●馬 坤 鄭姜欽

呂紹光主任醫(yī)師為國家中醫(yī)藥管理局第三批、第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師、國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點學(xué)科中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人，其從事醫(yī)療教研五十載，對不孕癥、月經(jīng)不調(diào)以及內(nèi)科常見疾病如胃痛等均有獨到的經(jīng)驗，臨床療效顯著。筆者長期隨呂紹光主任醫(yī)師跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將呂師治療胃痛的臨床思路介紹如下。

1 倡導(dǎo)辨病與辨證相結(jié)合

“胃脘痛”最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，沿襲至今。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在診斷上仍是以癥狀作為命名依據(jù)的，可見古今對胃痛命名原則是一致的。其內(nèi)涵在唐宋以前與心經(jīng)本身病變的心痛混談，到金元時代《蘭室秘藏》明確和心痛相區(qū)分，可以看出胃痛的診斷逐漸向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃的病變所致疼痛靠攏。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下以癥狀命名疾病具有局限性。臨床中會遇到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病不同而表現(xiàn)為同一癥狀或證型（如心絞痛甚至急性心肌梗塞、癲癇、胃癌等疾病均可出現(xiàn)心窩處疼痛；或同為脾胃氣虛型，可能是胃癌引起胃痛，也可能是胃炎引起的胃痛）的情況，尤其在可供鑒別的伴隨癥狀不多時就可能仍以胃痛治療，這極易貽誤病情，甚至引起嚴(yán)重不良后果，所以僅以癥狀作為疾病重要診斷依據(jù)有重新審視的必要性。故呂師在臨床中很注意鑒別和胃痛相關(guān)的其它疾病，常建議患者完善相關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查。他倡導(dǎo)在明確了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的情況下，進(jìn)一步按照中醫(yī)的辨證論治來治療。

同樣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下以癥狀命名疾病仍有其必要性。呂師指出臨床中也有一些患者存在胃痛癥狀，但沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性問題，此時以癥狀診斷就有其現(xiàn)實意義，中醫(yī)整體觀念和辨證論治就可以發(fā)揮優(yōu)勢。以癥狀命名的疾病目前已有慢性便秘、失眠等制定了西醫(yī)指南，還針對失眠制定了中醫(yī)指南，呂師認(rèn)為這是可借鑒的。

基于上述思考，呂師倡導(dǎo)辨病和辨證相結(jié)合。首先辨病，要同時明確中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷，既取長補短，又避免誤診漏診。其次辨證，辨證論治是中醫(yī)診治疾病的優(yōu)勢和特色，這樣可以中西互參，評價療效、判斷預(yù)后。

2 注重“治中焦如衡”的平衡理念

呂師認(rèn)為平衡理論貫穿于整個中醫(yī)辨證思路過程，在治療胃痛時呂師重視“治中焦如衡”。他認(rèn)為脾胃位于人體中部樞紐位置，對維持人體氣機的升降出入有著重要作用。

基于脾胃的生理特點，呂師在治療上注重調(diào)整納化、升降、燥濕、出入四個方面的平衡。脾胃為后天之本，生化之源；胃為倉廩之官，主受納，而脾主化物，兩者共同完成消化食物、輸布水谷精微的作用。病理狀態(tài)下常出現(xiàn)兩者失衡，如納多運少、納多化少、納少運少等。臨證時如遇納多運少所致的腹脹，呂師常以導(dǎo)滯之法治之，藥用枳實、厚樸、檳榔；若遇納多化少，則予健脾助化，藥用白術(shù)、麥芽、谷芽、神曲等。脾升則健，胃降則和，臨證須以維持升降平衡為要，如氣虛下陷者，呂師常用補中益氣湯；氣逆呃逆者，常用旋覆代赭湯；中焦氣機逆亂，寒熱錯雜者，常用半夏瀉心湯。脾為濕土，胃為燥土，燥濕相因，兩者在性質(zhì)上相反相成，共同完成脾胃燥濕的平衡。又脾胃與營衛(wèi)之氣的生成及出入有關(guān)，出則為衛(wèi)氣，防御外邪，入則為營氣，濡潤臟腑。故常以桂枝湯調(diào)節(jié)營衛(wèi)之出入，使出中有入（斂），入中有出；若倍白芍加飴糖成小建中湯則入里以濡養(yǎng)臟腑，又有桂枝、生姜以行之，不至成死陰，以緩失濡之癥。同時，呂師認(rèn)為納化、升降、燥濕、出入會相互影響，可相兼發(fā)病，臨證時需隨機應(yīng)變。

呂師在臨床上還注重脾胃和它臟的平衡關(guān)系。脾胃納化、升降、燥濕、出入的平衡必須依靠正常的臟腑功能。其中對脾胃納化、燥濕影響較大的是心、腎。如《傅青主男女科》所言：“殊不知胃之虛寒責(zé)之心，脾之虛寒責(zé)之腎，不可不辨也?！奔葱幕?離中之火)之二陽攜一陰以下濟胃陽以暖胃土；命火之二陰攜一陽（腎中真火）以上煦以溫脾土。故胃火來源于心火，為少陰心火，離中二陽；而脾陽來源于腎陽，為坎中一陽。治療上溫胃以姜、桂，溫脾以附子。它臟之中對脾胃氣機的升降、出入影響較大的是肝、肺。脾為土，肝為木，肝主疏泄，木能疏土。肝熱能助胃腸消化，若肝血不足不能疏土，則脾虛不能運化。呂師得遇此證常用逍遙散加郁金、元胡；肝郁氣滯常用柴胡舒肝散；脾虛外感郁熱，見少陽證者，常用小柴胡湯。肺主宣發(fā)和肅降，若肺氣不降，常引發(fā)胃氣上逆。呂師治此證常用旋覆花、枇杷葉、苦杏仁以降肺氣、和胃氣。

3 理氣、和胃、止痛為基本治法，強調(diào)中藥止痛藥的使用

胃痛之因有外感、內(nèi)傷之別，外感六淫邪氣，內(nèi)有五勞七傷。呂師臨證除了針對病因之外，還強調(diào)理氣、和胃、止痛，標(biāo)本兼治。

不通則痛，這是疼痛產(chǎn)生的重要機理。脾胃乃氣機樞紐，故理氣至關(guān)重要。理氣常根據(jù)臨床不同情況選用四逆散、柴胡舒肝散、逍遙散等，藥物選用上也以木香、砂仁、陳皮、佛手、香櫞、綠梅花、木蝴蝶、麥芽等清芳之品為主以調(diào)和肝胃之氣。和胃之法當(dāng)究其不和之因，因于寒則散寒，虛寒則溫陽，因于熱則除熱，寒熱虛實錯雜則辛開苦降平調(diào)……

在中醫(yī)整體觀念和治病求本理念的指導(dǎo)下，對因治療、辨證施治通常都能做到，而針對疼痛本身的治療卻容易被忽視。針對胃痛的治療呂師注重延胡索的使用?！侗静菥V目》記載延胡索“能行血中氣滯、氣中血滯，故專治一身上下諸痛”。藥理[1]表明其具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠及安定作用，且對消化道潰瘍有抑酸抗?jié)冏饔?。延胡索尤適合消化系統(tǒng)疾病的止痛。呂師還根據(jù)不同情況選用不同的止痛藥物。如寒性疼痛用高良姜、桂枝、烏藥；血虛失榮之痛用當(dāng)歸、赤芍；肝風(fēng)內(nèi)動攣縮致痛，用芍藥甘草湯，通常用量為白芍30g、炒白芍30g、甘草10g、蜜甘草10g，取芍藥甘草湯酸甘和營、緩急止痛之效；肝熱疼痛用川楝子；肝陰不足失于濡養(yǎng)，常用一貫煎以養(yǎng)陰疏肝止痛。呂師在選用止痛藥物時常避免使用氣味異常（容易引起惡心等不適）或有毒的藥物，如乳香、沒藥、吳茱萸、五靈脂、烏頭、馬錢子等。這類藥物若是必用時也應(yīng)先少量應(yīng)用，使患者逐漸適應(yīng)。

4 強調(diào)甘味藥的應(yīng)用

脾胃五行屬土，其味甘，故甘味是脾胃之本味，臨床上常用的脾胃藥物以甘味藥居多。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為甘能緩，可緩和藥性，亦可緩急止痛。這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究所認(rèn)為的糖溶液可以通過激活舌味覺受體從而引起內(nèi)源性阿片類因子的釋放而緩解疼痛［2］有一致性。

呂師認(rèn)為治療虛證胃痛宜遵循“勞者溫之，損者溫之”的原則，治宜溫補，一是補脾，二是補腎，用藥主張用味甘性溫之藥。考?xì)v代療胃痛善用此法者不乏其人，如張仲景以甘潤、甘溫、酸甘、甘平之法，如小建中湯、大烏頭煎、芍藥甘草湯、甘草粉蜜湯等；李東垣持溫補升發(fā)脾陽之論，如升陽益胃湯等；葉天士主甘寒養(yǎng)胃之說，如益胃湯等；吳鞠通認(rèn)為胃“體陽而用陰”，倡甘淡之方。以上說明治胃痛宜健脾養(yǎng)胃，調(diào)以甘藥，即甘溫、甘寒、甘淡之實脾養(yǎng)胃之法。呂師臨床用藥常以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、石斛、蓮子、沙參、玉竹、麥冬、桂枝、芍藥、大棗等甘淡、甘溫、甘寒之品，順脾胃之性，常用之方如小建中湯、益胃湯、四君子湯、逍遙散、玉女煎、一貫煎等。

臨床中若遇到甜食刺激則胃酸過度分泌，或平素胃酸多，或糖尿病等患者，應(yīng)用甘藥尤其是飴糖、蜂蜜等藥時應(yīng)慎重，可配合西藥制酸藥或加用海螵蛸、瓦楞子、浙貝母等，并加強血糖監(jiān)測。

5 因時因地制宜，注重學(xué)習(xí)本省名家經(jīng)驗

福建地處東南，有其特殊的地理、氣候和飲食特點，故胃痛的治療也有其地域特色。呂師認(rèn)為學(xué)習(xí)當(dāng)代福建脾胃大家的經(jīng)驗也是提高療效的重要途徑。其中，甘美芬主任醫(yī)師曾跟診于秦伯未教授，臨床以甘溫為主，方以香砂六君湯加減。其用藥輕盈，味少效好，常用藥有黃芪、黨參、白術(shù)、（煮）半夏、陳皮、木香、砂仁、白蔻仁等。趙棻教授年青時拜前清御醫(yī)后裔周良?xì)J為師，治以消導(dǎo)為主，善用麥芽、谷芽，他曾撰寫《試論麥芽與元氣、胃氣之間的關(guān)系》一文，文中強調(diào)復(fù)元益氣重在扶助脾胃，自擬“健運麥谷芽湯”為基本方[3]，藥用麥芽、谷芽、雞內(nèi)金、淮山藥、黨參、甘草等。國醫(yī)大師楊春波重視濕熱在脾胃病中的作用，清、化、燥、滲同用，創(chuàng)經(jīng)驗方清化飲[4]，藥用茵陳、白豆蔻、黃連、佩蘭、白扁豆、薏苡仁。呂紹光主任恩師俞長榮教授認(rèn)為胃脘痛達(dá)2 個月以上之久痛者，其證有寒熱虛實之分，常用三個方[5]：香砂理中湯、一貫煎、半夏瀉心湯。

6 寓繁于簡，提出專病專方

呂師指出臨證時需結(jié)合上述理念及名家經(jīng)驗靈活化裁，同時他還認(rèn)為臨證分型繁細(xì)不便于臨床實踐，確立“調(diào)以甘藥，通則不痛”原則，結(jié)合多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)胃痛以脾虛氣滯證最為常見，治宜健脾理氣、理氣止痛，提出專病專方，藥用：黨參15g，茯神15g，白術(shù)15g，砂仁6g（后入），丹參15g，元胡15g，郁金15g，百合15g，鬼針草15g，烏藥15g。臨證加減：寒甚加肉桂、干姜；熱郁加茵陳、連翹、紅藤；陽虛加鎖陽、巴戟天；陰虛加石斛、玉竹；氣陷加黃芪、荷葉；血虧加當(dāng)歸、枸杞子；痛甚加川椒；食積加麥芽、谷芽、神曲、山楂。若臨床遇到特殊情況則需特殊處理，如妊娠胃痛常用：炒白芍15g，甘草5g，茯神15g，炒白術(shù)15g，山藥15g，杜仲15g，蓮子15g，芡實15g，苧麻根10g。該方既能起到健脾補腎、柔肝止痛的作用，又能保胎，無損胎元。

7 驗案舉隅

張某某，女，64歲，2014年5月2 日初診。主訴：胃脘隱痛10 年，再發(fā)10 天。胃痛進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，伴心悸，無反酸，無嘔吐，無黑便，無黃疸，舌淡紅，苔薄少，脈弦。診斷：胃脘痛（脾虛氣滯熱郁型）。治法：健脾理氣，清熱止痛。處方：黃芪30g，黨參15g，炒白術(shù)10g，山藥15g，厚樸10g，丹參15g，砂仁6g（后入），茵陳15g，白蔻仁6g（后入），白及15g。4劑。

2014 年5 月9 日二診：服上方后胃痛及心悸好轉(zhuǎn)，時頭痛，余無不適，舌淡紅，少苔，脈弦。守上方加川芎10g，4劑。

按本例胃痛案，患者脾虛失養(yǎng)，氣郁滯而化熱，不通則痛，故胃脘隱痛、進(jìn)食后可緩解；脾虛不能生心血，故心悸。以黃芪、黨參、山藥、炒白術(shù)甘溫甘淡健脾；丹參、茵陳性涼清利濕熱、涼血；厚樸、砂仁、白蔻仁理氣化濕止痛；胃痛進(jìn)食后緩解，呂師認(rèn)為可能存在十二指腸潰瘍，用白及一味收斂生肌，同時白及黏膩，易附著于胃壁形成保護膜。其中，丹參、砂仁有止痛之功；用黃芪、黨參甘藥配茵陳苦微寒清熱利水滲濕之品以達(dá)寒溫互補之平衡。

呂師認(rèn)為臨證需有先辨病后辨證、辨病辨證相結(jié)合、治中焦如衡、注重止痛藥及甘味藥的應(yīng)用等理念，同時結(jié)合福建脾胃名家治療胃痛經(jīng)驗靈活化裁，根據(jù)其總結(jié)出的治療胃痛的專病專方，寓繁于簡，靈活化裁，方能取得滿意的臨床效果。他也進(jìn)一步指出希望更多的臨床醫(yī)生通過大量的臨床實踐結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，逐步建立規(guī)范的符合臨床實踐的胃痛辨治體系。