韓瑩，孫暉，邱麗萍，靳喆，吳修紅，李杏花，王喜軍*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學,國家中醫(yī)方證代謝組學研究中心，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.福建歸真堂藥業(yè)股份有限公司，福建 泉州 362100； 3.黑龍江黑寶藥業(yè)股份有限公司，黑龍江 哈爾濱 150040)

熊膽為我國名貴中藥材，藥用為脊索動物門哺乳綱熊科黑熊(SelenaretosthibetanusCuvier)及棕熊(UrsusarctosLinnaeus)的膽囊(膽汁)，被譽為“藥中黃金”。始載于《藥性論》，記載其“主小兒五疳，殺蟲，治惡瘡”，歷代醫(yī)書記載了其涼肝血、瀉肝火、清熱解毒、清肝明目等功效，迄今應用千年，療效確切[1]。目前，臨床上主要使用熊膽粉，為黑熊(SelenaretosthibetanusCuvier)經(jīng)膽囊手術引流膽汁制得干燥品，具有清熱解毒、平肝明目、殺蟲止血等功效[2]，屬于國家衛(wèi)生部批準的一類新藥，是目前市場上熊膽藥材的唯一來源[3]；除作為臨床大宗藥材外，據(jù)《中國熊膽粉市場供需情況與發(fā)展趨勢研究報告(2015—2020)》統(tǒng)計，由國家食品藥品監(jiān)督管理局正式批準的合法藥品中，含熊膽粉的中藥制劑有243種。早期獲得熊膽的方法為殺熊取膽，隨著人類意識到珍稀瀕危動物保護的重要性，開始引入人工養(yǎng)殖活熊引流取膽汁技術，來逐漸實現(xiàn)熊膽粉的大規(guī)模量產(chǎn)；早期的小作坊式引流取膽對動物的身心帶來極大傷害；目前成熟的無管自體造瘺無痛取膽技術已經(jīng)實現(xiàn)熊膽粉產(chǎn)業(yè)化，而且是符合《華盛頓條約》關于野生動物保護及商品化的規(guī)定前提下，利用人工繁育子三代以后黑熊來實施的。研究表明引流熊膽與天然熊膽主要化學成分構成基本一致[4]，可以作為天然熊膽的替代品，滿足臨床及中成藥工業(yè)的需要。近年來，動物保護組織開始關注活熊引流取膽的動物權利問題，引發(fā)了一場動物福利和合理用藥之間的辯論。這一問題的關鍵在于熊膽的藥用價值，熊膽粉的藥效是否具有不可替代性決定了人工養(yǎng)熊及活體取膽的必要性。國內(nèi)外學者及本團隊前期研究表明，熊膽粉在經(jīng)典的保肝、利膽、溶石藥效之外，還具有抗丙型、乙型肝炎病毒，抗肝纖維化，抗腫瘤，保護心腦血管系統(tǒng)，治療燒燙傷、痔瘡等特殊的藥用價值。本文評述了近20年來熊膽粉的特殊藥效作用及相關藥效物質(zhì)基礎研究，以期為熊膽的合理使用提供參考。

1 藥效作用

熊膽應用歷史悠久，漢代到清代有300余部中醫(yī)藥學典籍記錄了熊膽的功效應用，主要以治療肝經(jīng)熱盛、濕熱黃疸、小兒驚癇為主?，F(xiàn)代研究表明，熊膽在保肝利膽排石傳統(tǒng)功效上發(fā)揮良好的作用效果，同時也在解熱鎮(zhèn)痛、明目止痙、心腦血管系統(tǒng)、抗腫瘤、燒傷、痔瘡等方面具有特殊的藥用價值。

1.1 抗病毒性肝炎作用

丙型肝炎至今無特效藥和有效疫苗，較之艾滋病威脅更大。本團隊前期研究顯示，熊膽粉體外具有高效的抗丙型肝炎病毒作用，半數(shù)抑菌濃度小于0.2 μg/mL，同期檢測的豬膽粉半數(shù)抑菌濃度為48.4 μg/mL，雞膽粉、鴨膽粉、牛膽汁及羊膽粉半數(shù)抑菌濃度均大于100 μg/mL，熊膽粉的抑菌強度高于被篩選的所有天然化合物[5-7]。動物實驗研究表明，熊膽粉對丙型肝炎樹鼩模型防治具有明顯優(yōu)勢，可以顯著調(diào)節(jié)丙型肝炎模型樹鼩體內(nèi)的牛磺酸及亞?；撬岽x，醚脂質(zhì)代謝，甘油磷脂代謝，花生四烯酸酸代謝，色氨酸代謝及初級膽汁酸代謝途徑的擾動，使被擾動的內(nèi)源性代謝網(wǎng)絡顯現(xiàn)出向正常穩(wěn)態(tài)水平回調(diào)的趨勢，其中熊膽高劑量組回調(diào)趨勢最為明顯，代謝網(wǎng)絡與正常大鼠有部分交叉，高劑量組優(yōu)于低劑量組，呈一定的劑量依賴性，提示熊膽粉可以通過調(diào)節(jié)以膽汁酸代謝為主的機體多條代謝途徑發(fā)揮防治丙型肝炎的作用[8-9]。

臨床應用熊膽膠囊治療病毒性肝炎取得良好效果，治療78例病毒性肝炎4周，總膽紅素復常率為81%，轉氨酶復常率為76.5%[10]；治療31例急性肝炎，治愈率為90.3%，40例慢性肝炎治愈率為87.5%[11]；治療80例慢性乙型肝炎2個月，總有效率為93.7%[12]；治療33例高黃疸慢性乙型肝炎患者，可促進黃疸消退，改善肝功能，縮短病程[13]；治療148例病毒性肝炎伴有黃疸，總有效率為84.5%，以治療急性肝炎效果優(yōu)于慢性肝炎優(yōu)于活動性肝硬變[14]。應用錢山熊膽膠囊治療慢性肝炎48例，可以有效改善慢性肝炎的主要癥狀(納差有效率87.5%，乏力有效率93.75%)，顯著降低血清谷丙轉氨酶水平；起效迅速，無明顯毒副反應[15]。應用熊膽膠囊聯(lián)合丹參治療慢性乙型肝炎難治性黃疸86例，可有效降低患者的平均總膽紅素水平[16]。

1.2 抗肝纖維化作用

正常生理狀態(tài)下，肝星狀細胞(HSCs)存在于肝臟竇狀隙腔中，對維生素A存儲起到重要的作用；肝臟損傷時，HSCs轉變?yōu)榛罨癄顟B(tài)推進肝纖維化進程[17]。研究發(fā)現(xiàn)，熊膽能夠下調(diào)HSCs及其表面分子的表達，調(diào)節(jié)HSCs對多種細胞因子的分泌、逆轉HSCs對T細胞增殖的抑制作用從而促進T細胞增殖[18-19]；可通過抑制庫普弗細胞的增生活化，減少細胞因子釋放，抑制HSCs激活及轉化來抑制肝纖維化的形成[20]；進一步研究發(fā)現(xiàn)，熊膽能在一定程度上延緩原位肝癌進程也與抑制HSCs激活和轉化相關[21]。一種熊膽中藥組合物的發(fā)明專利表明，熊膽中藥組合物能降低肝損傷動物轉氨酶水平，抑制肝細胞纖維化，具有明顯的保肝護肝作用，對肝纖維化、肝硬化等療效顯著[22]。

1.3 抗腫瘤作用

熊膽粉可降低人肝癌細胞株HpeG2移植裸鼠模型的腫瘤體積和重量，通過誘導細胞周期阻滯促進腫瘤細胞凋亡并抑制腫瘤細胞增殖[23-24]，顯著抑制腫瘤內(nèi)微血管形成[23]，調(diào)節(jié)轉錄活化因子3(STAT3)信號通路關鍵靶基因及蛋白表達(Bax，Bcl-2，細胞周期蛋白，細胞周期蛋白依賴性激酶和血管內(nèi)皮生長因子等)發(fā)揮其抗癌活性[25-26]。有研究表明，熊膽粉抑制小鼠肝癌H22的最佳劑量為200、400、800 mg/kg[27]。經(jīng)動脈化療栓塞術(TACE)是目前治療肝臟不能手術切除惡性腫瘤的主要方法，引起的常見并發(fā)癥為肝臟缺血后損傷，是肝臟腫瘤治療中面臨的棘手問題之一。熊膽粉可通過降低谷草轉氨酶及炎癥因子水平，保護肝功能來顯著改善原發(fā)性肝癌患者TACE術后綜合征，具有用于防治原發(fā)性肝癌患者術后綜合征的應用前景[28]。熊膽粉聯(lián)合環(huán)磷酰胺能顯著抑制結直腸癌肝轉移模型小鼠的炎癥細胞浸潤，降低單核巨噬細胞及樹突狀細胞水平，推斷聯(lián)合用藥通過調(diào)控腫瘤微環(huán)境，發(fā)揮抗炎進而抗腫瘤轉移作用[29]。熊膽粉對人臍靜脈內(nèi)皮細胞的增殖及遷移能力有顯著的抑制作用，表現(xiàn)出潛在的抑制血管生成的活性[30]。熊膽粉可以通過下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子-A(VEGF-A)的mRNA及蛋白表達水平，降低VEGF-A表達來抑制血管生成，這可能為其抗腫瘤活性的機制之一[31]。此外，熊膽粉僅對突變型P53蛋白起作用，而對野生型P53蛋白無影響，提示熊膽粉可能在不影響正常細胞的前提下，選擇性的抑制腫瘤細胞[32]。

1.4 治療燒燙傷作用

熊膽膠囊外用治療小面積燒燙傷37例，5～7 d全部治愈，效果良好且無不良反應[33]。熊膽提取物治療燒燙傷，7 d后創(chuàng)傷面愈合率達到82%以上，11 d后創(chuàng)傷愈合率達到99%，且能明顯改善皮膚損傷后的愈合疤痕[34]。

1.5 抗菌作用

熊膽粉聯(lián)合比拜克浸膏對革蘭氏陽性菌的抗菌作用優(yōu)于革蘭氏陰性菌，能有效抑制金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌，與臨床常用抗菌藥物不存在交叉耐藥現(xiàn)象[35]；單獨應用熊膽膠囊顯示出較好的體內(nèi)外抑制金黃色葡萄球菌及大腸埃希氏菌作用[36]。

1.6 解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用

熊膽粉能顯著降低2,4-二硝基苯酚所致的大鼠體溫升高，對熱板及醋酸引起的疼痛有明顯的抑制作用[37]；呈劑量依賴性減少IgE誘導的肥大細胞外鈣內(nèi)流，同時通過抑制NF-κB蛋白表達，抑制肥大細胞釋放炎癥細胞因子(腫瘤壞死因子-α，白介素-6)，發(fā)揮抗I型變態(tài)反應的作用[38]。利用熊膽膠囊和黃芪沖劑聯(lián)合應用治療49例小兒復發(fā)性腮腺炎，對患病兒童單獨治療1個月，然后進行1～3.5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)熊膽膠囊和黃芪沖劑聯(lián)合應用可明顯降低腮腺炎復發(fā)率，并使恢復率達到63%，提示二者聯(lián)合用藥可能是治療兒童復發(fā)性腮腺炎的一種新的臨床方法[39]。

1.7 鎮(zhèn)咳祛痰作用

利用濃氨水引咳試驗及酚紅排泌量試驗評價熊膽粉鎮(zhèn)咳祛痰效果，結果顯示熊膽粉能明顯延長小鼠咳嗽潛伏期，減少3 min內(nèi)咳嗽次數(shù)，增加酚紅排泌量，發(fā)揮鎮(zhèn)咳祛痰作用，作用強度與給藥劑量呈正性相關[40]。

1.8 抗氧化、抗疲勞作用

熊膽粉能明顯延長小鼠常壓下耐缺氧時間，提高小鼠肝臟內(nèi)超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)活力并降低丙二醛(MDA)含量；高劑量熊膽粉(2.8 g/kg)還能提高小鼠血清、心臟、腦組織中的SOD、GSH-Px活力并降低MDA含量，提示熊膽粉能提高小鼠常壓下耐缺氧及抗氧化能力，作用效果與給藥劑量及在體內(nèi)的血藥濃度有關[41]。熊膽粉早期干預可以明顯降低乙醇所致的谷胱甘肽及超氧化物歧化酶的消耗及脂質(zhì)過氧化，對肝細胞氧化損傷具有明顯的保護作用[42]。熊膽粉能夠提高運動性疲勞大鼠乳酸脫氫酶活力，增加肝糖原、肌糖原含量，使大鼠血乳酸含量降低，運動耐力大大增強，抗運動性疲勞效果理想[43]。

1.9 明目作用

臨床應用熊膽滴眼液治療結膜炎患者62例，治療總有效率為96.77%，1～3 d即可治愈單純性結膜炎患者[44]。應用熊膽膠囊治療2例角膜血管翳患者，2個月后眼紅異物感消失，機制有待進一步探討[45]。

1.10 保護心血管系統(tǒng)作用

熊膽粉能安全有效地提升阿糖胞苷誘導的血小板減少性紫癜小鼠的外周血小板、白細胞及骨髓巨核細胞計數(shù)，降低脾臟指數(shù)，治療作用隨劑量升高而提高[46]。熊膽粉及麝香通心滴丸均能降低動脈粥樣硬化小鼠動脈斑塊面積，顯著調(diào)節(jié)模型小鼠血脂、血清炎癥因子及氧化應激因子表達水平，從而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用，主要的作用機制與調(diào)控主動脈microRNA (miR-126，miR-21，miR-155，miR-20)表達相關[47-48]?？诜苣懩z囊治療37例糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)熊膽膠囊能在短期內(nèi)明顯改善糖尿病患者的高黏血癥，同時能降低血壓及血脂[49]?？诜苣懢刃耐柚委?19例心血管疾病患者，療程2周，顯效138例，有效194例，總有效率79.24%，顯示了熊膽救心丸治療心血管疾病的顯著療效[50]。

1.11 保護腦損傷作用

注射用熊膽粉可明顯抑制大鼠體內(nèi)外血栓形成，通過改善血液流變學指標，降低血液黏度及血小板黏附性來改善血栓性缺血腦組織病變程度；同時通過降低損傷腦組織中丙二醛水平，提高超氧化物歧化酶活性，緩解腦缺血神經(jīng)病學癥狀，減少腦梗塞面積，發(fā)揮腦缺血保護作用[51-52]。在腦缺血損傷早期應用熊膽粉可促進神經(jīng)功能障礙恢復，減輕腦組織病理損害，其機制可能與熊膽粉調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞凋亡線粒體途徑中關鍵蛋白細胞色素C，半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-9表達水平及B細胞淋巴瘤白血病-2(Bcl-2)，細胞淋巴瘤白血病-2相關X蛋白(Bax)基因表達水平有關[53-55]。

1.12 抗脂肪肝作用

熊膽粉、復方熊膽茵陳顆粒、復方熊膽粉配合枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊可以主要通過改善甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等血脂指標及丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶等肝功能相關指標發(fā)揮抗脂肪肝作用[56-58]。一種熊膽提取物的專利發(fā)明能夠有效地降低高脂飲食脂肪肝大鼠及酒精性脂肪肝小鼠肝臟甘油三酯及膽固醇的含量[59]；另一種熊膽粉藥物組合物發(fā)明專利，可以顯著改善肝細胞脂肪變性及肝內(nèi)脂類的聚集，具有良好的保肝降酶降脂活性，臨床應用該組合物治療40例非酒精性脂肪肝患者，總有效率85%[60]，提示熊膽在治療脂肪肝方面具有良好的應用前景。

1.13 利膽溶石作用

熊膽膠囊聯(lián)合西藥治療60例急性膽囊炎患者，能顯著降低膽囊炎患者白細胞及中性粒細胞指數(shù)，同時顯著降低總膽紅素，直接膽紅素及間接膽紅素水平，臨床治療總有效率91.76%[61]。應用黑寶熊膽膠囊治療膽囊炎膽結石患者214例，總有效率為91.12%，治療膽囊結石有效率為88.34%，治療膽囊炎有效率為96.35%[62]。應用熊膽粉聯(lián)合思美泰治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥80例，能顯著降低患者轉氨酶、肝膽酸及膽汁酸水平，提高圍生兒生存質(zhì)量[63]。

膽石癥是臨床常見疾病，可分為膽固醇結石、膽色素結石和混合性結石。熊膽粉能顯著降低家兔膽汁中游離膽固醇含量，增加總膽汁酸含量，從而降低家兔食餌性膽固醇膽結石的發(fā)生率，機制可能與其調(diào)整膽汁成分比例，維持膽固醇及總膽汁酸的正常代謝有關[64]。金熊膽膠囊能明顯減少結石重量，通過顯著降低成石動物的總膽紅素，游離膽紅素及鈣離子濃度來有效抑制結石形成，同時能促進膽汁分泌發(fā)揮利膽作用[65]。

1.14 治療痔瘡作用

應用熊膽痔瘡霜治療70例痔瘡患者，治療內(nèi)痔總有效率為96.97%，外痔總有效率為94.44%，混合痔總有效率為97.74%[66]；進一步應用研制的復方熊膽痔瘡霜治療97例痔瘡患者，治療內(nèi)痔總有效率為97.78%，外痔總有效率為95.83%，混合痔總有效率為96.43%[67]，二種藥物均具有療程短、療效高、安全可靠、無依賴性等特點。外敷熊膽消痔靈對121例混合痔術后患者的治愈率為94.2%，可有效降低術后首次排便換藥后疼痛感及疼痛持續(xù)時間，減少術后并發(fā)癥術后出血、水腫等的發(fā)生，顯示了熊膽消痔靈在促進術后創(chuàng)面修復及防治混合痔術后并發(fā)癥方面的確切療效[68]。

1.15 其他作用

應用逍遙散加熊膽膠囊治療36例口腔潰瘍，顯效34例，好轉1例，無效1例，總有效率為97.2%[69]。局部涂擦復方熊膽軟膏治療75例骨折患者，總有效率為92%，同時能使骨折腫脹時間平均縮短2～7 d[70]。

2 藥效物質(zhì)基礎

熊膽中的主要化學成分種類包括膽汁酸、膽固醇、氨基酸、膽色素、蛋白質(zhì)多肽和微量金屬元素等[71]。膽汁酸類為熊膽中含量最高成分，非膽汁酸類成分盡管含量相對較少，卻有不可忽視的藥理作用[72-73]。本團隊前期研究顯示，熊膽粉具有極強的體內(nèi)外抗丙型肝炎病毒作用，發(fā)揮這種優(yōu)勢作用的卻并非傳統(tǒng)意義上認為的膽汁酸類成分，而是去除熊去氧膽酸等膽汁酸類小分子成分后，獲得的大分子蛋白類。體外實驗結果顯示，熊膽粉中除掉熊去氧膽酸等小分子膽酸類成分后的大分子蛋白類成分抗丙型肝炎病毒復制率可以達到98.8%，顯著高于熊膽中主要膽汁酸類成分；8種熊膽中主要膽酸類小分子成分的抑菌率分別為：?；切苋パ跄懰?5.3%，牛磺鵝去氧膽酸8.9%，?；悄懰?1.8%，?；?3-脫氫鵝去氧膽酸14.5%，?；?7-脫氫鵝去氧膽酸14.5%，?；蛆Z去氧膽酸-7-硫酸鹽5.1%，?；切苋パ跄懰?7-硫酸鹽6.4%，熊去氧膽酸24.8%。其中牛磺熊去氧膽酸和?；蛆Z去氧膽酸是熊膽中膽汁酸的主要成分，含量達到90%以上[5-7]?？贡透窝讟潼殞嶒烇@示，發(fā)揮熊膽粉防治丙型肝炎作用的藥效成分為11種大分子蛋白，分別為假定蛋白PANDA_008194，假設蛋白PANDA_021900，血紅蛋白δ鏈，免疫球蛋白α重鏈，血清白蛋白樣亞型1，載脂蛋白A-I樣，免疫球蛋白γ重鏈，假設蛋白PANDA_007940，假設蛋白PANDA_018506，免疫球蛋白重鏈，假設蛋白PANDA_012964，表明熊膽粉發(fā)揮體內(nèi)外防治丙型肝炎病毒作用的藥效物質(zhì)基礎為除去膽汁酸等小分子成分的大分子熊膽蛋白類成分[74-76]。

目前對膽汁酸的研究集中關注熊去氧膽酸、?；切苋パ跄懰?、鵝去氧膽酸、牛磺鵝去氧膽酸、膽酸和去氧膽酸等成分，其中熊去氧膽酸被認為是熊膽中的特征性成分，而膽汁酸成分主要以牛磺結合型狀態(tài)存在[77-78]。研究表明，蒙藥熊膽可以提高血小板計數(shù)及血小板生成素水平、上調(diào)血小板顆粒膜糖蛋白-140表達，降低血清5-羥色胺、血管緊張素Ⅱ及VEGF水平，縮短凝血時間及增加纖維蛋白原含量發(fā)揮促凝止血作用，其主要成分熊去氧膽酸及牛黃熊去氧膽酸的作用效果與熊膽基本相似，提示蒙藥熊膽治療胃潰瘍出血的主要藥效成分為熊去氧膽酸及?；切苋パ跄懰醄79-80]。

3 結語

熊膽作為中國傳統(tǒng)四大名貴動物藥材之首，從古至今沿用幾千年，在抑菌、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、祛痰鎮(zhèn)咳、抗氧化、抗疲勞、明目、保護心腦血管系統(tǒng)、抗脂肪肝、抗肝纖維化、抗肝炎、利膽溶石、抗腫瘤、治療燒燙傷及痔瘡等方面顯示出良好的藥效活性，尤其是其抗丙型肝炎、乙型肝炎及抗腫瘤等獨特的藥用價值，是熊去氧膽酸等膽汁酸類成分不可替代的。以往有關熊膽藥效物質(zhì)基礎的研究主要集中在普遍認為的活性成分膽汁酸類，這與熊膽中膽汁酸類成分含量最高有關。然而，在除去熊去氧膽酸等膽酸類小分子成分獲得的大分子蛋白類成分表現(xiàn)出極強的抗丙型肝炎病毒作用。熊膽的未來研究中，應更加全面的關注所有化學物質(zhì)，并發(fā)掘相關藥效物質(zhì)基礎，是值得進一步研究探討的問題。