魏麗彥 韓雪飄 郭珊珊 李 念 衛(wèi)靜靜 王志坤

(河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脾胃病三科，河北 石家莊 050011)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以灶性胃黏膜固有腺體萎縮或消失，伴或不伴有腸上皮化生、異型增生為特征的胃部疾病，且具有癌變的風險[1]。一項多中心的全國性研究發(fā)現(xiàn)，受訪人群中胃黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生的患病率分別是25.8%、23.6%、7.3%，因此阻斷或逆轉CAG的發(fā)生、發(fā)展對胃癌的預防具有重要意義[2]。CAG屬中醫(yī)胃脘痛、嘈雜、痞滿等范疇，臨床實踐證實中醫(yī)藥可以控制、截斷胃黏膜萎縮的進展，甚至可以逆轉萎縮[3]。

劉啟泉,河北省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，河北中醫(yī)學院教授，碩士、博士研究生導師，首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國名中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，河北省名中醫(yī)。劉啟泉教授長期從事脾胃病的研究，并在CAG的診療中形成了一套自己獨特的辨治經(jīng)驗，創(chuàng)立了“一降、二調、三結合”的胃病治療方針[4]。劉啟泉教授認為，胃的生理特點是以降為順，以降為和，以降為用，故臨床常用通、清、潤、升的四降法治療CAG，每獲良效，現(xiàn)將其相關經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

劉啟泉教授認為，CAG的發(fā)生多與先天稟賦不足，后天又感外邪，飲食失調，情志不舒，久病累及脾胃，或藥物所傷，其病位在胃，與脾密切相關。脾胃居于中焦，脾氣主升，胃氣主降，脾胃升降有序是中焦氣機順暢、功能調和的前提。《素問·太陰陽明論》言：“太陰陽明為表里，脾胃脈也，生病而異者，何也?”“陽者，天氣也，主外;陰者，地氣也，主內，故陽道實，陰道虛?！睂ζ⑽付裕柮髦?，易傷津液，多從燥化、熱化，故以熱證、實證多見，而太陰病多虛，以虛寒證多見[5]。清·林珮琴《類證治裁》提出：“六腑傳化不藏，實而不能滿，故以通為補焉。”由此可見脾的生理特點集中在升、運，而胃的生理功能集中在通、降[6]。劉啟泉教授則將CAG胃失和降的病機歸納為氣機郁滯、胃內郁熱、胃陰不足、脾氣不升4個方面。①氣機郁滯：脾胃虛弱，或外邪襲表，情志失調，飲食失宜，均可致脾胃氣機阻滯而胃失和降。②胃內郁熱：《素問·至真要大論》言“諸逆沖上，皆屬于火”，火熱之邪可致氣機上逆，濕邪重濁易阻氣機，濕熱或郁熱之邪阻滯中焦脾胃，脾胃升降樞機受制而胃失和降。③胃陰不足：清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》言“陽明陽土，得陰自安”，胃喜潤惡燥，胃氣通降下行有賴于胃中津液充足，若胃陰不足，則胃氣滯澀難行。④脾氣不升：脾胃升降相反相成，脾氣升有助于胃氣降，若脾虛脾不升清，則胃氣難降?；谏鲜霾C，劉啟泉教授提出了通、清、潤、升的四降法治療CAG。

2 通、清、潤、升四降法治療CAG

2.1 理氣通降，慎用開破 劉啟泉教授指出，通降有廣義和狹義之別，廣義通降是指通過調暢氣血、疏通壅塞、補虛瀉實等方法以使胃氣和降[7]，我們此處為狹義之通降，即理氣開郁，通降和胃，適用于胃氣壅滯之證。外感六淫，內客于胃，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，致胃氣壅滯，或情志不暢，肝氣郁結，橫逆犯胃，肝胃氣滯，致胃失和降。此證多見于CAG初期或某些因素使其復發(fā)。臨床表現(xiàn)為胃脘脹滿或脹痛，脅肋脹痛，噯氣頻作，胸悶不舒，且癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重，納呆，呃逆，嘔吐，燒心，大便不爽，舌苔薄白或薄黃，脈弦或弦滑。藥用清半夏、香附、木香、八月札、香櫞、佛手、枳實、厚樸等和胃降逆不傷正之品。若納呆加雞內金、炒麥芽、炒萊菔子健脾消食，以促胃之和降；胃脘疼痛加延胡索、白芍理氣柔肝，緩急止痛。

此外，劉啟泉教授認為胃氣壅滯亦與肺失宣肅有關，肺主一身之氣，肺之肅降，可助胃氣之降，若其失于宣肅，則脾胃升降失常，CAG病程較長的患者，體質較弱，常因感受外邪而致肺氣郁閉失宣，致使胃氣上逆，臨證多再加用荊芥、杏仁、銀花、紫蘇葉、桑葉等輕清宣肺之品，使肺氣宣發(fā)而胃氣和降。

2.2 微寒清降，兼以祛濕 清降指通過清熱利濕，使胃氣下降之法，適用于肝胃郁熱或脾胃濕熱之證。CAG患者病久，胃腑氣機郁滯化熱，或肝氣不舒，郁而化熱，火熱之邪阻滯氣機，致胃氣不降。臨床表現(xiàn)為胃脘灼熱痞悶，或伴隱痛，心煩易怒，口干口苦，小便黃，大便干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。劉啟泉教授認為，郁火之治，不宜過用苦寒直折其勢，強調慎用大苦大寒之品，以免傷及脾胃之陽[8]。藥用柴胡、黃芩、蒲公英、連翹、白花蛇舌草、石見穿等苦寒清熱之品。柴胡、黃芩相伍，取小柴胡湯之義，既能疏調肝胃氣滯，又能清瀉內蘊之濕熱。現(xiàn)代藥理研究顯示，白花蛇舌草及石見穿對胃癌細胞生長均有明顯抑制作用[9-10]，故常將二藥用于CAG伴腸上皮化生或不典型增生階段，達到截斷甚至逆轉胃癌前病變之功。

脾胃濕熱證是CAG常見證型，CAG往往病程較久，胃病及脾，脾運化失司，內生濕濁，且今人嗜食肥甘厚味滋膩之品，易助濕化熱，而多見胃脘痞脹灼熱、口苦口臭、便黏滯或稀溏等癥。清·吳鞠通《溫病條辨》言“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，故除清熱外亦需祛濕，常將芳香化濕、健脾滲濕等法合用，藥用藿香、佩蘭、砂仁芳香化濕，茯苓、薏苡仁健脾淡滲利濕。此外，劉啟泉教授還喜用氣味芳香、味苦微寒的茵陳，因其既能化濕又兼能清熱，清·楊時泰《本草鉤述元》謂其“發(fā)陳致新，與他味之逐濕熱者殊，而滲利為功者，尤難相匹”。CAG后期多濕熱傷陰，臨證多加蘆根，甘寒清熱而不傷津。

2.3 滋陰潤降，巧佐理氣 潤降是指濡潤胃陰，以使胃氣下降之法，適用于胃陰不足之證。胃為陽土，喜潤惡燥，得陰自安。CAG病位在胃，陽明胃腑患病日久，其易實、易熱的特性決定了邪易從熱化，久則傷陰損津，亦或過服苦寒之味，灼傷陰液，使胃腑陰液虧虛，難以通降下行。臨床表現(xiàn)為胃脘痞悶不適或灼痛，饑不欲食或嘈雜，口干，大便干燥，形瘦食少，舌紅少津，苔少，脈細等。藥用北沙參、麥冬、石斛、玉竹、天花粉等甘涼或甘寒濡潤之品。但劉啟泉教授還強調，滋陰不可礙脾之運化，故巧佐清輕不傷陰的理氣之品，如香櫞、八月札、麥芽等。然而隨著CAG病情進展，由于“五臟相通，移皆有次”(《素問·玉機真臟論》)，胃陰虛可累及肺、腎二臟，需肺、胃、腎同治。肺胃陰傷可見干咳、咽干、口干等癥，尤其部分患者訴后背沉、后背痛，此為肺陰不足，不榮則痛，常加用桑葉、威靈仙等輕清靈動之品，上達于肺。若見饑餓痛，嘈雜，痞滿，饑而不欲飲食，灼痛，口干等胃陰嚴重不足癥狀，往往是胃陰虛累及腎陰[11]，此時應胃、腎同補，常用天冬、石斛、墨旱蓮、女貞子、枸杞子、山茱萸等，既可補真水之不足，又可潤胃腑之燥，腎水得滋則上濟于胃，胃陰得復則胃降復常。

2.4 健脾升降，稍佐風藥 升降是指通過健脾益氣升陽而達到脾升胃降的目的，適用于脾虛清陽不升之證。脾胃居于中焦，脾氣主升，而胃氣主降，相反而相成，CAG由于病情頑固，病程較長，以虛為主，故脾胃虛弱常貫穿于整個疾病的始終[12-13]。臨床表現(xiàn)為脘悶腹脹，噯氣，嘔吐，便溏，疲勞乏力，舌淡有齒痕，苔薄白，脈沉弱等。以升為降，寓降于升，正如清·李宗源《醫(yī)綱提要》言“當降者，可兼同升，清陽升而濁陰尤易降也”。脾貴在健運不在補，劉啟泉教授強調CAG病程長，不宜長服溫燥之品，故常選黃芪、紅景天、太子參、仙鶴草、山藥、茯苓、白扁豆等甘平微溫之品。其中黃芪甘而微溫，善補脾氣，且益氣之力不讓諸參，蘊滯之弊不顯，又能升陽[14]。另外，劉啟泉教授在運用健脾藥時尤善用風藥，因風藥質輕主升，能升舉下陷之清陽，常加柴胡、升麻等風藥升清陽，且用量宜小，意在升中求降。

3 典型病例

例1 張某，男，45歲。2018-10-14初診。主訴：間斷胃脘不適10年，加重1個月。患者10年前飲食不節(jié)后出現(xiàn)胃脘不適，于當?shù)亻g斷口服中藥湯劑治療，癥狀時輕時重。3年前復因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃脘不適癥狀加重，于當?shù)啬翅t(yī)院查電子胃鏡示：萎縮性胃炎伴糜爛。病理：(胃竇)慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生。對癥治療后稍有好轉。1個月前復因飲食不節(jié)再次出現(xiàn)胃脘不適，隨來就診。刻診：胃脘部脹痛堵悶，噯氣，口苦口黏，無燒心反酸，倦怠乏力，納少，不思飲食，寐差，大便不成形，每日2～3次，小便調，舌黯紅，苔黃膩，脈細滑。西醫(yī)診斷：CAG。中醫(yī)診斷：胃脘痛(濕熱中阻，脾虛氣滯)。治宜清熱化濕，健脾理氣。處方：柴胡12 g，黃芩6 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，藿香9 g，佩蘭12 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，紅景天12 g，葛根15 g，升麻6 g，八月札15 g，佛手15 g，當歸10 g，莪術6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。共7劑。2018-10-22二診，訴胃脹胃痛好轉，噯氣減少，口苦、口黏緩解，納增，寐安，大便不成形，每日2次，小便調，舌黯紅，苔微黃膩，脈細數(shù)。上方加蘆根15 g、白茅根15 g。煎服法同前，共7劑。2018-10-30三診，訴胃脹、噯氣癥狀明顯好轉，無胃痛，口苦、口黏明顯好轉，仍倦怠乏力，納可，寐安，大便稍成形質偏軟，每日1次，小便調，舌黯紅，苔白膩，脈細弱。二診方去黃芩、連翹，加仙鶴草15 g、黃芪15 g。煎服法同前，共7劑。后隨癥加減治療3個月余，患者訴無明顯不適，于2019-01-20查電子胃鏡示：慢性胃炎伴糜爛。病理：(胃竇)CAG伴輕度腸上皮化生。

按：本例患者病程較長，平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣機郁滯，內生濕熱，故證屬濕熱內蘊，脾虛氣滯。治宜清熱化濕，健脾理氣。方中柴胡、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草、石見穿清熱解毒；藿香、佩蘭芳香化濕；茯苓、薏苡仁健脾淡滲利濕；紅景天健脾益氣；八月札、佛手理氣寬中，調暢氣機；久病入絡，加當歸、莪術行氣活血通絡，與理氣藥合用，寓在氣血同調。二診加蘆根、白茅根意在清熱利濕生津，防濕熱耗傷陰液。三診患者濕熱之邪漸去，仍乏力易疲倦，大便溏，為脾虛清陽下陷之象，故去黃芩、連翹，加黃芪健脾益氣升陽，仙鶴草補虛止瀉。諸藥合用，濕熱去，氣滯除，脾氣健，清陽升，胃氣降，脾胃升降功能恢復，陽氣暢達，陰津敷布，病理損害得以修復甚至逆轉。

例2 吳某，女，52歲。2019-05-10初診。主訴:間斷性胃脘脹滿疼痛10余年，加重1個月。患者緣于10年前飲食不節(jié)后出現(xiàn)胃脘部灼痛不適，于當?shù)蒯t(yī)院就診治療后癥狀好轉，但每逢飲食不節(jié)、情緒不暢時癥狀反復。近1個月來復因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛，隨來就診。刻診:胃脘脹滿疼痛，飯后加重，燒心，偶有反酸，噯氣，口干口苦，乏力納少，不敢進食，寐差，大便可，舌黯紅，苔黃厚膩少津，脈弦滑。電子胃鏡檢查示：CAG。病理:胃竇部局部腺體萎縮。西醫(yī)診斷:CAG。中醫(yī)診斷:胃脘痛(濕熱內蘊，氣陰兩傷)。治宜清熱化濕，滋陰潤降。處方:石菖蒲12 g，郁金9 g，紫蘇葉15 g，佩蘭12 g，延胡索12 g，佛手15 g，茵陳6 g，砂仁10 g，酸棗仁20 g，沙參20 g，麥冬20 g，枳殼15 g，紅景天15 g，炒麥芽12 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2019-05-20二診，胃脘脹滿疼痛減輕，仍有燒心，偶有反酸，噯氣減少，口干口苦，乏力稍減，納增，寐好轉，舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑。上方加浙貝母15 g。煎服法同前，共14劑。2019-06-06三診，訴癥狀反復，且伴有后背沉重疼痛，詢問其近日情況，自述曾于活動汗出后外出受涼，舌黯紅，苔薄黃膩，脈弦滑。二診方加桑葉12 g、威靈仙12g、荊芥12g。煎服法同前，共7劑。2019-06-15四診，訴諸癥減輕，后背不適癥狀基本消失，三診方去桑葉、荊芥，囑其繼續(xù)服藥2個月，后隨訪訴癥狀未再復發(fā)。

按:本例患者平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱內蘊，阻滯氣機，故見胃脘脹滿疼痛，日久耗氣傷陰，可見口干口苦，乏力納少，舌紅，苔黃膩少津，均為濕熱內蘊、氣陰兩傷之象。故治宜清熱化濕，滋陰潤降。方中石菖蒲、郁金、茵陳、佩蘭、砂仁清熱化濕；紅景天、炒麥芽、沙參、麥冬益氣生津養(yǎng)陰；紫蘇葉、佛手、枳殼、延胡索理氣和胃止痛，既助脾胃運化，又防止養(yǎng)陰之品滋膩礙脾；酸棗仁養(yǎng)心安神。二診患者仍有燒心反酸，加浙貝母抑酸和胃。三診患者出現(xiàn)汗出受涼、后背沉重疼痛，為肺胃陰虛、肺氣不宣之證，故加桑葉、威靈仙與沙參、麥冬配伍，潤燥不滯，疏通不燥，并加荊芥疏風宣肺散寒。四診諸癥好轉，但本例患者病程較長，故囑其繼續(xù)服藥2個月，平時注意飲食有節(jié)，情緒調暢，預防復發(fā)。

4 小 結

劉啟泉教授認為，CAG病程較長，病機復雜，脾胃氣機升降失常為主要病機，氣滯、濕熱、陰傷、脾虛均可致胃失和降，臨床中往往同時存在2種或多種病機，故常強調應靈活運用通、清、潤、升四降法，順應脾胃升降之性。若脾虛兼有胃氣阻滯，應輔以通降藥物，升清勿忘降濁；若胃氣不降反升，單用通降藥物效果不佳時，也應輔以升健脾氣之藥，脾氣健則運化良，亦自然有助于胃氣的通降。