肖 力，溫賢秀，張 娟，鄧小春

（1.四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院，四川610000；2.成都中醫(yī)藥大學）

規(guī)范的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）?？谱o士認證制度是建設(shè)高素質(zhì)專科護理人才隊伍的保障。而高素質(zhì)的PICC 專科護士,能極大地提高PICC 置管護理的質(zhì)量與內(nèi)涵[1]。美國是全球最先開展?？谱o士認證的國家，且其資格認證體系較為完整[2]。早在1973 年，美國就在馬薩諸塞州成立了輸液護士協(xié)會（Infusion Nurses Society，INS）[3]，其 負 責 全 美 范 圍 內(nèi)PICC 專 科 護 士（PICC?validated RN）的管理和認證[4]。我國于1999 年成立了中華護理學會靜脈輸液專業(yè)委員會，2005 年率先由四川大學華西醫(yī)院開班培訓PICC ?？谱o士[5]。與美國相比，我國PICC ?？谱o士認證起步較晚，而美國經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，PICC ?？谱o士專業(yè)資格認證相關(guān)體系建設(shè)較為完善。本研究采用文獻研究的方法,在收集兩國有關(guān)PICC ?？谱o士認證制度相關(guān)法律文件、報告、數(shù)據(jù)庫上相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上,運用經(jīng)典的貝雷迪的比較四步法[6],即描述、解釋、并列和比較,對中美兩國PICC ?？谱o士專業(yè)認證制度進行比較研究。

1 美國PICC 專科護士認證相關(guān)制度

1.1 認證機構(gòu) 美國PICC ?？谱o士又稱血管通路專家，其負責置入和護理PICC[7]。在美國，權(quán)威的PICC ?？谱o士認證機構(gòu)有血管通路認證組織（Vascular Access Certification Corporation，VACC）[8]和靜脈治療護士資格認證組織（Infusion Nurses Certification Cor?poration,INCC）[9]。其中，INCC 隸屬于全美影響力和規(guī)模最大的非營利性輸液護士學術(shù)團體，即輸液護士協(xié)會（Infusion Nurses Society，INS）[10?11]，旨在制定輸液資格認證計劃以加強輸液護理的專業(yè)實踐。作為一家全美范圍認可的輸液護理認證機構(gòu)，INCC 自1985 年以來一直負責輸液治療?？谱o士（Certified Registered Nurse of Infusion,CRNI）的資格認證。VACC 是美國血管通路協(xié)會(Association for Vascular Access,AVA)旗下獨立的非營利組織，其致力于為所有在血管通路領(lǐng)域工作的專業(yè)人員提供專業(yè)知識體系，并對通過資格認證的專業(yè)人員授予血管通路認證（VA?BC）證書[12]。美國PICC ?？谱o士是高層次的靜脈治療?？谱o士，除取得INCC 或（和）VACC 的資格認證外，還需在INCC 或VACC 的監(jiān)督下完成《輸液治療護理實踐標準》中PICC 置管與維護的培訓內(nèi)容[13]。

1.2 認證條件 安全而可靠的血管通路是現(xiàn)代醫(yī)療保健的基石。隨著PICC 導管使用的普及，PICC 護理隊伍隨之增長。自1994 年起，美國通過立法確定：注冊護士可在全美范圍內(nèi)進行PICC 相關(guān)護理操作[14]。然而，并不是所有護士都能進行PICC 置管，PICC ?？谱o士有著嚴格的認證條件[15]:①美國或加拿大注冊護士；②擁有CRNI 證書或VA?BC 證書，并具有1 年以上的靜脈治療經(jīng)驗(指過去2 年連續(xù)護理和實施靜脈治療1 600 h)；③完成PICC 相關(guān)培訓并通過考核，培訓內(nèi)容分為理論知識培訓（包括PICC 相關(guān)醫(yī)學基礎(chǔ)、PICC 置管流程、PICC 規(guī)范維護及并發(fā)癥的處理[16]）和技能培訓（包括評估技能、溝通技能、操作技能、宣教技能和管理技能[17?18]）、經(jīng)濟效益、質(zhì)量控制、感染控制、人員分配與管理5 個部分[19]。

1.3 認證考核 VACC 和INCC 各自組織考試。INCC 組織的CRNI 認證考試[20]包括200 個多項選擇題，其內(nèi)容涵蓋輸液護理的技術(shù)和臨床應用、體液和電解質(zhì)平衡、藥理學、感染控制、特殊人群、輸血治療、抗腫瘤治療、腸外營養(yǎng)8 個核心領(lǐng)域。考試時間安排在每年的3 月和9 月，考試方式為計算機考試，時間3 h。VACC 組織的認證考試[21]包括150 個選擇題，內(nèi)容涵蓋與靜脈治療相關(guān)的血管通路裝置、血管通路設(shè)備維護、并發(fā)癥和干預、批判性思維與臨床應用、溝通與病人宣傳、研究與質(zhì)量管理7 個方面?？荚嚂r間安排在每年的6 月和12 月，考試方式為計算機考試，時間2.5 h。以上兩種認證考試均在全美設(shè)置多個考點，方便考生就近考試。PICC 專科護士是能夠獨立完成PICC管道置入的高級靜脈治療?？谱o士，除需通過CRNI或（和）VACC 考核外，還需獨立完成3 例PICC 置管操作方可取得PICC 專科護士的資質(zhì)[19]。

1.4 資格再認證 美國PICC ?？谱o士屬于高級?？谱o士（Clinical Nurse Specialist，CNS）中的一類，必須接受強制性資格認證才能獲得資質(zhì)，參與PICC 置管與維護的護理工作[22]。CNRI 證書有效期為3 年，PICC ?？谱o士需在第3 年12 月31 日之前向INCC 提出申請進行再認證，滿足以下3 個條件[23]后可獲取新證書：①在證書有效期內(nèi)獲得40 積分，其中30 積分護士需通過參加由輸液護士協(xié)會承辦的繼續(xù)教育課程獲得；②具備在職注冊護士證明；③在證書有效期內(nèi)至少有1 000 h 的臨床輸液實踐。未按規(guī)定接受繼續(xù)教育獲得積分的護士需要重新參加并通過考試。血管通路認證證書有效期為3 年，PICC ?？谱o士再認證方式為重新進行VACC 組織的資格認證考核或者在3 年證書有效期內(nèi)參加30 h 的繼續(xù)教育[12]。INCC 和VACC所要求的繼續(xù)教育課程包括最新的PICC 裝置的使用、并發(fā)癥研究進展及相關(guān)疑難問題探討與解答。

2 中國PICC 專科護士認證相關(guān)制度

2.1 認證機構(gòu) 1999 年,中華護理學會在全國成立靜脈治療護理委員會，推廣輸液相關(guān)護理的技術(shù)、方法和理論。隨著PICC 臨床應用的普及，學會開設(shè)了PICC ?？谱o士培訓班，授予培訓合格成員學會認證證書。此外，少數(shù)大規(guī)模醫(yī)院和醫(yī)療企業(yè)成立了靜脈輸液委員會和PICC 靜脈治療小組,開展PICC 專科護士培訓工作，授予培訓合格成員PICC ?？谱o士證書[24?25]。但我國目前尚無PICC ?？谱o士統(tǒng)一資質(zhì)認證的權(quán)威機構(gòu)。

2.2 認證條件 2013 年，國家衛(wèi)生計生委以行業(yè)標準的形式發(fā)布《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》[26],并于2014 年5 月開始在全國范圍內(nèi)正式實施，明確了我國PICC ?？谱o士的準入條件：①注冊護士[27]（取得我國護士執(zhí)業(yè)證書）；②通過PICC 理論與技能培訓，培訓包括基礎(chǔ)培訓（血管相關(guān)解剖及生理基礎(chǔ)知識、PICC置管操作方法、PICC 維護流程及并發(fā)癥的預防、處理等）與實踐（包括PICC 置管操作及維護操作）[28?29]；③考核合格且具備5 年以上臨床工作經(jīng)驗。但在PICC?？谱o士資質(zhì)認證條件方面尚無明確規(guī)定，全國范圍無統(tǒng)一規(guī)定，多數(shù)培訓機構(gòu)要求PICC ?？谱o士具有5年以上臨床護理工作經(jīng)驗或3 年以上PICC 專科工作經(jīng) 驗[30?32]。

2.3 認證考核 我國大部分省、市、縣衛(wèi)生部門委托三級甲等醫(yī)院進行PICC ?？谱o士的培訓[24]，由于缺乏統(tǒng)一的認證體系和標準[33]，國內(nèi)PICC ?？谱o士認證考試多由開設(shè)PICC 培訓班的醫(yī)療機構(gòu)組織考核，考核內(nèi)容不盡相同，缺乏統(tǒng)一的考核規(guī)范[34]，中國人民解放軍空軍總醫(yī)院[35]PICC ?？谱o士認證考核采取隨機抽題進行考試，試題100 題（共100 分），85 分以上為合格；而北京協(xié)和醫(yī)院[25]采取三層遞進式考核方式，3 輪考試均在95 分以上者方認定考核合格。

2.4 資格再認證 PICC ?？谱o士培訓體系在我國尚屬起步階段，缺乏持續(xù)評價與再認證制度，但為使PICC ?？谱o士的認證考核更加全面與完善，國內(nèi)部分醫(yī)院已建立認證后繼續(xù)教育考核與專業(yè)資質(zhì)再認證機制[36]。

3 啟示與建議

3.1 完善PICC ?？谱o士認證制度

3.1.1 設(shè)立全國性PICC ?？谱o士認證機構(gòu) 目前，美國主要以認證的形式對PICC ?？谱o士的PICC 相關(guān)理論知識和技能進行審核，且已形成了成熟的認證體系。美國PICC ?？谱o士由VACC 和INCC 進行專業(yè)認證。我國雖成立了全國性質(zhì)的輸液治療護理委員會，但由于開展PICC 的醫(yī)院眾多，輸液治療護理委員會難以滿足全國范圍內(nèi)的培訓需求，因此，各機構(gòu)獨立培訓PICC 專科護士，導致我國PICC 專科護士認證機構(gòu)分散，無法提供權(quán)威認證。專科護士是否具備一定的?？谱o理能力需通過權(quán)威認證來驗證[37]。我國可參考美國經(jīng)驗，設(shè)立全國統(tǒng)一的權(quán)威認證機構(gòu)，以統(tǒng)一PICC 專科護士審核標準，培養(yǎng)高質(zhì)量的PICC 專科護士,進而提升PICC 護理實踐水平,使PICC 護理專業(yè)技術(shù)與公眾的健康需求相適應。王曉杰等[38?39]認為，統(tǒng)一資格認證機構(gòu)應是衛(wèi)生行政部門，如省/直轄市衛(wèi)生健康委員會。

3.1.2 明確資格認證條件 美國委員會定義護理專業(yè)（American Board of Nursing Specialties，ABNS）[40]將認證定義為通過護理專業(yè)確定的標準實現(xiàn)對專業(yè)知識，技能和經(jīng)驗的正式認可，以促進最佳健康結(jié)果。我國可以從法律角度明確PICC ?？谱o士認證條件，建立PICC ?？谱o士資格認證準入標準,對于提高PICC專業(yè)技術(shù)水平和促進PICC 護理專業(yè)發(fā)展具有重要意義。已有研究指出，PICC ?？谱o士認證條件應包括完成相應的培訓課程、具備一定的學歷、PICC 專科護理工作經(jīng)驗及通過認證考試[24,36,41?42]。

3.1.3 制定PICC ?？谱o士考核標準 統(tǒng)一的考核標準是PICC 專科護士專業(yè)水平同質(zhì)化的保證。建議參照我國注冊護士的考核方法，結(jié)合PICC ?？铺攸c，建立PICC ?？谱o士考核標準，并采用合適的考試形式對PICC ?？谱o士進行認證考核。

3.2 PICC 專科護士的再認證 曹晶等[43]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國只有45.76%的醫(yī)院對專科護士進行再認證。宋歡歡等[44?46]研 究 指 出，我國PICC 專 科 護 士 再 認 證 頻率、機構(gòu)不統(tǒng)一。表明再認證是我國PICC 專科護士發(fā)展缺失的環(huán)節(jié)。定期延續(xù)認證有助于促進護理人員進行知識和技能更新，持續(xù)鞏固和加強專科護理能力[47]，而若缺少這種長效監(jiān)督機制，可導致護士繼續(xù)學習和知識更新的動力不足，知識結(jié)構(gòu)的老化難以為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效的PICC ?？谱o理服務，也不利于PICC 學科的進步與發(fā)展。我國PICC 專科護士再認證應重視PICC ?？谱o士的在職培訓，從國家層面建立健全國內(nèi)PICC ?？谱o士再認證體系，包括確立再認證頻率、標準及再認證機構(gòu)，明確臨床實踐時間和繼續(xù)教育學分要求，并強調(diào)具體可操作的量化標準，能夠為我國PICC ?？谱o士能力和知識持續(xù)更新，保證專科護理質(zhì)量提供一定的操作性依據(jù)。

4 小結(jié)

當前，我國缺乏統(tǒng)一的PICC ?？谱o士認證和再認證制度，不利于規(guī)范PICC 專科護士能力素質(zhì)、保證PICC 專業(yè)護理質(zhì)量、促進人才可持續(xù)發(fā)展。建議衛(wèi)生行政部門將PICC 專科護士資格認證與再認證納入護士執(zhí)業(yè)認證體系，制定統(tǒng)一管理細則，保證人才質(zhì)量同質(zhì)化及PICC ?？谱o理質(zhì)量，提高病人、護士、合作者（醫(yī)生或技師等）及用人單位的滿意度。