吉建，張虹，呂艷艷

作者單位：河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽(yáng)471002

非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory druds，NSAIDs）是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕、抗凝血作用的藥物，可以改善骨關(guān)節(jié)炎（OA）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病的癥狀，是骨科醫(yī)師應(yīng)用最多的一類藥物，也是世界上醫(yī)師處方量最大的一類藥物，尤其是新型的環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑，近年來(lái)在臨床使用中所占比例逐漸增大［1］。河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院是特色骨傷病?？漆t(yī)院，NSAIDs用藥金額近年來(lái)均占口服藥品總用藥金額首位。但是該類藥物長(zhǎng)期使用或者使用不當(dāng)會(huì)引起多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至危及生命，據(jù)美國(guó)FDA一項(xiàng)調(diào)查顯示，在藥物引起的不良反應(yīng)中NSAIDs引起的占1/3［2-3］。目前我國(guó)公眾對(duì)該類藥物的認(rèn)知程度不一致，存在著不同程度的不合理用藥，如何安全有效的使用該類藥物，是臨床醫(yī)師及藥師日益關(guān)注的問(wèn)題，為了了解我院NSAIDs的用藥現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，現(xiàn)對(duì)我院NSAIDs的使用情況進(jìn)行藥物利用研究及用藥合理性分析，為臨床合理選用NSAIDs提供參考，同時(shí)還能提高病人用藥安全性、合理性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院門診藥房2015—2017年含NSAIDs的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查內(nèi)容包括：病人性別、年齡、就診科別、診斷、藥品名稱、規(guī)格、劑型、用法用量、用藥金額等。

1.2 方法 2015—2017年，河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院口服NSAIDs共涉及12種藥品，其中依托考昔片、塞來(lái)昔布膠囊、艾瑞昔布片、尼美舒利分散片、美洛昔康膠囊為選擇性的COX-2抑制劑，其余為非選擇性NSAIDs。采用用藥銷售金額、限定日費(fèi)用（DDC）、用藥頻度（DDDs）、排序比等參數(shù)，對(duì)NSAIDs的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。DDD是指達(dá)到治療目的所用于成人的平均日劑量，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新推薦的“限定日劑量”，并結(jié)合《新編藥物學(xué)》（17版）［4］和藥品說(shuō)明書(shū)推薦的劑量來(lái)確定。DDDs分析是指利用估計(jì)的用藥人次數(shù)進(jìn)行用藥頻度分析，是對(duì)購(gòu)藥金額分析的補(bǔ)充，DDDs＝年藥物總用量/DDD，DDDs值越大，說(shuō)明該藥用藥頻度越高，反映臨床對(duì)該藥的選擇傾向越大。DDC是指根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)中提到的藥品用法、用量，計(jì)算出每人每日用藥費(fèi)用金額，在一定程度上反映藥物治療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)性，DDC＝年藥物銷售金額/DDDs；排序比值反映購(gòu)藥金額與用藥人數(shù)的同步性，越接近1.00，表明該藥物同步性越好，有較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，排序比＝藥品銷售金額排序/DDDs排序。

2 結(jié)果

2.1 口服NSAIDs的銷售金額及增長(zhǎng)情況 統(tǒng)計(jì)2015—2017年門診處方中口服NSAIDs的銷售金額，進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表1。2015—2017年NSAIDs銷售總金額呈逐年上升的趨勢(shì)，非選擇性NSAIDs銷售金額增長(zhǎng)比例較小，2016年、2017年銷售總金額增長(zhǎng)率分別2.04%、13.45%。

表1 2015—2017年某醫(yī)院口服非甾體抗炎藥的銷售金額及增長(zhǎng)率

2.2 不同類型的口服NSAIDs的銷售金額與排名2015—2017年，選擇性COX-2抑制劑中各種藥物的排名不變，排名居前三位的分別是艾瑞昔布片、塞來(lái)昔布膠囊、依托考昔片。非選擇性NSAIDs中醋氯芬酸腸溶膠囊3年來(lái)銷售金額增長(zhǎng)幅度較大，2016年、2017年的銷售增長(zhǎng)率分別為134.19%、63.14%。而氨酚雙氫可待因片的銷售金額呈逐年下降趨勢(shì)，排名三年來(lái)分別位列第5、6、7位。

表2 2015—2017年口服非甾體抗炎藥的銷售金額及排序

2.3 DDDs及排序 2015—2017年選擇性COX-2抑制劑的DDDs排名沒(méi)有變化，且每種藥的DDDs都呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，塞來(lái)昔布膠囊、艾瑞昔布片的DDDs排名穩(wěn)居前2位；依托考昔片的銷售金額排名3年來(lái)均位于第3位，但DDDs排名位列第5位。非選擇性NSAIDs中醋氯芬酸緩釋片、洛索洛芬鈉片、右布洛芬膠囊3年來(lái)的DDDs排名沒(méi)有變化，分別位列1、2、3位；2016年醋氯芬酸腸溶膠囊的DDDs相對(duì)于2015年明顯上升，排名上升2位，位列第5位；2016年氨酚雙氫可待因片的DDDs相對(duì)于2015年明顯下降，排名下降2位，位列第7位。見(jiàn)表3。

2.4 DDC排序及排序比 2015—2016年每種藥的DDC變化不大，2017年各藥DDC均有不同程度的降低，但排名3年來(lái)沒(méi)有變化，其中選擇性COX-2抑制劑中艾瑞昔布片與依托考昔片的DDC較高，塞來(lái)昔布膠囊的DDC居中，美洛昔康膠囊的DDC最低，為1.20元。非選擇性NSAIDs中氨酚雙氫可待因片的DDC較高，醋氯芬酸緩釋片的DDC適中，雙氯芬酸鈉緩釋膠囊的DDC最低，為0.83元。2015—2017年各藥品的排序比值除依托考昔片外，均在0.5～1.5之間。見(jiàn)表4。

表3 2015—2017年口服非甾體抗炎藥的用藥頻度（DDDs）及排序

2.5 門診非甾體抗炎藥處方合理性評(píng)價(jià) 利用HIS系統(tǒng)，采用等間距定量抽取處方的原則，每月抽取含NSAIDs的處方100張，根據(jù)《處方管理辦法》［5］和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào)）［6］等文件要求及藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行處方用藥的合理性評(píng)價(jià)。詳見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 口服NSAIDs的銷售總金額及排序 2015—2017年，我院口服NSAIDs的總銷售金額呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，2017年總銷售金額增長(zhǎng)24.28%，其中選擇性COX-2抑制劑的銷售總金額增長(zhǎng)比例較為明顯。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化時(shí)代和疾病譜變化，慢性疼痛發(fā)生率不斷攀升，約35%～48%的社區(qū)老年人每日忍受著疼痛的折磨，骨病相關(guān)慢性疾病嚴(yán)重影響了越來(lái)越多的人［7］，隨之我院門診量逐年增大，因此NSAIDs的銷售金額逐年增長(zhǎng)。NSAIDs是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶而發(fā)揮其抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用的，影響其臨床使用的主要因素是其不良反應(yīng)，選擇性COX-2抑制劑是一類新型NSAIDs，因其選擇性的抑制COX-2活性，療效明顯而不良反應(yīng)少，該類藥物是臨床應(yīng)用的大趨勢(shì)，更適合臨床和病人需求。

3.2 各種口服NSAIDs的DDDs及排序 2015—2017年，我院各類NSAIDs的DDDs值均有不同程度的變化，但其排名變化不大，各藥DDDs變化趨勢(shì)與銷售金額變化趨勢(shì)基本一致，除萘丁美酮膠囊與氨酚雙氫可待因片外，其他NSAIDs的DDDs均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中選擇性COX-2的DDDs增長(zhǎng)趨勢(shì)較為明顯，表明我院NSAIDs用藥結(jié)構(gòu)有所變化。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明選擇性COX-2抑制劑臨床選擇傾向性逐年增大，其中排名靠前的為塞來(lái)昔布膠囊、艾瑞昔布片、尼美舒利分散片；非選擇性NSAIDs中醋氯芬酸緩釋片、洛索洛芬鈉片、右布洛芬膠囊臨床選擇傾向性較大，而氨酚雙氫可待因片與萘丁美酮膠囊的臨床選擇傾向性逐年降低。

表4 2015—2017年口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）的限定日費(fèi)用（DDC）及排序比

表5 2015—2017年口服非甾體抗炎藥不合理用藥情況分布

塞來(lái)昔布膠囊是第一個(gè)選擇性COX-2抑制劑，其苯磺酰胺結(jié)構(gòu)對(duì)COX-2受體有較高的選擇性，其對(duì)COX-2的選擇性抑制強(qiáng)度是對(duì)COX-1的2～100倍，其引起胃腸道不良反應(yīng)概率明顯降低［8］。艾瑞昔布片是我國(guó)自主研發(fā)的選擇性COX-2抑制劑，與塞來(lái)昔布膠囊作用機(jī)制相似，郭宗儒［9］研究證明它是治療人骨關(guān)節(jié)炎安全有效的藥物，于2011年5月獲得SFDA的批準(zhǔn)。尼美舒利分散片是傾向性COX-2抑制劑，通過(guò)高選擇性地抑制COX-2活性和機(jī)體內(nèi)的蛋白水解酶，清除自由基，減少組胺釋放，從而達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低、且不存在潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)［10］。依托考昔片具有起效快、作用時(shí)間持久、安全性好的特點(diǎn)，近年來(lái)在治療膝關(guān)節(jié)炎方面的研究越來(lái)越多，備受醫(yī)生的關(guān)注［11］。這四個(gè)藥物共同具有的特點(diǎn)為：不良反應(yīng)發(fā)生率低，臨床使用安全有效，而被廣泛應(yīng)用于緩解骨科類疾病的疼痛。

醋氯芬酸緩釋片在緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀的同時(shí)，對(duì)關(guān)節(jié)損傷具有一定的修復(fù)作用，其不良反應(yīng)是雙氯芬酸的1/2和吲哚美辛1/4，僅需服藥1次/天，病人服藥依從性好，在臨床上使用頗為廣泛［12］。洛索洛芬鈉片為首個(gè)苯丙酸類前體型NSAIDs藥物，與同類其他藥物相比，其抗炎鎮(zhèn)痛作用比吲哚美辛、酮洛芬、萘普生強(qiáng)4～6倍，具有強(qiáng)效的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，起效迅速，體內(nèi)無(wú)蓄積，且對(duì)胃腸道的刺激較小等特點(diǎn)［13-14］。右布洛芬膠囊是由傳統(tǒng)布洛芬經(jīng)過(guò)改良劑型、優(yōu)化處方而制成的，其穩(wěn)定性和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)制劑；這三個(gè)藥物的使用頻率較高，表明臨床使用更偏向于選擇緩釋制劑和新型制劑。而氨酚雙氫可待因片為阿片受體的弱激動(dòng)劑，在臨床上常作為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，臨床使用受到局限性，DDDs下降幅度較大。

3.3 口服NSAIDs的DDC、排序比及排序 2017年9月1日起我院實(shí)行藥品“零差價(jià)”銷售，所以2017年各藥DDC均有不同程度的降低，從而使病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，2015—2017年各藥品的DDC排序未變，但各種藥物DDC差距較大。選擇性COX-2抑制劑中艾瑞昔布片、依托考昔片的DDC較高，表明這兩種藥物的日常費(fèi)用較大，而塞來(lái)昔布膠囊的DDC排名居中，為臨床使用首選；非選擇性NSAIDs中氨酚雙氫可待因片的DDC最高，在臨床中逐漸被其他藥物代替，醋氯芬酸緩釋片的DDC排名居中，服藥方便，病人更容易接受，側(cè)面反映了該藥的DDDs排名近年來(lái)穩(wěn)居首位的原因。連續(xù)3年所有藥品的排序比值變化不大，大多數(shù)藥品的排序比值介于0.5～1.5之間，總體同步性很好，沒(méi)有排序比＜0.5的品種，基本符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)現(xiàn)象。

3.4 不合理用藥分析 2015—2017該類藥物處方不合格率較高，但是不合理用藥處方所占比例逐年下降，三年來(lái)分別為18.42%、12.75%、8.17%，不合理用藥類型主要為：用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥等。這反映了我院醫(yī)師對(duì)該類藥物的認(rèn)知程度存在一定的差距，臨床使用中存在著不同程度的不合理用藥。藥物不良反應(yīng)的發(fā)生不僅在于本身具有一定的毒副作用，還與病人用藥不當(dāng)有關(guān)，例如：給藥劑量過(guò)大、給藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、藥物配伍存在禁忌等現(xiàn)象。鑒于我院NSAIDs的不合理用藥現(xiàn)象，藥師應(yīng)進(jìn)一步積極開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，組織臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，以確保臨床處方開(kāi)具的合理性［15-16］。

綜上所述，2015—2017年我院NSAIDs品種、用藥金額及DDDs排名均比較穩(wěn)定，使用結(jié)構(gòu)相對(duì)合理，選擇性COX-2抑制劑和特殊劑型非選擇性NSAIDs的是臨床應(yīng)用的方向，但也存在不合理用藥現(xiàn)象，但鑒于NSAIDs種類繁多，用藥指南及用藥方案尚無(wú)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范［17］，為了規(guī)范我院NSAIDs的合理使用，提高病人生存質(zhì)量，在臨床用藥過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到：（1）嚴(yán)格掌握NSAIDs的適應(yīng)證和配伍禁忌；（2）不宜同時(shí)使用兩種或兩種以上的NSAIDs，盡量不使用復(fù)方制劑；（3）積極加強(qiáng)NSAIDs的使用知識(shí)宣傳，提高社會(huì)認(rèn)知程度；（4）倡導(dǎo)臨床醫(yī)生在選擇NSAIDs時(shí)，要結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及病人個(gè)人實(shí)際情況，做到個(gè)體化給藥，遵循對(duì)NSAJDs的使用時(shí)間最短和劑量最小的原則；（5）更多的關(guān)注高危與極高危人群對(duì)NSAIDs的合理使用；（6）藥師應(yīng)加強(qiáng)用藥干預(yù)，促進(jìn)NSAJDs的合理使用。