張李博 王 瑤 吳金鴻 劉光珍

(山西中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，山西 太原 030024)

IgA腎病(IgA nephropathy,IgAN)是以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)呈顆粒樣或團(tuán)塊狀沉積為特征的原發(fā)性腎小球腎炎,臨床表現(xiàn)以血尿?yàn)橹?伴或不伴有水腫、高血壓、蛋白尿或腎功能損害[1]。我國(guó)是IgA腎病的高發(fā)地區(qū),研究發(fā)現(xiàn)IgA腎病占腎活檢患者的39.55%，占慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的18.3%,是導(dǎo)致慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)的首位因素，是終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)重要原因，臨床以20～30歲男性多見(jiàn)[2]，治療花費(fèi)大，死亡率高,極大地增加了醫(yī)療開(kāi)支，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，早期防治IgA腎病、延緩腎臟病發(fā)展十分必要[3]。

目前，IgA腎病的發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為是“多重打擊學(xué)說(shuō)”，核心致病途徑包括抗原遞呈和表達(dá)(MHC區(qū)域)、黏膜免疫和天然免疫以及補(bǔ)體系統(tǒng)。由于病因、發(fā)病機(jī)制不明確,臨床和病理表現(xiàn)多種多樣以及預(yù)后差異性較大，所以目前IgA腎病缺乏療效確切的統(tǒng)一治療方案[4]。中醫(yī)藥經(jīng)過(guò)幾千年的發(fā)展,在治療IgA腎病方面有著寶貴的經(jīng)驗(yàn),多項(xiàng)研究表明中醫(yī)藥在提高IgA腎病患者臨床總有效率，降低血尿、蛋白尿，改善腎功能等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[5-6]。

劉光珍，山西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師,國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，國(guó)家中醫(yī)藥管理局腎病重點(diǎn)?？茙ь^人，山西省名中醫(yī)，山西省中醫(yī)院腎病科主任。從事醫(yī)療工作30余年,潛心鉆研慢性腎臟病的診治,在治療IgA腎病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。我們有幸跟隨劉光珍教授學(xué)習(xí)抄方,獲益良多。現(xiàn)將其從“瘀”論治IgA腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

IgA腎病屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿血”“尿濁”“腰痛”等范疇，好發(fā)于氣虛質(zhì)或腎陰虛質(zhì)患者，其基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,本虛是以氣陰兩虛,臟腑功能失調(diào)為主；標(biāo)實(shí)是在本虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致的瘀血、濕濁、濕熱,其中尤以瘀血為要[7-8]。劉光珍教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)“久病入絡(luò)”“久病多瘀”“離經(jīng)之血便是瘀”的觀點(diǎn),認(rèn)為血瘀貫穿IgA腎病始終。IgA腎病臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期鏡下血尿或肉眼血尿?yàn)橹?伴或不伴有蛋白尿，最突出的表現(xiàn)是血尿。出血?jiǎng)t必有瘀滯,加之本病纏綿難愈，導(dǎo)致五臟六腑功能失調(diào)而出現(xiàn)血瘀,瘀血阻絡(luò),血不循經(jīng),而見(jiàn)尿血不止；瘀血阻滯,不通則痛，故見(jiàn)腰痛?；蛐盁崽摶鸷慕驘捯海瑢?dǎo)致血液凝滯,或離經(jīng)之血不能及時(shí)消散和排出,瘀血內(nèi)停,而見(jiàn)血尿、蛋白尿。

臨床上有一部分IgA腎病患者會(huì)出現(xiàn)水腫，其形成多為瘀血不行而化水。血與水同屬于陰,均具有濡潤(rùn)之力,是維持臟腑生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)?！督饏T要略·水氣病脈證并治》指出“血不利則為水”，生理上血與水互濟(jì)互養(yǎng),病理中兩者相互為病，具有密切的聯(lián)系。血瘀引發(fā)津液不暢,可致水腫。血病及水,應(yīng)治血以調(diào)水,水津得布,無(wú)腫以發(fā)[9]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病表現(xiàn)為血液黏度增高、腎臟高灌低流等,這與血液纖維蛋白原、膽固醇增高等因素有關(guān)[10]。這種觀點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)的“瘀血”有著本質(zhì)的聯(lián)系。故在治療當(dāng)中不能見(jiàn)血止血,應(yīng)在辨證論治同時(shí)加用活血化瘀的藥物,以達(dá)止血不留瘀的效果[11]。

2 治法方藥

2.1 活血止血,益氣養(yǎng)陰 《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》言：“宜行血不宜止血。”“血不行經(jīng)絡(luò)者,氣逆上壅也，行血?jiǎng)t血循經(jīng)絡(luò)，不止自止”。故治療血尿不能見(jiàn)血止血,應(yīng)當(dāng)加用活血化瘀之品以活血止血,即所謂“祛瘀生新,氣行路通”“蓄血去,瘀熱清,諸癥自平”。病急當(dāng)治其標(biāo)，當(dāng)病情發(fā)作出現(xiàn)血尿、蛋白尿時(shí)，當(dāng)以活血化瘀為主，辨證選用益氣養(yǎng)陰固本的藥物。而當(dāng)病情趨于穩(wěn)定,血尿、蛋白尿已消失時(shí)，則當(dāng)以益氣養(yǎng)陰固本為主，活血化瘀則作為輔助治療[12-13]。劉光珍教授常選用鬼箭羽、白花蛇舌草、穿山龍、丹參、當(dāng)歸、川芎、蒲黃、藕節(jié)炭、地榆炭等活血止血,選用黨參、太子參、黃芪、生地黃、女貞子、麥冬、墨旱蓮等益氣養(yǎng)陰。

2.2 活血化瘀,清熱利濕 《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》言“濕勝則濡泄,甚則水閉胕腫”?！夺t(yī)方考》中載：“下焦之病,責(zé)于濕熱?！薄堆C論·尿血》言“膀胱與血室并域而居,熱入血室則蓄血,熱結(jié)膀胱則尿血”。濕性粘滯,易阻滯氣機(jī)，日久則氣滯血瘀；濕為陰邪，傷及陽(yáng)氣，而成血寒瘀滯；濕邪易于從陽(yáng)化熱，耗氣傷陰，陰傷血枯，而成血瘀。濕性趨下，腎居下焦，故濕熱下注易損傷腎絡(luò)，是IgA腎病患者蛋白尿難消的重要原因。在IgA腎病的發(fā)展過(guò)程中濕濁或因瘀久化熱,或服用激素使?jié)裥皬年?yáng)化熱，濕熱阻礙氣血運(yùn)行，形成血瘀,濕濁、濕熱、血瘀會(huì)進(jìn)一步加重IgA腎病的進(jìn)展[14]。劉光珍教授常在活血化瘀的同時(shí)選用小薊飲子加減，濕盛者加薏苡仁，有泡沫尿加芡實(shí)、益智，大便秘結(jié)加大黃、火麻仁，亦可加白茅根、澤瀉、澤蘭、萹蓄、瞿麥、蒲公英等利尿通淋。

2.3 活血通絡(luò),調(diào)暢氣機(jī) 《素問(wèn)·湯液醪醴論》曰“去菀陳莝”；《金匱要略·水氣病脈證并治》言“血不利則為水”。劉光珍教授認(rèn)為在IgA腎病的發(fā)展過(guò)程中氣、血、水三者是相互轉(zhuǎn)化的,瘀血既是氣機(jī)不暢、水濕內(nèi)停的病理產(chǎn)物,又是病理產(chǎn)物性病因?！吧訇?yáng)”作為祛除邪氣的通道,足少陽(yáng)膽經(jīng)為六經(jīng)之樞紐,無(wú)論外感、內(nèi)傷之病邪,皆可取其向外轉(zhuǎn)輸?shù)淖饔?少陽(yáng)三焦功能正常,則氣道通暢,氣機(jī)通利,血水自除?！秱摗け嫔訇?yáng)病脈證并治》言“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下”。IgA腎病多為正氣不足,臟腑功能虧虛,復(fù)感外邪,或外邪侵襲,邪入臟腑而致,符合少陽(yáng)病正邪相爭(zhēng),氣弱血虧，或由他經(jīng)傳變而來(lái)的發(fā)病特點(diǎn)[15-16]。劉光珍教授臨床上常以補(bǔ)陽(yáng)還五湯合小柴胡湯為基礎(chǔ)方活血通絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)，和解少陽(yáng)。若瘀血癥狀突出，加用穿山龍、當(dāng)歸、鬼箭羽等活血化瘀通絡(luò)。若胸脅脹痛、噯氣頻作、口苦、脈弦等氣滯癥狀突出，加用香附、枳殼、陳皮、郁金、川楝子等疏肝理氣。水腫甚者，加豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝等通陽(yáng)化氣利水。瘀血阻于腎絡(luò),日久形成癥瘕,致腎絡(luò)不和,則在活血化瘀的同時(shí)多加用雞血藤、通草、路路通等搜風(fēng)通絡(luò)。

3 典型病例

例1 陳某,男,43歲。2019-01-21初診。尿色深、腰痛2個(gè)月余,加重4 d。曾于2018-03在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行腎穿刺手術(shù)，病理診斷為IgA腎病，局灶節(jié)段性腎小球硬化。無(wú)原發(fā)性高血壓、高血脂、糖尿病史。刻診：面色少華,少氣乏力,手足心熱,雙下肢水腫,口干咽燥,盜汗,腰部固定性疼痛,大便可,小便黃赤并伴有泡沫。舌質(zhì)黯有瘀斑瘀點(diǎn),苔黃膩,脈細(xì)澀。體質(zhì)量58 kg。查尿常規(guī)示隱血(BLD)(3+),紅細(xì)胞50個(gè)/μL,尿蛋白(PRO)(2+)；尿微量白蛋白558.17 mg/L(正常值<25 mg/L),24 h尿蛋白定量3 554 mg。西醫(yī)診斷：IgA腎病。中醫(yī)診斷：尿血，辨證為氣陰兩虛，濕熱瘀阻證。治宜益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，活血化瘀。處方：鬼箭羽20 g，白花蛇舌草15 g，穿山龍15 g，小薊30 g，藕節(jié)炭20 g，地榆炭20 g，蒲黃炭15 g，當(dāng)歸20 g，梔子15 g，滑石10 g，山藥15 g，山茱萸15 g，熟地黃15 g，黃芪30 g，防風(fēng)15 g，白術(shù)15 g，水蛭6 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，益智15 g，雞血藤15 g，炙甘草10 g。30劑,每日1劑,水煎2次，取汁300 mL，分早、晚溫服。囑患者口服醋酸潑尼松龍片，并加服雷公藤多苷片治療。

2019-02-21二診:藥后患者面色少華、少氣乏力、手足心熱、口干咽燥、盜汗諸癥均有所好轉(zhuǎn),尿中泡沫減輕,但患者雙下肢仍有輕度水腫,小便偏黃,仍略感腰部痠困,睡眠不佳，舌質(zhì)黯有瘀斑瘀點(diǎn),苔黃膩,脈沉澀。查尿常規(guī)示BLD(+),紅細(xì)胞10個(gè)/μL,PRO(+)；尿微量白蛋白286 mg/L。初診方加生龍骨30 g、生牡蠣30 g。30劑,每日1劑,水煎2次，取汁300 mL，分早、晚溫服。繼續(xù)服用醋酸潑尼松龍片。另患者自述咳嗽少痰，咽紅，急則治標(biāo),治以疏風(fēng)散熱，予金蕎除瘟顆粒(山西省中醫(yī)院院內(nèi)制劑)祛除外感之邪后,繼續(xù)按上述方案治療。

2019-03-19三診：患者雙下肢水腫消失,咽部癥狀好轉(zhuǎn),腰略困,舌脈同前。查尿常規(guī)示BLD(-),紅細(xì)胞0個(gè)/μL,PRO(+)；尿微量白蛋白108 mg/L，24 h尿蛋白定量650 mg。初診方去杜仲、續(xù)斷。30劑,每日1劑量，水煎分2次服。后患者長(zhǎng)期門診治療,隨證治之,尿蛋白逐漸減少,隱血消失,至2019-07尿常規(guī)正常，24 h尿蛋白定量580 mg。開(kāi)始減服醋酸潑尼松龍片,至2020-07完全停服。期間未見(jiàn)鏡下血尿,PRO控制在(-～+)?，F(xiàn)患者病情平穩(wěn),己停用雷公藤多苷片。

按：本例患者初診時(shí)表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證，治療時(shí)扶正與祛邪兼顧。患者病理檢查顯示有局灶腎小球硬化，血瘀之證較為明確,加之腎絡(luò)受損而見(jiàn)血尿、蛋白尿,故在治療上以活血止血為要,并非單純見(jiàn)血止血。以小薊、藕節(jié)炭、地榆炭、蒲黃炭、當(dāng)歸、梔子、滑石等活血止血，清熱利濕，以保證止血而不留瘀；選用黃芪、防風(fēng)、白術(shù)益氣固表，增強(qiáng)免疫力，預(yù)防外感；鬼箭羽、白花蛇舌草、穿山龍清熱散結(jié)以助降低蛋白尿；山藥、山茱萸、熟地黃滋陰益腎,同時(shí)以防激素耗傷陰液；腰痛較為明顯，加用杜仲、續(xù)斷以補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨；有泡沫尿，加益智以固精縮尿；活血化瘀同時(shí)加用水蛭、雞血藤搜風(fēng)通絡(luò)；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱利濕之效。

例2 王某,男,48歲。2019-02-09初診。腰部痠痛,雙下肢間斷性水腫4年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部痠痛,雙下肢水腫,神疲乏力,余無(wú)不適,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查尿常規(guī)示PRO(+++),BLD(+)；24 h尿蛋白定量3 000 mg,其他未見(jiàn)異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性腎小球腎炎,予住院治療,病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2017-03就診于山西白求恩醫(yī)院,行腎活檢后確診為“輕度系膜增生性IgA腎病”。予降壓藥物(具體不詳)及腎復(fù)康等藥物治療,病情時(shí)輕時(shí)重。1周前大量飲酒后腰部痠痛癥狀加重,就診于山西省中醫(yī)院。刻診：腰部痠痛,面色少華,神疲乏力,雙下肢水腫，小便量少,大便正常,舌質(zhì)黯紅,有瘀斑瘀點(diǎn),苔黃厚膩,脈弦滑。輔助檢查:尿常規(guī)示PRO(++),BLD(++),鏡下紅細(xì)胞7～10個(gè)/高倍鏡(HP),畸形紅細(xì)胞80%；尿微量白蛋白532 mg/L，血脂、腎功能未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：輕度系膜增生性IgA腎病。中醫(yī)診斷：腰痛，辨證為瘀水互結(jié)證。治宜涼血止血養(yǎng)陰,活血化瘀利水。予自擬慢腎一號(hào)湯方。藥物組成：生地黃30 g，白花蛇舌草15 g，鬼箭羽15 g，穿山龍15 g，當(dāng)歸15 g，丹參10 g，小薊10 g，大薊10 g，側(cè)柏葉10 g，仙鶴草20 g，蒲黃炭20 g，黃芪15 g，太子參15 g，白茅根10 g，澤蘭10 g，澤瀉20 g，狗脊20 g，枸杞子15 g，路路通20 g。30劑,每日1劑,水煎2次，取汁300 mL，分早、晚2次溫服。并囑患者口服阿魏酸哌嗪分散片改善腎功能，鹽酸貝那普利降尿蛋白。治療3個(gè)月后,尿常規(guī)示PRO(+),BLD(+-),鏡下紅細(xì)胞4～6個(gè)/HP,畸形紅細(xì)胞35%；尿微量白蛋白275.32 mg/L,24 h尿蛋白定量1 580 mg。腰部痠痛緩解,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉弦。繼續(xù)以自擬慢腎一號(hào)湯加減治療。監(jiān)測(cè)24 h尿蛋白定量波動(dòng)在640～1 450 mg。囑其規(guī)律飲食、作息,限制蛋白攝入量。中藥服用至2019-11,腰痛、全身水腫消失,24 h尿蛋白定量降至240 mg,尿常規(guī)正常,尿微量白蛋白52 mg/L。再服中藥3個(gè)月,每月尿常規(guī)結(jié)果均正常。2020-02復(fù)診,將上方研末,煉蜜為丸,早、晚各1次,隨訪6個(gè)月尿蛋白、鏡下血尿持續(xù)陰性,水腫未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者因大量飲酒出現(xiàn)腰部痠痛癥狀加重,酒性屬熱,火熱熏蒸,灼傷血絡(luò),迫血妄行,血溢脈外,滲于膀胱，以致肉眼血尿或鏡下血尿；患者病程達(dá)4年之久,久病瘀血阻于腎絡(luò),日久癥瘕形成,致腎絡(luò)不和,出現(xiàn)蛋白尿；久病多虛,脾腎為先后天之本,脾氣虧虛,氣血不足,無(wú)以濡養(yǎng)四肢肌肉、筋脈，故出現(xiàn)面色少華、神疲乏力、小便量少等癥狀；腎氣虧虛,腰府失養(yǎng),不榮則痛，故出現(xiàn)腰膝痠痛等癥狀；脾主運(yùn)化水濕,腎主水,脾腎虧虛,水液代謝障礙,出現(xiàn)雙下肢水腫；瘀水互結(jié)，故舌質(zhì)淡紅,有瘀斑瘀點(diǎn),苔黃厚膩,脈弦滑。自擬慢腎一號(hào)湯方中重用生地黃,味甘苦性寒，入肝、腎經(jīng),清熱涼血,養(yǎng)陰生津,為君藥；白花蛇舌草、鬼箭羽、穿山龍、當(dāng)歸、丹參活血止血；大薊、小薊、側(cè)柏葉涼血止血；蒲黃炭、仙鶴草收斂止血,共為臣藥。君臣配伍，使血止而不留瘀。佐以黃芪、太子參補(bǔ)氣養(yǎng)血,引血?dú)w經(jīng)；白茅根、澤蘭、澤瀉清熱利濕通淋；枸杞子、狗脊補(bǔ)腎強(qiáng)腰；路路通搜風(fēng)通絡(luò)。諸藥合用,以達(dá)涼血止血養(yǎng)陰、活血化瘀利水的功效。

4 結(jié) 語(yǔ)

劉光珍教授認(rèn)為，慢性腎臟病以“邪實(shí)為本”，瘀血貫穿始終[17]。IgA腎病患者病情復(fù)雜,遷延漫長(zhǎng),中醫(yī)學(xué)早有“久病入絡(luò)”“久病必瘀”的理論。劉光珍教授認(rèn)為“瘀”在IgA腎病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色,“瘀”既是該病的病理產(chǎn)物,又是致病因素,互為因果,貫穿IgA腎病始終。中醫(yī)在治療IgA腎病時(shí),針對(duì)IgA腎病病程中不同階段的特點(diǎn)辨證治療,靈活運(yùn)用活血化瘀法,達(dá)到止血不留瘀、化瘀而不動(dòng)血的效果,蛋白尿也得到明顯的改善。同時(shí),活血化瘀法還可保護(hù)腎功能,延緩病情進(jìn)一步發(fā)展。