胃癌、宮頸癌、肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。我們可以稱之為炎癥相關(guān)性癌癥。另一方面，腫瘤微環(huán)境中存在大量炎性細(xì)胞和炎性因子，炎性微環(huán)境能夠進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移，我們稱之為癌癥相關(guān)性炎癥?？梢哉f炎癥和腫瘤兩者之間是相互牽絆的。

綜上，腫瘤與癰在病因上均有外邪、飲食、情志等因素，在病機(jī)上均以氣血壅滯為核心。在現(xiàn)代研究中腫瘤與癰的發(fā)生均與炎癥密切相關(guān)。根據(jù)中醫(yī)異病同治理念，筆者認(rèn)為腫瘤與癰可能是一個本質(zhì)上的兩個表現(xiàn)方面，值得進(jìn)一步研究。

消托補(bǔ)在腫瘤治療中的實(shí)踐

癰疽的治療可分為外治及內(nèi)治。外治強(qiáng)調(diào)開戶逐賊，使毒外出，常用針刺及油膏外敷，也包括手術(shù)切除。內(nèi)治則是根據(jù)病情的發(fā)展過程采用消、托、補(bǔ)三法。消法是中醫(yī)八法之一，有消散和消導(dǎo)之意?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分械摹皥哉呦髦薄敖Y(jié)者散之”便是消法最早的論述。《傷寒雜病論》及《金匱要略》又論述了消散水氣、消痞開結(jié)、活血消瘀等法，對消法進(jìn)行了補(bǔ)充?！锻饪茊⑿っ鲀?nèi)消法論》曰：“消者滅也，滅其形癥也，……使絕其源而清其內(nèi)，不另外發(fā)，古云內(nèi)消。”其內(nèi)涵是將有形之物化為無形。托法最早的雛形也可見于《素問·至真要大論》中的“下者舉之”，此處舉即是托舉上升之意。《金匱要略》中的托里排膿便是托法的臨床實(shí)踐。補(bǔ)法亦是八法之一，用治一切虛損。值得注意的是，補(bǔ)法在癰疽治療中的運(yùn)用是在消、托法之后，雖說正氣存內(nèi)，邪不可干，但是邪盛者還應(yīng)先祛邪后補(bǔ)益，否則可能助邪之盛，導(dǎo)致閉門留寇。這也是癰疽分階段論治的關(guān)鍵核心。

明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病》中指出積聚的三分期治療原則，曰：“大抵治是病必分初中末三法。初治其邪入客后積塊之未堅者，……治其始感之邪與留結(jié)之客者，除之，散之，行之，虛者補(bǔ)之，約方適其主所為治。及乎積塊已堅，氣郁已久，變而為熱，熱則生濕，濕熱相生，塊日益大，便從中治，當(dāng)祛濕熱之邪，其塊之堅者削之，咸以軟之。此時因邪久湊，正氣尤虛，必以補(bǔ)瀉迭相為用。若塊消及半，便以末治，即住攻擊之劑，因補(bǔ)益其氣，兼導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈，使?fàn)I衛(wèi)流通，則塊自消矣?！?/p>

現(xiàn)代腫瘤的治療也分為外科手術(shù)治療及包括化療、放療、靶向治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療等在內(nèi)的內(nèi)科綜合治療。因惡性腫瘤具有細(xì)胞分化增生失控、易侵襲轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，在治法上，對于懷疑惡性傾向的、可切除的病灶首選手術(shù)治療，這與癰疽“不衰，急斬之”的原則類似。中醫(yī)在腫瘤的治療上也是根據(jù)其發(fā)展規(guī)律分為幾個階段：第一，局限型病灶的早期階段；第二，術(shù)后化放療等干預(yù)的綜合治療階段；第三，出現(xiàn)侵襲轉(zhuǎn)移的晚期階段。腫瘤初期，病灶局限，手術(shù)是其主要手段。對于一些局限型病灶，惡性傾向不確定的患者大多以密切隨訪為主，此時中醫(yī)干預(yù)大多選擇清熱解毒、化痰散結(jié)之法，此為“消”。研究表明，清熱解毒中藥能夠同時抑制腫瘤及周圍炎癥環(huán)境。術(shù)后化放療期間腫瘤患者面對的主要問題是是否能夠經(jīng)得住這類治療的考驗(yàn)，因此中藥干預(yù)以減少副反應(yīng)，增強(qiáng)抵抗能力，防止復(fù)發(fā)及侵襲轉(zhuǎn)移為主，此為“托”。晚期腫瘤患者大多擴(kuò)散，或?qū)覍医?jīng)歷手術(shù)、放化療，正氣已虛，此時多以滋養(yǎng)脾腎、補(bǔ)益氣血為主，此為“補(bǔ)”。然腫瘤治療中的消、托、補(bǔ)絕非是不同階段的單獨(dú)使用，而是組合拳中各占比不同的區(qū)別。

綜上可見，腫瘤與癰病在治療原則上相仿，消腫、散結(jié)、消痰、托毒、補(bǔ)益是兩者治療上的共同點(diǎn)，手術(shù)療法和內(nèi)科消、托、補(bǔ)思想在腫瘤的論治中也有一定的體現(xiàn)。根據(jù)疾病演變規(guī)律分階段等治療理念在兩者的治療中也均有充分體現(xiàn)。

治癰之藥在腫瘤治療中的應(yīng)用

歷代醫(yī)家留下了很多治療癰疽的經(jīng)典方，通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，這些治療癰疽的方藥在現(xiàn)代腫瘤的治療中也有廣泛的應(yīng)用。例如出自清代醫(yī)家王維德的《外科證治全生集》的西黃丸，由牛黃、麝香、乳香、沒藥組成，具有清熱解毒、消腫散結(jié)之功效。現(xiàn)代研究顯示，該藥可抑制腫瘤細(xì)胞和腫瘤干細(xì)胞的生長、侵襲和腫瘤組織內(nèi)血管生成, 還可通過提高機(jī)體免疫力, 逆轉(zhuǎn)免疫抑制微環(huán)境, 抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展和侵襲轉(zhuǎn)移[2]，該藥是已納入實(shí)體腫瘤治療的醫(yī)保乙類用藥。又如六神丸，以牛黃、珍珠、蟾蜍、雄黃、麝香、冰片組成，具有清熱解毒、消腫止痛作用，廣泛應(yīng)用于咽喉部癰。近年來其抗腫瘤的作用受到認(rèn)可，其對白血病、肺癌、食管癌、乳腺癌、肉瘤等的療效均具有臨床及實(shí)驗(yàn)支撐[3- 5]。陽和湯亦出自清代醫(yī)家王維德的《外科證治全生集》，具有溫陽補(bǔ)血、散寒通滯功效，是陰疽證的代表方。名中醫(yī)李可、劉沈林均將其作為腫瘤治療的基本方[6- 7]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，陽和湯對于乳腺癌、胃癌、淋巴瘤以及癌痛具有良好療效[8- 13]。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，陽和湯含藥血清能夠明顯抑制腫瘤生長，阻止細(xì)胞生長分化等[14- 16]。此外五味消毒飲、四妙勇安湯等在腫瘤治療上也有類似報道[19- 20]。

又如國家肺癌二類新藥威麥寧膠囊，是由中藥金蕎麥提取純化而成。金蕎麥具有清熱解毒、清肺排痰、排膿消腫、祛風(fēng)化濕之功效，是肺膿瘍的治療藥物?，F(xiàn)代研究表明，金蕎麥的活性成分原花色素縮合性單寧類化合物對肺腺癌、宮頸鱗癌、鼻咽鱗癌等均具有明顯抑制作用。而在補(bǔ)益方面，生脈注射液等也均廣泛應(yīng)用于臨床，取得良好療效。

總結(jié)及思考

古人對于癰疽及腫瘤的認(rèn)識是隨著實(shí)踐不斷發(fā)展逐漸形成的。在早期，由于歷史條件的限制，腫瘤并沒有形成獨(dú)立的分科，更無系統(tǒng)性的論述。廣義癰疽泛指外科瘡瘍疾病，瘡瘍可以理解為腫大及潰破兩類，這與腫瘤的占位病變及菜花樣改變極為相似。醫(yī)學(xué)技術(shù)的限制使古人不能夠從病理學(xué)上分辨良惡性，多以觀察表述為主。通過文獻(xiàn)回顧我們可以發(fā)現(xiàn)，古代關(guān)于腫瘤的描述是散在于癰疽的各類表述中，兩者同屬于瘡瘍病，疾病的病因病機(jī)類似，故在治療上也具有相通性。近年來癰疽經(jīng)典方藥在腫瘤治療中的開發(fā)應(yīng)用也印證了兩者之間的聯(lián)系。因此，在臨床實(shí)踐中，借鑒癰疽治療的思路與方法對腫瘤防治具有一定的指導(dǎo)意義。筆者認(rèn)為今后可在以下幾方面不斷挖掘腫瘤從癰論治的理論及臨床研究。

其一，炎癌轉(zhuǎn)化研究。癰多發(fā)于皮肉之間，病位較淺?！吨T病源候論》曰：“諸瘡及癰疽……久不瘥者，多生惡肉，四邊突起，而好肉不生?！贝藧喝獯蠖嗬斫鉃楦?，腐肉日久易為轉(zhuǎn)化。筆者認(rèn)為某些癰可能是腫瘤癌前病變的表現(xiàn)之一。對于源于黏膜的腫瘤，如胃癌、腸癌、食道癌等，可以將黏膜看成皮膚的翻轉(zhuǎn)，通過治癰之思想干預(yù)，或許可以預(yù)防腫瘤的發(fā)生或?qū)⑵渥钄嘣诎┣安∽冸A段。

其二，靶向藥物所致皮疹的治療。靶向藥物是腫瘤治療的重要方式之一，但相應(yīng)的皮膚不良反應(yīng)也較為明顯。這類皮膚不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為痤瘡樣及丘疹膿皰性皮疹，目前中西醫(yī)結(jié)合在皮疹的治療上有一定的療效，但尚未發(fā)現(xiàn)特效藥物。筆者認(rèn)為篩選治癰外用及內(nèi)服方藥或許可以使靶向藥物皮疹患者受益。