河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

鄭琳琳 高 卉 李 琦 任 冉 魏曉娜(石家莊 050011)

提要 趙玉庸教授對(duì)膜性腎病的治療提出了“腎絡(luò)瘀阻”的病機(jī)，并指出健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)的治療原則，自擬“芪苓通絡(luò)方”應(yīng)用于臨床，療效改觀明顯，為膜性腎病的中醫(yī)治療開辟新的途徑。

膜性腎病(MN)多表現(xiàn)為大量蛋白尿及不同程度的水腫，通常分為特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病。中醫(yī)并無膜性腎病一稱，但可依據(jù)臨床癥狀，可按照“水腫”等疾病進(jìn)行治療。膜性腎病治療的個(gè)體差異較大，相關(guān)研究顯示[1-2]：膜性腎病患者中，部分患者可自行緩解，30%～50%的患者會(huì)緩慢發(fā)展至終末期階段。膜性腎病患者在腎小球腎炎的發(fā)病人數(shù)中仍占有較高比例，已經(jīng)成為60歲以上慢性腎小球腎炎患者最常見的病理類型之一。[3]華北地區(qū)因空氣污染等原因使得膜性腎病的發(fā)病率較前明顯升高。[4]膜性腎病具有單使用激關(guān)元穴為先天之氣海，小腸募穴，亦是足三陰、任脈的交會(huì)穴，是周身氣血精元匯聚之處。[11]針刺中極穴、關(guān)元穴能溫腎益精、通絡(luò)祛瘀及通調(diào)水道。三陰交是足部三條陰經(jīng)(肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng))的交會(huì)穴，起著調(diào)理肝、脾、腎三臟的作用，同時(shí)可祛濕濁、行瘀滯。[12]水道穴屬足陽明胃經(jīng)，顧名思義，可知其有利水道之功，《針灸甲乙經(jīng)》云:“三焦約, 大小便不通, 水道主之?！贬槾趟揽梢郧鍩峄钛?。以上數(shù)穴相配，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑，逐瘀通經(jīng)，通利膀胱的作用。

本研究結(jié)果表明口服保列治的總有效率為73.33%，而沈氏芒針針刺次髎穴加口服保列治的總有效率為93.33%，遠(yuǎn)高于單服保列治。這表明通過沈氏芒針配合西藥的治療效果優(yōu)于單純西藥治療。而且沈式芒針療法簡便易行，取穴少而精，痛苦小，無其他毒副作用，療效確切、治療優(yōu)勢明顯。

素治療無效的特點(diǎn)，但聯(lián)合使用免疫抑制劑后會(huì)產(chǎn)生不同程度的副作用。[5-6]臨床研究顯示，中醫(yī)治療膜性腎病療效顯著，可明顯減輕患者的臨床癥狀，減輕相關(guān)免疫抑制劑不良反應(yīng)。

趙玉庸教授，乃全國第二、三、四、五批中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，多年致力于腎臟病的中醫(yī)治療。趙教授通過觀察膜性腎病患者癥狀及體征，參照膜性腎病病理診斷，提出了“腎絡(luò)瘀阻”的關(guān)鍵病機(jī)，遂以健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)為治療原則。趙老對(duì)膜性腎病的治療有其獨(dú)到之處，臨床療效頗佳。

1 病因病機(jī)

趙玉庸教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為此病為標(biāo)實(shí)本虛之證[7]，本虛是指脾腎之氣虧虛。就臨床癥狀而言，膜性腎病患者多有不同程度的水腫，此癥主要責(zé)之于肺脾腎臟氣虧虛：脾氣虧虛，致津液失于運(yùn)化發(fā)為水腫；腎為水臟，調(diào)節(jié)并參與津液代謝，腎氣虧虛，腎司開闔及溫煦氣化作用減弱，津液不化，致尿少水腫；肺氣虧虛，水道失于通調(diào)，津液代謝障礙，導(dǎo)致水腫。膜性腎病患者尿檢多提示存在大量尿蛋白，此癥主要為脾腎之氣虧虛所致，腎氣虛，封藏不固，脾氣虛，固攝失職，二者均可致精氣下泄，因而可見大量尿蛋白。標(biāo)實(shí)多是指瘀血、氣滯、水濕、濁毒等實(shí)邪阻滯腎絡(luò)。腎絡(luò)是邪氣侵犯腎臟的路徑，為人體經(jīng)絡(luò)中較為細(xì)小的分支。當(dāng)邪氣侵襲腎絡(luò)或久病入絡(luò)，極易導(dǎo)致腎絡(luò)氣血運(yùn)行不暢而停留致瘀?！把霰丶鏆鉁?，瘀血形成會(huì)影響氣機(jī)運(yùn)行，腎臟主水、藏精、氣化等生理功能無法正常發(fā)揮；“血不利化為水”，水濕內(nèi)停，氣機(jī)受阻，氣機(jī)不暢則血行澀滯而成瘀；膜性腎病患者脾腎之氣虧虛，脾失運(yùn)化，腎失氣化，致水濕內(nèi)停，久則釀成濁毒。由此可見，瘀血、氣滯、水濕、濁毒等實(shí)邪可相互膠著致病。此外，膜性腎病患者脾腎之氣虧虛，無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，五臟六腑失于溫煦，會(huì)進(jìn)一步促使瘀血、氣滯、水濕、濁毒等病理因素的形成而導(dǎo)致“腎絡(luò)瘀阻”的病理結(jié)果。同時(shí)，趙老在治療過程中發(fā)現(xiàn)膜性腎病患者多伴有不同程度的血脂升高和血栓形成，再結(jié)合患者腎穿刺的病理診斷，也證實(shí)了“腎絡(luò)瘀阻”這一病機(jī)學(xué)說的合理性。[8-9]

2 治療原則

趙老認(rèn)為脾腎之氣虧虛為此病之本，“腎絡(luò)瘀阻”是關(guān)鍵病機(jī)，故以健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)為主要治療方法。趙老根據(jù)膜性腎病的病因病機(jī)自擬芪苓通絡(luò)方，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)臨證加減，取得良好的臨床效果。

3 芪苓通絡(luò)方分析

3.1 方藥分析 趙老自擬芪苓通絡(luò)方，藥物組成：黃芪、燈盞花、翻白草、金雀根、云茯苓、焦白術(shù)、蟬蛻、土茯苓、僵蠶、龜板、地龍、烏梢蛇。趙老認(rèn)為，黃芪味甘，為補(bǔ)益脾氣之要藥，同時(shí)也可利水消腫，故方中以黃芪為主藥，配以云茯苓、焦白術(shù)二藥健脾益氣通絡(luò)，三藥合用，使脾氣健旺，運(yùn)化有權(quán)。燈盞花性溫，功善活血祛濕活絡(luò)，翻白草清熱解毒，金雀根歸肺、脾經(jīng)，善清肺氣、益脾氣，活血化瘀通脈，三藥為趙老減少蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)用藥，臨床療效明顯，相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)表明，燈盞花、金雀根能夠明顯改善患者的血脂水平，降低患者24 h尿蛋白。[10-11]土茯苓善清熱祛濕，有直達(dá)腎絡(luò)之力，能夠清除腎絡(luò)中的瘀血，也有助于其他藥物藥力在腎絡(luò)的發(fā)揮。僵蠶、地龍、龜板、烏梢蛇、蟬蛻等藥以通絡(luò)之力見長，在暢通腎絡(luò)方面發(fā)揮著重要作用?？v觀全方，既能夠健脾補(bǔ)腎，又能夠益氣、活血、通絡(luò)，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。

3.2 臨證加減 針對(duì)因脾腎之氣虧虛，精微物質(zhì)下泄導(dǎo)致大量尿蛋白的患者，趙老多加用全蝎、水蛭、土鱉蟲、地龍等蟲類藥，取其善走竄，剔腎絡(luò)的特性，使腎絡(luò)暢通，腎之溫煦氣化恢復(fù)正常。臨床研究表明，蟲類藥能夠有效改善腎小球毛細(xì)血管的通透性，改善腎臟灌注情況，減輕腎臟病理損害，降低尿蛋白，保護(hù)腎功能。[12]由于低蛋白等原因造成腹水、胸水明顯的患者加用葶藶子、茯苓、桑白皮等以攻逐水飲，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，葶藶子、桑白皮能夠提高腎小球?yàn)V過率，減少體內(nèi)液體潴留。[13]茯苓因善利尿在臨床已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，且茯苓不會(huì)引起電解質(zhì)大幅度波動(dòng)，因此更適合于長期應(yīng)用。[14]久病必虛，膜性腎病患者久病難愈，正氣虧虛，易于受到外感之邪的侵襲，此時(shí)可增加黃芪用量，也可加用白術(shù)、荊芥、防風(fēng)等藥，旨在表達(dá)玉屏風(fēng)散之意。

4 典型病案

于某，女，65歲，退休工人，2019年6月24日就診?；颊?018年8月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，活動(dòng)后加重，患者未予重視，遂未予系統(tǒng)治療。11月初，患者雙下肢水腫加重，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腎穿刺活檢術(shù)為II期膜性腎病，予治療方案為糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺，使用后，患者自訴雙下肢水腫間斷出現(xiàn)，效果不佳，期間查24小時(shí)尿蛋白定量(24 h-UTP)4.1～7.2 g，尿常規(guī)示尿蛋白+～+++，化驗(yàn)指標(biāo)示血紅蛋白138 g/L，血肌酐65～78 μmol/L，白蛋白24.1～25.7 g/L。2 d前，患者雙下肢水腫加重，遂來就診，現(xiàn)主癥：雙下肢水腫，活動(dòng)后加重，乏力，偶有腰痛，小便泡沫多，靜置后未見減少，大便可，日行1次，納欠佳，寐可，舌黯紅、苔白膩，脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診斷：Ⅱ期膜性腎??；中醫(yī)診斷：水腫病(脾腎氣虛、血瘀濕濁)。治宜健脾補(bǔ)腎、益氣活血、通絡(luò)瀉濁。予芪苓通絡(luò)方加減。具體處方：黃芪35 g，云茯苓、焦白術(shù)各15 g，燈盞花12 g，翻白草20 g，金雀根30 g，蟬蛻6 g，僵蠶9 g，地龍12 g，龜板、烏梢蛇各9 g，土茯苓20 g，續(xù)斷12 g，芡實(shí)15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚2次分服。2019年6月30日二診：患者雙下肢水腫減輕，尿中仍有泡沫，舌黯紅、苔薄白，脈沉細(xì)，查尿常規(guī)示尿蛋白++，24-UTP 3.24 g，白蛋白35.4 g/L，于上方增黃芪為40 g，加黨參12 g，豬苓9 g，茯苓15 g，14劑，囑患者注意飲食，勿勞累，隨診。2019年7月14日三診：患者雙下肢水腫較前明顯減輕，活動(dòng)后稍有浮腫，尿中泡沫減少，無乏力、腰痛等不適，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。查尿常規(guī)示尿蛋白++，24 h-UTP 1.89 g，白蛋白37.6 g/L，患者病情及各項(xiàng)檢查均好轉(zhuǎn)改善，繼續(xù)調(diào)整上方為黃芪35 g，去豬苓、加炒山藥、積雪草各15 g，14劑，隨診。

按語：患者行腎穿刺示II期膜性腎病，診斷明確，予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑后效果欠佳，遂至趙老門診求診?；颊邽槔夏昱裕噪p下肢水腫就診，納欠佳，脈沉細(xì)無力，為脾腎之氣虧虛之象。脾氣不足，水液運(yùn)化失職；腎氣虧虛，不能溫煦氣化；肺失宣降，水液輸布障礙，故見水腫；脾腎開闔失司，精微物質(zhì)溢泄，故見尿蛋白；腰為腎之府，腎氣不足，故見患者腰痛，乏力，脈沉細(xì)；患者病情持續(xù)時(shí)間較長，久病入絡(luò)，腎絡(luò)瘀阻，可見舌黯紅、苔白膩。本病病位在脾腎，以脾腎虧虛為本，腎絡(luò)瘀阻為標(biāo)，故治療上以健脾補(bǔ)腎為主，兼以活血通絡(luò)。患者初診水腫明顯，脾腎不足較重，故以黃芪為首，配以云茯苓、焦白術(shù)來健脾益氣；患者原方案治療后仍有大量尿蛋白，故予燈盞花、翻白草、金雀根以減少尿蛋白；患者舌黯紅，故予土茯苓直達(dá)腎絡(luò)以清熱，加用僵蠶、地龍、蟬蛻、龜板、烏梢蛇以搜風(fēng)剔絡(luò)；患者訴腰痛，乏力，脈沉細(xì)，也是久病腎氣虧虛所致，故予芡實(shí)、續(xù)斷以溫補(bǔ)腎氣。二診時(shí)患者雖水腫減輕，但尿中仍有泡沫，故加大黃芪用量，加用黨參以益氣，予豬苓、茯苓以利水。三診時(shí)患者尿蛋白明顯減少，白蛋白也較前增加，水腫也明顯緩解，故稍減少黃芪用量，加用炒山藥以益氣健脾，積雪草以減少尿蛋白?；颊咦陨戆Y狀減輕，實(shí)驗(yàn)指標(biāo)也有所改觀，為防止病情反復(fù)、鞏固療效，故要求患者繼續(xù)口服中藥湯劑治療。