李秋萍，韓斌如，陳曦

健康促進行為是個體用來維持和增加安寧幸福，以達到自我實現(xiàn)及個人成就的所有行為[1]。由于存在多維壓力，護士可能會采用無效應(yīng)對機制來處理工作相關(guān)壓力源，如暴飲暴食、減少體力活動等[2]，這些非健康行為會嚴重影響其身心健康。護士作為健康促進工作的主體，其自身健康促進行為不僅與其健康狀態(tài)密切相關(guān)，同時其行為本身對患者具有示范效應(yīng)。英國在員工健康和公共衛(wèi)生的政策討論中也強調(diào)護士成為健康促進行為榜樣的重要性[3]。因此，臨床管理者及政策制定者有必要密切關(guān)注并改善護士健康促進行為水平。本研究對護士健康促進行為的研究進展進行綜述，旨在為國內(nèi)研究和實踐提供參考依據(jù)。

1 健康促進行為概述

1986年首屆國際健康促進會議上率先提出健康促進行為概念，即“提高人們對健康的認知并維持其自身健康的過程”。Stampfer等[4]強調(diào)健康促進行為是健康生活方式的重要組成部分，含合理運動、均衡膳食、體質(zhì)量維持等行為方式。目前廣泛被接受的定義是指個體自愿發(fā)起的一系列能夠維持最佳健康狀態(tài)、實現(xiàn)自我價值而采用的多維度持久性行為活動[1]。不同學者通過不同的理論模型闡述健康促進行為的作用機制，包括健康信念模式、理性行為理論、計劃行為理論、社會認知模型、健康促進模式等，不同理論框架下健康促進行為的類型及影響因素具有一定差異性，但均面向全年齡人群，未有針對護士群體的理論模型。

2 健康促進行為測評工具

2.1健康促進生活方式量表I(Health Promoting Lifestyle Profile，HPLP-I) 該量表由Walker等[5]于1987年編制，我國臺灣學者[6]于1996年將其引入，漢化后的量表含自我實現(xiàn)、健康責任、壓力管理、人際關(guān)系支持、營養(yǎng)和鍛煉6個維度共42個條目，采用Likert 4級評分法(1～4分)，分數(shù)越高，健康促進行為越好。在225名臺灣大學生驗證的結(jié)果顯示總量表Cronbach′s α值為0.93，重測信度為0.84。

2.2健康促進生活方式量表Ⅱ(HPLP-Ⅱ) Walker等[7]于1995年對HPLP-Ⅰ進行修訂形成HPLP-Ⅱ，維度同HPLP-Ⅰ，共52個條目，該量表被翻譯成日語、土耳其語、西班牙語等多種譯本在全世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。2016年曹文君等[8]通過跨文化調(diào)適及測試形成HPLP-Ⅱ中文版，包括人際關(guān)系、營養(yǎng)、健康責任、體育運動、壓力管理、精神成長6個維度共40個條目，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.63～0.81，分半信度為0.64～0.78。Teng等[9]在HPLP-Ⅱ基礎(chǔ)上形成適于中國人群的簡表HPLP-Ⅱ Chinese Revision(HPLP-CR)，含5個維度，條目縮減為30個，Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

2.3健康相關(guān)行為清單(Health-Related Behaviors Inventory，HRBI) 由波蘭心理學會于2009年提出，包括對健康飲食習慣、預防行為、積極的心理態(tài)度和健康實踐4類健康相關(guān)行為頻率的評估。每項評分越高，說明特定健康相關(guān)行為的頻率越高。該工具Cronbach′s α為0.85，重測信度為0.88[10]。但該工具尚未被譯成多種語言，故其信效度還待進一步驗證。

3 護士健康促進行為現(xiàn)狀及影響因素

3.1國內(nèi)外現(xiàn)狀 英國和美國等國家率先開展健康促進行為的相關(guān)研究，近幾年逐步向東歐、亞洲和南美發(fā)展。美國學者對華盛頓州社區(qū)醫(yī)院的護士調(diào)研顯示僅17.3%護士會采取日常鍛煉活動，37.0%會使用整體健康實踐來減輕壓力[11]。Woynarowskasoldan等[12]的研究顯示護士在營養(yǎng)、睡眠，預防行為等29種健康促進行為中僅3項完成度較好。Cho等[13]采用HPLP-Ⅱ?qū)n國護士調(diào)查的結(jié)果顯示其人際關(guān)系得分最高，體力活動得分最低，且護士健康促進行為評分遠低于普通女性。

國內(nèi)相關(guān)研究起初集中在香港、臺灣。Tsai等[14]對775名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，其健康促進行為水平處于中下水平，運動鍛煉維度得分最低。大陸在近些年開始關(guān)注。一項對2 539名護士的調(diào)查顯示護士健康促進行為處于中等水平，4.2%護士健康促進生活方式處于較差水平[15]。梁益慶[16]的研究結(jié)果顯示重癥監(jiān)護病房護士的健康促進行為處于中等水平，其人際關(guān)系維度評分最高、運動行為維度評分最低?？傮w而言，國內(nèi)外護士群體的健康促進行為水平均處于中等偏下水平，有待進一步提升，護士運動鍛煉執(zhí)行率常處于不佳狀態(tài)。

3.2影響因素

3.2.1一般人口學特征

3.2.1.1性別 澳大利亞Perry等[17]的研究顯示，女性護士體力活動水平較低，可能由于女性對家庭照顧較多，缺乏充足時間及精力運動，故較大程度上影響其整體的健康促進行為水平。

3.2.1.2工作年限 Cürcani等[18]的研究中不同工齡護士的健康促進行為評分比較差異有統(tǒng)計學意義，工作1～5年的護士健康促進行為水平最高，超過15年的護士水平最低。但也有研究顯示不同年限護士健康促進行為得分呈“中間低、兩頭高”趨勢。李曉敏等[19]的研究結(jié)果顯示工齡在15年以上的護士健康促進行為水平最好，5年以下的次之，而5～10年的最差。

3.2.2健康價值 健康價值是指主體根據(jù)自身健康需要，在成長過程中逐漸形成的一種對健康重要性的內(nèi)部標準和主觀看法。林秀紅等[20]的研究中健康價值與健康促進行為呈正相關(guān)，護士對自我健康的關(guān)注越高，更愿意采取相應(yīng)的行為。

3.2.3職業(yè)壓力 護士職業(yè)壓力是指護士在工作中感到源自工作本身等方面的威脅而導致機體失調(diào)的狀態(tài)。高職業(yè)壓力下護士飲食、睡眠、體育鍛煉等行為易發(fā)生改變或紊亂[15]。伊朗護士具有中等程度的職業(yè)壓力，其軀體不適表現(xiàn)、焦慮的發(fā)生率也較高，職業(yè)壓力可能通過其健康促進行為間接影響其健康水平[21]。

3.2.4應(yīng)對方式 應(yīng)對方式是為了克服和忍受內(nèi)部或外部挑戰(zhàn)和壓力所表現(xiàn)的持久性心理和行為策略。Deasy等[22]對愛爾蘭一所大學的護生與教師的健康水平、應(yīng)對方式及健康促進行為進行了分析，結(jié)果顯示主要使用被動應(yīng)對策略、具有較高心理困擾的護生更易出現(xiàn)不利健康的行為。劉兆娥等[23]研究發(fā)現(xiàn)護士應(yīng)對方式中的積極應(yīng)對能力越強，其健康促進行為各方面水平越好。當存在壓力時，具有積極應(yīng)對方式的護士能更好地處理應(yīng)激事件，可能促使其有足夠精力選擇更趨向于健康的行為。

3.2.5其他 社會支持水平、自我效能等因素也被認為能夠影響護士的健康促進行為水平。Hoert等[24]發(fā)現(xiàn)感知到更高水平領(lǐng)導支持的員工報告的健康促進行為水平越高，其健康促進行為的參與度越高。一項針對559名護士的研究顯示，護士健康行為自我效能對健康促進行為影響最為明顯[25]。影響護士健康促進行為能力的因素復雜且相互交叉，因素間的相互關(guān)聯(lián)性及影響程度還需進一步研究。

4 干預策略

對護士健康促進行為的干預主要從兩方面切入，一是通過環(huán)境改善、教育培訓等方法間接改善其健康促進行為水平，二是通過行為、心理干預等項目進行直接改善。

4.1護理執(zhí)業(yè)環(huán)境改善 護理執(zhí)業(yè)環(huán)境是使護士擁有更多的自主及工作控制權(quán)的工作環(huán)境，包括人力資源配置、權(quán)利及保障、護理文化等外在及內(nèi)在條件。Roden等[26]建議護理管理者為護士創(chuàng)造良好的工作氛圍，提供充足支持，以促進護士在健康促進方面發(fā)揮積極作用，成為患者行為標桿。一項系統(tǒng)綜述指出雖納入的研究數(shù)量較少，但執(zhí)業(yè)環(huán)境的改善對于護士健康促進水平的改善具有關(guān)鍵作用[27]。Nayback-beebe等[28]依據(jù)美國重癥護理協(xié)會提出的健康工作環(huán)境建立標準，在所在機構(gòu)開展熟練溝通、真正合作、有效決策、合理人力配置、價值認可等一系列改善項目后，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境得到改善，護士心理狀態(tài)趨向于積極，工作滿意度提升。宋均英等[29]引入活力管理機制重構(gòu)護理文化、優(yōu)化護理執(zhí)業(yè)環(huán)境，護士體力、情緒能量等指標得到顯著提升，護理團隊更有凝聚力和活力感。一項定性研究結(jié)果也顯示護士認為提高工作環(huán)境抵御能力的彈性計劃可協(xié)助提升護士自我效能及評估壓力情境的能力，從而提升護士壓力管理水平，保障其健康[30]。醫(yī)院應(yīng)當采取有效措施改善護士的執(zhí)業(yè)環(huán)境，保證護士的身心健康，打造和諧發(fā)展的局面。醫(yī)療機構(gòu)提供健康工作環(huán)境將是護士維持健康促進行為的長效發(fā)展策略。

4.2健康促進課程培訓 通過健康促進課程培訓，促使護士知識內(nèi)化，從而自愿、積極遵循健康促進行為，通過自主自律行為維持健康狀態(tài)。Walker[31]指出，應(yīng)為護生提供個體和團隊健康相關(guān)的教學，同時要求教師作為護生健康促進行為典范，對每名學生采用個性化教學方式，鼓勵、指導、示范、支持護生采用健康促進的行為。英國學者在375名護生的課程中增加“健康對話”教育項目，護生對該課程具有較好的參與度，被認為能夠提高護生對健康促進行為的認知水平，但還需優(yōu)化課程內(nèi)容，將健康意識貫穿于教學全過程中[32]。中國臺灣學者Tsai等[33]對105名護士開展類實驗研究，由研究團隊開發(fā)電子化健康促進行為與鍛煉知識教育網(wǎng)頁，允許研究對象自主學習及獲取同伴信息交流，干預3個月后護士健康促進行為評分增加45.6分。線上健康促進課程培訓是一種有效且易于獲取的干預措施，可加強護士的健康促進行為。護理管理者及教育者應(yīng)關(guān)注護士在健康促進中的重要作用，基于循證實踐定期開展健康促進課程培訓，保證護士自身的健康促進行為。

4.3模塊式項目干預 澳大利亞學者通過改良德爾菲法形成的專家共識中指出應(yīng)從心理健康策略、健康飲食、身體活動干預、壓力管理和復原力訓練等多個模塊開展護士健康促進的干預[34]。Speroni等[35]開發(fā)“護士生活健康(Nurses Living Fit)”模塊項目，對美國注冊護士進行為期12周的運動(1 h/次，12次/周)、瑜伽(1 h/次，4次/月)、營養(yǎng)教育(1 h/次，4次/m)等措施，研究取得較好效果，護士們指出他們的健康促進行為水平得到提升，希望能參加更個性化的項目。Torquati等[36]利用計步器、智能手機應(yīng)用程序和線上群組開展飲食、運動干預，3個月的試點干預措施后護士水果和蔬菜攝入量顯著增加，但運動鍛煉方面改善不明顯。一項納入9項研究的系統(tǒng)綜述中指出通過結(jié)構(gòu)化鍛煉和目標設(shè)定能增加護士的軀體活動，膳食干預整體效果上是積極的，雖然納入的研究結(jié)果不一致，但通過運動、營養(yǎng)等多模塊式干預改變護士健康促進行為被認為是有益的[37]。因此可根據(jù)護士實際評估出的負向健康促進行為維度，采用以證據(jù)為基礎(chǔ)的單一模塊或不同干預模塊組合形式進行干預，協(xié)助護士更好地關(guān)愛自我及他人，維持健康狀態(tài)。

4.4以正念為主的心理干預 正念是一種有目的、不評判地將注意力集中于此時此刻的方法，其對個體負性情緒具有明顯緩解作用。日本于2014年起開展“快樂護士項目”(Happy Nurse Project)以改善護士身心健康，經(jīng)正念冥想中的身體掃描和呼吸冥想技術(shù)干預后的護士其壓力管理及應(yīng)對能力評分雖與干預前、干預中期相比無統(tǒng)計學差異，可能與干預周期及干預個性化缺失有關(guān)，但數(shù)據(jù)顯示出一定程度的改善[38]。King等[39]對19個病區(qū)的護士開展1 min正念活動的隨機對照試驗，完成干預的護士表示更愿意成為患者及同事的健康榜樣。王雅星等[40]在納入10篇文獻的系統(tǒng)綜述中顯示正念減壓法對緩解護士壓力方面具有積極影響。目前研究顯示該類干預的導向主要在于護士壓力管理、人際關(guān)系等維度的改善，對護士其余行為維度的干預效果尚待進一步研究。

5 小結(jié)與展望

國內(nèi)外雖對護士健康促進行為進行了廣泛研究，但在實證層面仍有待提升。文獻回顧顯示國內(nèi)外護士健康促進行為水平不容樂觀，目前主要采用橫斷面研究探究護士健康促進行為影響因素，然而選定的影響因素多基于經(jīng)驗或文獻回顧，包括護士一般特征、職業(yè)特征、心理健康狀態(tài)等，納入的變量對護士健康促進行為的解釋量并不充分，缺乏對護士主觀感受及感知因素作用的探討，可考慮通過定性研究方法從護士角度進一步探討護士健康促進行為的深層次作用機制。

對于護士健康促進行為改善的實驗性研究設(shè)計仍較為缺乏，缺乏大樣本、高質(zhì)量、高證據(jù)級別的干預研究。管理者可依據(jù)護士健康促進行為作用機制中可改善的變量設(shè)計干預項目，在干預內(nèi)容上可考慮針對不同維度建立模塊式項目，例如運動干預路徑、營養(yǎng)管理路徑等，定期對護士進行評估，根據(jù)護士實際低水平的維度采用單一或多模塊聯(lián)合進行干預；在干預方式上，可采用個體與團體訓練相結(jié)合的形式，根據(jù)不同護士的特點及偏好特點進行選擇；在干預途徑上，除現(xiàn)場面對面途徑外，還可借助信息技術(shù)，通過微信公眾號、移動應(yīng)用程序、微信群等形式開展線上干預；在干預質(zhì)量控制上，應(yīng)有專人專項負責，定期對干預效果進行評估，并注重關(guān)注干預后的遷移效應(yīng)，以期通過科學、可行的干預切實地改善護士的健康促進行為水平，進一步使患者受益。