李娜，劉曉霞

作者單位：新疆生產建設兵團醫(yī)院藥學部，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊830002

鮑曼不動桿菌呈世界性流行，已成為我國院內感染最重要的病原菌之一［1］。多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）的感染形勢嚴峻，2011年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數據顯示［2］，MDRAB感染率呈逐年上升趨勢，一旦感染MDRAB，其治療棘手，即使經過有效治療，感染仍難于消除，極易形成肺內長期定植狀態(tài)，容易造成醫(yī)院感染暴發(fā)。本研究回顧性分析了13家醫(yī)療機構的1 359例鮑曼不動桿菌感染病例，探討MDRAB感染的危險因素，為臨床有效防控MDRAB感染提供依據，促進臨床更加合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以新疆生產建設兵團系統(tǒng)（第一師至第十三師）共計13家醫(yī)療機構（其中三甲醫(yī)院4所，二甲醫(yī)院9所）2016年1月至2017年12月住院期間藥敏結果檢出為鮑曼不動桿菌病人的1 359例病例資料為研究對象。本研究中入選病例及標本均符合2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》［3］；多重耐藥鮑曼不動桿菌判定標準參照原衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》［4］，多重耐藥指細菌對3類或3類以上（每類中1種或1種以上）抗菌藥物不敏感。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 收集的1 359例病例資料以是否多重耐藥為依據分為多重耐藥組742例，非多重耐藥組617例。采用自制鮑曼不動桿菌感染病人病例調查表進行數據采集，采集內容包括：年齡、性別、族別、3個月內入院史、1年內植入物史、長期臥床（指長期患病或增齡導致日常生活能力減退的一種臨床現象，本研究特指臥床超過2周的病人）、入院至確診天數、合并兩種以上基礎疾病、是否手術、是否入住ICU、侵入操作、心功能不全、肝功能不全、腎功能不全、肺功能不全（參照APACHE-Ⅱ評分標準中肺功能不全定義：慢性缺氧、阻塞性或限制性通氣障礙、運動耐力差）、合并其它細菌感染、合并真菌感染、免疫抑制劑使用、免疫調節(jié)劑使用、聯合使用抗菌藥物、喹諾酮類藥物使用、糖肽類藥物使用、氨基糖苷類藥物使用、大環(huán)內酯類藥物使用、加酶抑制劑類藥物使用、三代及四代頭孢菌素使用、抗真菌藥物使用、碳青霉烯類藥物使用等共計28項。將上述所有數據匯總并錄入EXCEL表格進行基礎資料分析，采用SPSS軟件對多重耐藥及非多重耐藥組的數據進行單因素分析，將有統(tǒng)計學意義的單因素再進行l(wèi)ogistic回歸分析，最終確定感染MDRAB的獨立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行數據分析。計量資料為正態(tài)時采用t檢驗、偏態(tài)或方差不齊時采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。多因素分析為logistic回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基礎資料分析 共收集2016年1月至2017年12月新疆生產建設兵團系統(tǒng)13家醫(yī)療機構的1 359例有效病例數據，分析結果如下。

2.1.1 年齡及性別分布 1 359例病例數據中，男性930例，占68.43%；女性429例，占31.57%。年齡范圍為1～99歲，年齡（68.26±18.92）歲。見表1。

表1 鮑曼不動桿菌感染1 359例年齡及性別分布表/例（%）

2.1.2 科室分布 1 359例病例共分布在24個科室。其中內科系統(tǒng)916例，占67.40%；外科系統(tǒng)443例，占32.60%。病例數量最多的科室為ICU。見表2。

表2 鮑曼不動桿菌感染1 359例科室分布表/例

2.1.3 多重耐藥及臨床結局分布 鮑曼不動桿菌感染1 359例中多重耐藥組死亡265例，病死率35.71%；非多重耐藥組死亡134例，病死率21.72%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝31.819，P＝0.000）。

2.1.4 藥敏結果分析 根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。1 359例病例數據中，鮑曼不動桿菌敏感率在70%以上的藥物為復方磺胺甲唑和替加環(huán)素，見表3。

表3 鮑曼不動桿菌感染1 359例對各抗菌藥物的藥敏結果/%

2.1.5 感染部位分布 1 359例病例數據中，感染部位主要分布在呼吸系統(tǒng)，共計1 129例，占比83.08%，見表4。

表4 鮑曼不動桿菌感染1359例感染部位分布

2.1.6 標本類型分布 1 359例病例數據中，標本類型主要為痰液，共計1 101例，占比81.02%，見表5。

表5 鮑曼不動桿菌感染1 359例標本來源分布情況

2.1.7 合并細菌、真菌感染情況 1 359例病例數據中，合并有細菌感染441例，占比為32.45%，合并有真菌感染256例，占比為18.84%。

2.2 MDRAB感染單因素分析 單因素分析比較結果：（1）計量資料部分：多重耐藥組年齡（69.45±18.67）歲，非多重耐藥組年齡（66.84±19.13）歲，經t檢驗，P＝0.001；入院至確診天數經秩和檢驗，P＝0.045，兩者均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（2）計數資料部分：采用χ2檢驗，共有17個危險因素有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

2.3 MDRAB感染多因素分析 將17個上述危險因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的危險因素為：是否入住ICU、侵入操作、喹諾酮類使用、碳青霉烯類使用、加酶抑制劑使用。見表7。

表6 多重耐藥鮑曼不動桿菌感染危險因素的單因素分析/例

3 討論

3.1 鮑曼不動桿菌感染的臨床分布分析 鮑曼不動桿菌是醫(yī)院獲得性感染的重要致病菌之一，主要發(fā)生在ICU，有免疫缺陷或基礎疾病嚴重的病人中引起的感染，如醫(yī)院獲得性肺炎［5］。從本研究統(tǒng)計數據來看，鮑曼不動桿菌感染以75歲以上老年人居多（48.86%），且男性病人（68.43%）多于女性病人（31.57%），分布科室以內科為主（67.40%），且以ICU病人最多，感染部位主要分布在呼吸系統(tǒng)（83.08%），與文獻報道基本一致［6-9］。本研究結果表明，是否為多重耐藥鮑曼不動桿菌感染導致的病死率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），相較于非MDRAB感染病人，MDRAB感染病人病情更加危重，預后也更差。

表7 多重耐藥鮑曼不動桿菌獨立危險因素的逐步logistic回歸

3.2 鮑曼不動桿菌耐藥性分析 根據2017年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數據顯示［10］，鮑曼不動桿菌對多黏菌素B和替加環(huán)素的耐藥率較低（0.1%和6.0%）；其次為頭孢哌酮舒巴坦，43.5%；復方磺胺甲惡唑耐藥率為52.6%。本研究藥敏結果顯示，鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素、復方磺胺甲唑和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，分別為4.88%、25.19%、27.51%，這可能與臨床抗菌藥物的選擇有關，而其他各類抗菌藥物則表現為多重耐藥，可能與抗菌藥物的大量使用及無指征使用緊密相關。因此，應當加強鮑曼不動桿菌耐藥性的監(jiān)測，臨床應根據藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物，盡量避免經驗性和預防性用藥。目前研究表明，鮑曼不動桿菌的耐藥機制復雜，主要與產金屬β-內酰胺酶、外膜蛋白的改變、外排泵機制、產生氨基糖苷類鈍化酶、青霉素結合蛋白的改變及與質粒結合獲得新的耐藥途徑等多種因素有關［11-13］。因此多重耐藥、廣泛耐藥的鮑曼不動桿菌成為了臨床抗感染治療的巨大挑戰(zhàn)。

3.3 多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的危險因素分析 本研究中感染鮑曼不動桿菌的病人多有年齡大、基礎疾病多、有侵入性操作、住院時間長、多種廣譜抗菌藥物使用等特點。本研究對28項內容進行統(tǒng)計分析（單因素分析），結果顯示性別、長期臥床、2種以上基礎疾病、是否手術、是否入住ICU、侵入操作、心功能不全、肝功能不全、腎功能不全、肺功能不全、合并其它細菌感染、合并真菌感染、免疫調節(jié)劑使用、喹諾酮類藥物使用、糖肽類藥物使用、碳青霉烯類藥物使用、加酶抑制劑類抗菌藥物使用是多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的危險因素（P＜0.05），涵蓋2012版《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》中提到的鮑曼不動桿菌感染的所有危險因素［14］。經logistic回歸分析，是否入住ICU、侵入操作、喹諾酮類使用、碳青霉烯類使用、加酶抑制劑使用是多重耐藥鮑曼不動桿菌的獨立危險因素。ICU病人住院時間長、具有多種嚴重的基礎疾病以及氣管切開和使用呼吸機，可造成鮑曼不動桿菌在呼吸道定殖及誘發(fā)感染。各種手術、介入性操作破壞了皮膚黏膜的完整性，為病原菌進入血液循環(huán)提供了途徑和機會。本研究顯示，多重耐藥鮑曼不動桿菌病人中有侵入操作占92.59%?？咕幬锏臑E用及大量廣譜抗菌藥物的聯合應用可導致微生態(tài)失衡，增加條件致病菌的感染，尤其是喹諾酮類藥物的濫用，使得鮑曼不動桿菌對喹諾酮類藥物的耐受情況日益加重，可能與質粒介導喹諾酮耐藥（PMQR）基因qnr有關［15］。鮑曼不動桿菌耐藥機制之一即為產藥物滅活酶（常見為β－內酰胺、氨基糖苷修飾酶），在本研究中，加酶抑制劑的使用也為MDRAB的獨立危險因素之一。多項研究表明［16-17］，碳青霉烯類藥物的使用是引起多重耐藥感染的獨立危險因素，本研究發(fā)現，在鮑曼不動桿菌感染病人確診前使用碳青霉烯類藥物會使其病死率增高，其可能的原因一方面為病人自身原因，鮑曼不動桿菌感染確診前使用碳青霉烯類抗菌藥物的病人一般感染情況較為嚴重、復雜，疾病進展較快且檢出的耐藥菌較多；另一方面早期的碳青霉烯暴露不僅會使鮑曼不動桿菌感染病人對碳青霉烯類藥物耐藥，而且會誘導或加重對氨基糖苷類、氟喹諾酮類及β-內酰胺類等其他抗菌藥物的耐藥情況，對后續(xù)的治療帶來更大的困難，從而增加病人的病死率。

本研究通過對病例資料的回顧性分析得出了多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的相關危險因素，但由于樣本量不夠大，且不能完全排除各種干擾因素的存在，研究結果可能存在一定的誤差，盡管如此，此次研究仍然給予我們一定的提示和指導作用，尤其是加強多重耐藥鮑曼不動桿菌相關危險因素的管理，對減少多重耐藥的產生及降低病死率都有著重要的意義。