劉猛

膀胱癌是一種可發(fā)于任何年齡的腫瘤類型,但多見于中年人群,是我國(guó)泌尿外科臨床常見惡性腫瘤之一,發(fā)病率居惡性腫瘤的第9 位。近年來隨著社會(huì)大眾生活方式改變,膀胱癌發(fā)生率呈現(xiàn)逐步增長(zhǎng)趨勢(shì),且隨著年齡增長(zhǎng),該疾病呈正性增長(zhǎng)。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌是膀胱癌常見類型,主要源于原癌基因激活及抑癌基因失活,男性發(fā)病率高于女性的3～4 倍。其誘發(fā)因素較為多樣,主要與遺傳、環(huán)境等因素相關(guān),近年來由于致癌物質(zhì)增加,該疾病發(fā)生率呈現(xiàn)逐步上升趨勢(shì)［1］。手術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要手段之一,但不同術(shù)式的預(yù)后恢復(fù)效果存在差異,本研究以90例肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者為例,采用對(duì)比分析法對(duì)根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的效果進(jìn)行探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2014年3月本院收治的90例肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確診符合《膀胱癌診斷治療指南》解讀中關(guān)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］,臨床分期T2～T3 期,無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,未累及膀胱頸和尿道黏膜；②臨床資料完整,方便追蹤隨訪；③無神經(jīng)系統(tǒng)疾病,可正常溝通；④對(duì)本研究知情,且達(dá)成書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重器質(zhì)性病變、心臟系統(tǒng)疾病、其他部位腫瘤惡性病變者；②手術(shù)禁忌者；③合并嚴(yán)重尿道狹窄者；④合并免疫功能障礙、凝血系統(tǒng)疾病者；⑤配合度差,無法開展研究者。將患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組,每組45例。對(duì)照組中男35例,女10例；年齡41～75 歲,平均年齡(58.2±5.8)歲；臨床分期：T2 期23例,T3 期22例；確診時(shí)間15 d～2 個(gè)月,平均確診時(shí)間(1.2±0.4)個(gè)月；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例,糖尿病12例,高脂血癥7例,其他8例。觀察組中男36例,女9例；年齡42～76 歲,平均年齡(58.7±5.8)歲；臨床分期：T2 期24例,T3 期21例；確診時(shí)間15 d～2 個(gè)月,平均確診時(shí)間(1.1±0.4)個(gè)月；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓19例,糖尿病13例,高脂血癥7例,其他6例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用經(jīng)尿道電切術(shù)治療,操作方法：全身麻醉(全麻)后,常規(guī)鋪設(shè)消毒方巾及建立靜脈通路。取膀胱截石位,在輸尿管作切口,逐層切開至壁內(nèi)段,若患者合并前列腺增生、膀胱頸狹窄,需結(jié)合實(shí)際情況擴(kuò)大切除范圍,充分顯露視野,將腫瘤組織切除,采用生理鹽水沖洗術(shù)腔,留置導(dǎo)尿管。觀察組給予根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療,操作方法：麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備工作同對(duì)照組,取膀胱截石位,采用德國(guó)STORZ 公司生產(chǎn)的電氣化鏡切除腫瘤病灶,深度控制在病灶基底部周圍2 cm,若腫瘤細(xì)胞累及輸尿管開口,擴(kuò)大切除范圍,同時(shí)聯(lián)合膀胱再植術(shù),常規(guī)留置尿管。術(shù)后兩組患者均遵醫(yī)囑服用抗生素進(jìn)行抗感染治療,待生命體征穩(wěn)定后指導(dǎo)患者配合康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組臨床相關(guān)指標(biāo),包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間。②術(shù)后隨訪5年,統(tǒng)計(jì)比較兩組患者無腫瘤生存率、總生存率。生存期：以患者手術(shù)日開始計(jì)算,直至死亡、失訪的時(shí)間。無腫瘤生存期：以手術(shù)當(dāng)天開始計(jì)算,統(tǒng)計(jì)至腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括尿瘺、大出血、膀胱痙攣等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo) 觀察組術(shù)中出血量(40.2±4.2)ml少于對(duì)照組的(51.4±5.1)ml,手術(shù)時(shí)間(66.4±7.2)min、術(shù)后尿管留置時(shí)間(6.7±1.2)d、住院時(shí)間(12.1±2.7)d均短于對(duì)照組的(74.5±8.4)min、(8.1±1.4)d、(16.4±3.3)d,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.372、4.911、5.093、6.765,P=0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2 生存、無腫瘤生存 對(duì)照組患者1、3、5年無腫瘤生存率分別為77.8%(35/45)、35.6%(16/45)、26.7%(12/45)；觀察組患者1、3、5年無腫瘤生存率分別為93.3%(42/45)、57.8%(26/45)、46.7%(21/45)。對(duì)照組患者1、3、5年總生存率分別為88.9%(40/45)、80.0%(36/45)、62.2%(28/45)；觀察組患者1、3、5年總生存率分別為93.3%(42/45)、82.2%(37/45)、66.7%(30/45)。兩組患者1、3、5年總生存率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.549、0.073、0.194,P=0.459、0.788、0.660＞0.05)；觀察組患者1、3、5年無腫瘤生存率均明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.406、4.464、3.876,P=0.036、0.035、0.049＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%,其中膀胱痙攣、尿瘺各2例(各占4.4%),大出血1例(2.2%)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%,其中膀胱痙攣3例,尿瘺2例,大出血2例,占比分別為6.7%、4.4%、4.4%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.385,P=0.535＞0.05)。

3 討論

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌主要是指T2～T4a 期的膀胱腫瘤,其中90%為尿路上皮癌,1/3 侵犯肌層,而高級(jí)別淺表腫瘤常在5年內(nèi)有15%～30%侵犯肌層,因伴有強(qiáng)烈生理不適感,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因該疾病類型屬于膀胱癌的早期,臨床多主張采用手術(shù)治療,經(jīng)實(shí)踐證實(shí)可有效控制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散,防止疾病進(jìn)展。以往西醫(yī)手術(shù)治療中,發(fā)現(xiàn)根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率,且容易出現(xiàn)并發(fā)癥及影響生活質(zhì)量,主要與術(shù)中切除范圍過大有關(guān)。近年來臨床多推薦改良性的膀胱全切,針對(duì)不同的病例可針對(duì)性調(diào)整切除范圍,如腫瘤累及男性前列腺部尿道、女性膀胱頸部,常規(guī)經(jīng)尿道電切術(shù)中可能全切尿道,但近期實(shí)踐發(fā)現(xiàn),術(shù)中只需切除尿道切緣陰性,保留尿道行原位膀胱替代即可,對(duì)于有生育功能要求及勃起訴求的患者而言,術(shù)中可保留精囊、血管神經(jīng)束。因此隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)已逐步被越來越多的泌尿外科醫(yī)師所采用。一般認(rèn)為,從疾病確診到行根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的時(shí)間＞3 個(gè)月,5年無腫瘤生存率會(huì)明顯下降,因此臨床多主張患者盡早手術(shù)。

本研究90例患者均于確診3 個(gè)月內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組術(shù)中出血量(40.2±4.2)ml 少于對(duì)照組的(51.4±5.1)ml,手術(shù)時(shí)間(66.4±7.2)min、術(shù)后尿管留置時(shí)間(6.7±1.2)d、住院時(shí)間(12.1±2.7)d 均短于對(duì)照組的(74.5±8.4)min、(8.1±1.4)d、(16.4±3.3)d,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.372、4.911、5.093、6.765,P=0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。提示與常規(guī)經(jīng)尿道電切術(shù)相比,根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)具有明顯的手術(shù)優(yōu)勢(shì),可減小創(chuàng)傷,加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。另外,兩組患者1、3、5年總生存率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.549、0.073、0.194,P=0.459、0.788、0.660＞0.05)；觀察組患者1、3、5年無腫瘤生存率均明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.406、4.464、3.876,P=0.036、0.035、0.049＜0.05)。說明根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)能夠有效控制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散,延長(zhǎng)患者的生存期限。這是源于：觀察組所用術(shù)式能夠在可視狀態(tài)下分離患者的周圍組織,將膀胱病變組織切除,從而減少腫瘤細(xì)胞殘留,預(yù)防過度增殖,避免疾病反復(fù)。但也有學(xué)者提出,根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后極易誘發(fā)并發(fā)癥［3］。然而實(shí)際治療發(fā)現(xiàn),手術(shù)雖然會(huì)造成一定的創(chuàng)傷及出血,但整體創(chuàng)傷及出血量均優(yōu)于常規(guī)經(jīng)尿道電切術(shù),更加有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示：兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.385,P=0.535＞0.05),可見并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與常規(guī)經(jīng)尿道電切術(shù)相當(dāng),與上述實(shí)踐發(fā)現(xiàn)相一致,作者考慮可能與患者個(gè)體化差異存在一定關(guān)聯(lián),不同的患者對(duì)手術(shù)的適應(yīng)及耐受性存在差別,但從本次研究結(jié)果來看,該術(shù)式近遠(yuǎn)期效果良好。

值得注意的是,根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)對(duì)操作者的要求相對(duì)較高,術(shù)中需要注意：①切除腫瘤時(shí)注意位置,避免傷及膀胱頂部、后壁；②手術(shù)時(shí)間要合理把握,盡量選擇在疾病確診3 個(gè)月內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療,能最大程度提升5年無腫瘤生存率；③對(duì)年齡大、耐受性較差的患者而言,手術(shù)時(shí)要注意減少對(duì)膀胱的不良刺激,避免加強(qiáng)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)或加大術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),若患者出現(xiàn)不適要立即暫停治療方案；④術(shù)后為了加強(qiáng)效果,應(yīng)輔助個(gè)性化化療方案,日常指導(dǎo)患者均衡飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息,養(yǎng)成良好的生活方式,以加強(qiáng)對(duì)治療方案的耐受性［4-6］。

綜上所述,根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的效果顯著,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、遠(yuǎn)期生存率良好、不易出現(xiàn)并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣。當(dāng)然本研究也存在一定的不足,如樣本量少、樣本選取不典型及未開展多中心研究,未來研究中可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心調(diào)查,以豐富臨床疾病治療研究成果,為臨床實(shí)踐提供經(jīng)驗(yàn)。