李瑩瑩，傅 璠，劉元波，季 楠，汪曉鵬，孫勝軍*

(1.北京市神經(jīng)外科研究所放射科，北京 100070；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院放射科，北京 100070)

血管母細(xì)胞瘤與毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤是小腦腫瘤中最常見的兩種類型，均為中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，WHO分級(jí)均為Ⅰ級(jí)。血管母細(xì)胞瘤血供豐富，術(shù)中可伴過度出血而導(dǎo)致較高的致死率及致殘率，而臨床實(shí)際工作中，當(dāng)發(fā)病年齡、腫瘤部位不十分典型時(shí)，常導(dǎo)致誤診[1-3]，特別是兩種腫瘤在青年患者均可表現(xiàn)為位于小腦半球的囊實(shí)性腫塊，鑒別診斷困難。本研究探討MRI強(qiáng)化程度對(duì)鑒別診斷小腦囊實(shí)性血管母細(xì)胞瘤與毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年9月—2018年9月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的30例小腦囊實(shí)性血管母細(xì)胞瘤及30例毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤患者的MRI資料。30例血管母細(xì)胞瘤患者中，男19例，女11例，年齡21～67歲，平均(42.0±12.9)歲；腫瘤最大徑5.40 cm，平均(3.90±0.62)cm。30例毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤患者中，男16例，女14例，年齡3～25歲，平均(7.3±5.5)歲；腫瘤最大徑 7.30 cm，平均(4.82±1.76)cm。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HD 1.5T或3.0T超導(dǎo)型MR機(jī)，頭頸聯(lián)合線圈，對(duì)60例均行MR平掃+增強(qiáng)掃描，采集T1WI(TR 450～500 ms，TE 15～20 ms)、T2WI(TR 3 500～4 500 ms，TE 90～100 ms)，層厚3 mm，層距0.30 mm；而后靜脈注射Gd-DTPA，劑量0.10 mmol/kg體質(zhì)量，于1～2 min內(nèi)注射完成，行軸位、矢狀位T1W增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析 由2名工作10年以上、具有中級(jí)職稱的神經(jīng)影像科醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見不一時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致；觀察病變部位、形態(tài)、大小、實(shí)性部分及囊液信號(hào)特點(diǎn)、實(shí)性部分及囊壁強(qiáng)化特點(diǎn)及強(qiáng)化程度等。采用PACS/RIS系統(tǒng)Functool軟件包，結(jié)合平掃及增強(qiáng)MRI，于腫瘤實(shí)質(zhì)部分勾畫ROI，避開瘤內(nèi)壞死、出血區(qū)域，分別測量平掃和強(qiáng)化T1WI平均信號(hào)強(qiáng)度值，并計(jì)算強(qiáng)化程度值(強(qiáng)化程度值=強(qiáng)化T1WI信號(hào)強(qiáng)度值/平掃T1WI信號(hào)強(qiáng)度值)，測量3次取平均值；于病灶囊性部分勾畫ROI，測量T1WI信號(hào)強(qiáng)度值及同層面腦脊液T1WI信號(hào)強(qiáng)度值，并計(jì)算囊性部分相對(duì)T1WI信號(hào)強(qiáng)度值(相對(duì)T1WI信號(hào)強(qiáng)度值=囊液T1WI信號(hào)強(qiáng)度值/同層面腦脊液T1WI信號(hào)強(qiáng)度值)，測量3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Levene方差齊性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布。年齡、腫瘤最大徑符合正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較2組間強(qiáng)化程度值、相對(duì)T1WI信號(hào)強(qiáng)度值差異。以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。采用ROC曲線分析實(shí)性成分強(qiáng)化程度值對(duì)小腦囊實(shí)性血管母細(xì)胞瘤與毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤的鑒別診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

小腦囊實(shí)性血管母細(xì)胞瘤患者年齡大于毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤(t=13.45，P<0.01)，二者性別(χ2=0.62，P=0.43)和腫瘤最大徑(t=-1.59，P=0.14)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

30例小腦囊實(shí)性血管母細(xì)胞瘤均為單發(fā)，位于小腦半球29例，1例累及小腦半球與蚓部。其中15例為囊腔結(jié)節(jié)型，15例為實(shí)性腫塊伴囊變型(4例伴大囊變型、11例伴小囊變型)。15例囊腔結(jié)節(jié)型血管母細(xì)胞瘤中，4例實(shí)性部分信號(hào)不均勻，11例實(shí)性部分信號(hào)均勻；平均壁結(jié)節(jié)最大徑/囊腔最大徑為0.28±0.15；增強(qiáng)后1/5囊壁強(qiáng)化(圖1)。實(shí)性腫塊伴囊變型實(shí)性部分信號(hào)不均勻，T1WI呈低/高低混雜信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，15例腫瘤內(nèi)部及周圍均見紆曲的流空血管。

圖1 患者女，13歲，血管母細(xì)胞瘤 A.T1WI示腫瘤位于小腦蚓部，累及左側(cè)小腦半球； B.增強(qiáng)T1WI示腫瘤實(shí)性部分(附壁結(jié)節(jié))及囊壁強(qiáng)化，實(shí)性部分強(qiáng)化程度值為3.03； C.病理示毛血管細(xì)胞瘤(HE，×200)

30例小腦囊實(shí)性毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤中，位于小腦半球13例，小腦蚓部14例，3例小腦半球與蚓部均受累；其中囊腔結(jié)節(jié)型11例，實(shí)性腫塊伴囊變型19例(伴大囊變型12例、伴小囊變型7例)。11例囊結(jié)節(jié)型毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤中，3例實(shí)性部分信號(hào)不均勻，8例實(shí)性部分信號(hào)均勻；平均壁結(jié)節(jié)最大徑/囊腔最大徑為0.55±0.29；增強(qiáng)后約1/2囊壁強(qiáng)化(圖2)。實(shí)性腫塊伴囊變型實(shí)性部分多均勻，T1WI以低信號(hào)為主，T2WI呈稍高-高信號(hào)。

圖2 患者女，28歲，毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤 A.T1WI示腫瘤位于左側(cè)小腦半球； B.增強(qiáng)T1WI示腫瘤實(shí)性部分(附壁結(jié)節(jié))及囊壁強(qiáng)化，實(shí)性部分強(qiáng)化程度值為2.38； C.病理示毛血管細(xì)胞瘤(HE，×200)

30例血管母細(xì)胞瘤實(shí)質(zhì)部分均明顯均勻強(qiáng)化。30例毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤中，21例均勻強(qiáng)化、9例不均勻強(qiáng)化。血管母細(xì)胞瘤實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化程度值為4.20(3.28，4.84)，毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤為1.95(1.49，2.43)(F=72.69，P<0.01)。以強(qiáng)化程度值2.58為閾值，診斷小腦囊實(shí)性血管母細(xì)胞瘤的特異度和敏感度分別為88.9%和92.9%，AUC為0.95(圖3)。

30例小腦囊實(shí)性血管母細(xì)胞瘤囊液T1WI信號(hào)強(qiáng)度值均高于同層面腦脊液，其相對(duì)T1WI信號(hào)強(qiáng)度值為1.83(1.31，2.74)；30例毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤中，27例囊液T1WI信號(hào)強(qiáng)度值高于腦脊液，3例低于腦脊液，其相對(duì)T1WI信號(hào)強(qiáng)度值為1.80(1.45，2.34)；二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.29，P=0.26)。

圖3 強(qiáng)化幅度值診斷小腦囊實(shí)性血管母細(xì)胞瘤的ROC曲線

3 討論

小腦血管母細(xì)胞瘤和毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤均常表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，包括囊腔結(jié)節(jié)型、實(shí)性腫塊伴大囊變型及實(shí)性腫塊伴小囊變型[2-4]。血管母細(xì)胞瘤常見于成人，尤其是20～45歲的青壯年[3，5]；而毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤兒童多見，尤其多見于10歲以下者，也可見于青年[6-7]。血管母細(xì)胞瘤好發(fā)部位依次為小腦半球、蚓部及延髓，毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤多發(fā)生于小腦蚓部[3]。本組血管母細(xì)胞瘤以囊腔結(jié)節(jié)型最常見，毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤以實(shí)性腫塊伴大囊變型最常見；血管母細(xì)胞瘤患者年齡21～67歲，毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤患者年齡3～25歲。血管母細(xì)胞瘤中，29例位于小腦半球，1例位于小腦蚓部；毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤中，14例位于小腦蚓部，13例位于小腦半球，3例小腦半球與蚓部均受累，與文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道基本一致。以上結(jié)果也表明，若患者為青年、腫瘤位于小腦半球時(shí)，鑒別血管母細(xì)胞瘤與毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤最為困難[8-9]。

囊實(shí)性血管母細(xì)胞瘤實(shí)性部分血供豐富，增強(qiáng)后強(qiáng)化較毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤實(shí)性部分更為顯著[2-3,10-11]。本組病例中，血管母細(xì)胞瘤實(shí)性部分中位強(qiáng)化程度值為4.20，低于毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤的1.95，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。ROC曲線結(jié)果顯示，以腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化程度值2.58為閾值，診斷血管母細(xì)胞瘤的特異度和敏感度分別為88.9%和92.9%，AUC為0.95，提示腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化程度值對(duì)小腦囊實(shí)性血管母細(xì)胞瘤與毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤的鑒別診斷效能較高。

有研究[10,13]認(rèn)為，血管母細(xì)胞瘤囊腔形成可能是血管通透性增高，血漿外滲所致。而毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤囊腔通常是由于黏液變性形成，故血管母細(xì)胞瘤囊性部分T1WI信號(hào)強(qiáng)度常低于毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤[13-15]。本研究中血管母細(xì)胞瘤囊液T1WI信號(hào)強(qiáng)度值均高于同層面腦脊液，其相對(duì)T1WI信號(hào)強(qiáng)度值中位數(shù)為1.83；毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤中27例囊液T1WI信號(hào)強(qiáng)度值高于腦脊液，3例低于腦脊液，其相對(duì)T1WI信號(hào)強(qiáng)度值中位數(shù)為1.80；血管母細(xì)胞瘤囊液T1WI信號(hào)強(qiáng)度較毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉?yàn)椋孩俦窘M血管母細(xì)胞瘤囊液內(nèi)含有較多蛋白或少量出血，而毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤囊液內(nèi)黏液成分較少；②樣本量相對(duì)較小。

綜上所述，相比毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，血管母細(xì)胞瘤更多見于成人，其附壁結(jié)節(jié)通常較小，囊壁強(qiáng)化相對(duì)少見，實(shí)性部分常見血管流空影，增強(qiáng)后強(qiáng)化顯著。臨床實(shí)際工作中，若難以鑒別血管母細(xì)胞瘤與毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，測量腫瘤實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化程度值可為鑒別診斷提供客觀依據(jù)。