蔣 萍，陳一凡，李明軒，李 進(jìn)，孔煜榮，史載祥

近年來，強(qiáng)化干預(yù)措施的開展使大、小動(dòng)脈粥樣硬化引起的缺血性腦卒中發(fā)生率大幅降低，但心源性因素引起的缺血性腦卒中發(fā)生比例卻逐漸增高，亟須臨床密切關(guān)注[1]。作為缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對心房顫動(dòng)使用的藥物復(fù)律、射頻消融等治療方法，存在一定不良反應(yīng)，且轉(zhuǎn)復(fù)率有限、復(fù)發(fā)率較高。史載祥教授基于張錫純“大氣”理論，提出應(yīng)用升陷祛瘀法治療心房顫動(dòng)，可有效改善心房結(jié)構(gòu)，降低心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率，提高病人生活質(zhì)量[2-3]。現(xiàn)將1例升陷祛瘀法治療心房顫動(dòng)合并腦卒中病人資料報(bào)道如下。

1 資 料

病人，女，60歲，以“頻發(fā)心悸、氣短、乏力1年，言語不利5月”為主訴，于2018年8月13日初次就診。病人自訴1年前(2017年8月)無明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣短、乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“陣發(fā)性心房顫動(dòng)”，具體用藥不詳，此后癥狀反復(fù)發(fā)作。5個(gè)月前(2018年3月)初起心悸、氣短、乏力，繼發(fā)言語不利，舌尖偏向右側(cè)，右上肢活動(dòng)不能，于廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院診斷為腦梗死(左側(cè)額頂葉，左側(cè)大腦中動(dòng)脈，心源性腦栓塞)；心房顫動(dòng)；肺氣腫，未行射頻消融術(shù)，用藥(具體不詳)后癥狀緩解出院?？滔掳Y見：頻發(fā)心悸、胸悶氣短，乏力，偶有言語不利，右上肢麻木感，伴口干、口苦、口粘，心煩易怒，烘熱汗出，手心熱，畏寒下肢冷，入睡困難，起夜4次/晚，納差，飯后腹脹，腸鳴，便不成形，每日3次或4次；舌淡暗，有裂紋，苔微白膩，脈沉細(xì)弱。

既往史：病人自述患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎31年，系統(tǒng)性紅斑狼瘡30年，肺纖維化半年。口服藥物情況：硫酸氫氯吡格雷片(波立維)每次1片，每日1次；阿托伐他汀鈣片(立普妥)每次1片，每晚1次；銀杏葉提取物片(金納多)每次1片，每日3次；富馬酸比索洛爾(康欣)每次1片，每日1次；鹽酸曲美他嗪片(萬爽力)每次1片，每日3次；鈣D片每次1片，每日1次；潑尼松(強(qiáng)的松)每次1片，每日1次。

西醫(yī)診斷：陣發(fā)性心房顫動(dòng)合并腦梗死；中醫(yī)診斷：心悸(氣陷血瘀證)，中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò)，后遺癥期)。處方予升陷祛瘀湯合炙甘草湯加減：生黃芪30 g，知母15 g，桔梗10 g，升麻10 g，柴胡10 g，醋三棱12 g，醋莪術(shù)15 g，益母草30 g，山茱萸15 g，紅參片10 g，炙甘草15 g，桂枝15 g，生地15 g，麥冬15 g，生阿膠(烊化)12 g，生姜15 g，大棗15 g，干姜炭10 g，法半夏30 g，黃連6 g，黃芩10 g，黃柏8 g，砂仁(后下)10 g，石菖蒲10 g，黑順片10 g，遠(yuǎn)志8 g，黃酒100 mL。每日2次，每日1劑。

二診(2018年9月3日)，主癥：近20 d心悸發(fā)作4次，每次持續(xù)5 h左右，乏力明顯，偶有言語不利，右上肢麻木感。兼癥：口粘，易心煩，眠差，腹瀉便溏，排氣多，夜尿0～2次。舌脈象：舌暗，苔白膩，脈沉細(xì)微。方藥加減：予前方去干姜炭、益母草、法半夏、黃連、黃芩，改生阿膠10 g、炙甘草20 g，加炮姜10 g、炒白術(shù)10 g、白蒺藜15 g、仙鶴草30 g、紅景天30 g、香加皮3 g。

三診(2018年10月1日)，主癥：近1個(gè)月心悸、氣短略改善，偶有言語不利，右上肢麻木感減輕。兼癥：睡眠改善，每日可睡6 h，食欲差，餐后腹脹，服藥后腹瀉每日3次或4次。舌脈象：舌暗，苔微白膩，脈細(xì)弦，尺弱。方藥加減：予前方去紅參，加黨參10 g、黃芩10 g、川黃連8 g、法半夏10 g、干姜12 g，改桂枝10 g、炙甘草10 g、生阿膠6 g、大棗10 g、生黃芪12 g、醋莪術(shù)12 g、三棱10 g、山茱萸10 g、炒白術(shù)8 g。

四診(2018年11月9日)，主癥：近1個(gè)月心悸、氣短改善，自覺言語較前流利，右上肢麻木感減輕。兼癥：腹瀉減輕但大便仍不成形，每日3次或4次，納差，易乏力，氣短，口干，偶見頭暈，夜尿3次或4次，膝下發(fā)冷、畏寒。舌脈象：舌紅，苔白膩，脈沉細(xì)微。方藥加減：予前方加雞內(nèi)金15 g，改生地30 g、黃芪15 g、炙甘草12 g、黃柏10 g、砂仁15 g、白術(shù)10 g、黃酒150 mL。

五診(2019年1月7日)，主癥：近2個(gè)月心悸、氣短發(fā)作次數(shù)減少，間隔時(shí)間延長，約7 d發(fā)作1次，每次持續(xù)4 h左右。兼癥：睡眠改善，心煩易怒，大便不成形，畏寒，夜尿2次或3次。舌脈象：舌淡暗，脈沉細(xì)短，尺弱。方藥加減：予前方去白蒺藜、黃連、法半夏、雞內(nèi)金，加太子參10 g，改炙甘草15 g、桂枝15 g、生地40 g、黨參15 g、生黃芪20 g、三棱12 g、莪術(shù)15 g、黑順片(先煎)15 g、黃酒250 mL。

六診(2019年3月11日)，主癥：近2個(gè)月心悸、氣短發(fā)作次數(shù)減少，間隔時(shí)間延長，約10 d發(fā)作1次，持續(xù)時(shí)間縮短，每次持續(xù)3 h左右，胸悶氣短、乏力改善。兼癥：大便不成形，夜尿3次，肢體冷。舌脈象：舌淡暗，苔白膩，脈沉細(xì)弱。方藥加減：予前方去仙鶴草，加劉寄奴30 g、馬鞭草15 g，改生黃芪30 g、太子參15 g、炙甘草30 g、黃柏15 g、白術(shù)15 g、生地黃45 g、麥冬20 g、山茱萸15 g、黑順片(先煎)20 g。

七診(2019年5月13日)，主癥：近2個(gè)月心悸、氣短發(fā)作次數(shù)進(jìn)一步減少，間隔時(shí)間延長，約15 d發(fā)作1次，持續(xù)時(shí)間縮短，每次持續(xù)2 h左右，自覺言語流利。兼癥：近2個(gè)月腹瀉時(shí)作，伴腹痛，消瘦。舌脈象：舌略顫抖，苔白膩，脈沉細(xì)，叁伍不調(diào)。方藥加減：予前方去劉寄奴、馬鞭草，改炙甘草15 g、桂枝10 g、仙鶴草30 g、生地20 g、山萸肉10 g、生黃芪18 g、黨參10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、黃柏10 g、黑附片10 g、紅景天15 g、炮姜10 g、炒白術(shù)10 g、太子參20 g、升麻10 g、柴胡10 g、黨參10 g、當(dāng)歸6 g；加用腹瀉方(茯苓15 g，桂枝10 g，炒白術(shù)8 g，炙甘草8 g，陳皮10 g，白芍12 g，防風(fēng)10 g，生黃芪10 g)，兩方隔日交替服用。

八診(2019年6月27日)，主癥：近1個(gè)月心悸、氣短發(fā)作2次，僅持續(xù)1 h左右，自覺言語流利，對答順暢，近半年未覺右上肢麻木感。兼癥：服藥后腹瀉停止，大便每日1次或2次，不成形；形體仍偏消瘦，畏寒。舌脈象：舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉細(xì)微。方藥加減：予前方加肉桂4 g、生姜10 g、蛤殼30 g、白蒺藜15 g，改炙甘草20 g、知母15 g、生黃芪20 g、黨參15 g、黑順片15 g、太子參15 g。停用腹瀉方。

2 討 論

本例為老年女性病人，因心房顫動(dòng)繼發(fā)心源性腦卒中，遺留言語不利、右上肢麻木感等癥，可歸屬中醫(yī)“心悸”“中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”范疇。病人心悸、氣短、乏力、言語不利、肢體麻木為大氣下陷，脈絡(luò)瘀阻所致；氣陷無力載津上承，瘀阻日久而化熱，可見口干、心煩易怒、烘熱汗出、手心熱、入睡困難等癥；瘀阻氣機(jī)，陽氣不能布散溫煦，則見畏寒、下肢冷、夜尿多；同時(shí)病人兼有納差、腹脹、便溏等中氣虛弱之表現(xiàn)。結(jié)合舌淡暗，脈沉細(xì)弱，可辨為氣陷血瘀之證，病性屬虛實(shí)夾雜，故以升陷、祛瘀、復(fù)脈為主要治法，使用升陷祛瘀湯合炙甘草湯加減治療?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“升陷湯，黃芪為主者，因黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣”。此外，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芪可促進(jìn)腦梗死大鼠神經(jīng)干細(xì)胞增殖，減輕細(xì)胞損傷，縮小腦梗死面積，緩解細(xì)胞凋亡[4]，亦作為方中重用黃芪為君藥之依據(jù)。知母可制約黃芪溫?zé)嶂?，為臣藥；柴胡、升麻為佐，分別引下陷之大氣自少陽、陽明而升；桔梗能載諸藥之力上達(dá)胸中，為使藥。升陷湯加三棱、莪術(shù)、益母草、山茱萸、紅參片、黑順片，并合以炙甘草湯，在益氣升陷的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了活血、復(fù)脈之力，血行則氣運(yùn)，使氣血平衡。

《靈樞·刺節(jié)真邪篇》云：“宗氣不下(不足)，脈中之血，凝而留止”。大氣為“后天諸氣……全身血脈之綱領(lǐng)”，大氣下陷，無力掣血，導(dǎo)致血絡(luò)瘀阻，心脈不暢，則心臟搏動(dòng)異常；心腦共主神明，且二者之間有血脈相連，“一處神明傷，則兩處俱傷”，絡(luò)脈瘀阻日久成毒，“毒損腦絡(luò)”，則腦病驟然發(fā)生[5-6]。因此，史載祥教授根據(jù)《素問·至真要大論》“結(jié)者散之”“下者舉之”的治則，在張錫純“大氣”理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，提出運(yùn)用升陷祛瘀法進(jìn)行治療，升舉大氣可助血行，氣升則血行；血能載氣，加入活血之藥能加強(qiáng)祛瘀，血行則氣運(yùn)，從而使氣血平衡，陰陽調(diào)和[2]。近來病人心悸、氣短、乏力發(fā)作頻率減少，間隔時(shí)間延長，由原來約5 d發(fā)作1次延長至約15d發(fā)作1次，且持續(xù)時(shí)間縮短，由每次持續(xù)5 h左右縮短至1 h左右，為大氣得升、心脈瘀阻得化之表現(xiàn)；氣升血運(yùn)則腦絡(luò)瘀毒得解，故言語流利，對答無障礙，右上肢麻木感消失；中氣充實(shí)、氣機(jī)恢復(fù)正常運(yùn)行則腹瀉亦止，病人生活質(zhì)量得到極大改善。由此可見，升陷祛瘀法可積極干預(yù)腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素心房顫動(dòng)，對防治腦卒中起到至關(guān)重要的作用，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡心房顫動(dòng)病人復(fù)律、抗凝、抗栓治療也有異曲同工之妙[7]。

研究表明，與無心房顫動(dòng)的卒中病人相比，合并心房顫動(dòng)的卒中病人起病時(shí)病情重，伴發(fā)疾病多，心房顫動(dòng)可作為急性腦梗死病人出院結(jié)局及3個(gè)月預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[8]。心房顫動(dòng)隨年齡增長發(fā)病率陡增[9]，故心房顫動(dòng)合并腦卒中的病人在老年群體中并不少見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，心房搏動(dòng)極不規(guī)律，導(dǎo)致心臟收縮功能異常，血液緩流而瘀滯，易形成附壁血栓；同時(shí)，心臟的不規(guī)則跳動(dòng)又易導(dǎo)致血栓脫落，從而發(fā)生腦栓塞[10]，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。因此，相較于單純的心房顫動(dòng)或腦卒中病人，心房顫動(dòng)合并腦卒中病人病情更為復(fù)雜。

史載祥教授提出的升陷祛瘀法對心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中的預(yù)防及其恢復(fù)期和后遺癥期的病情改善均具有重要意義。針對臨床常見的氣陷血瘀型病人，升陷祛瘀法能夠降低腦卒中危險(xiǎn)因素帶來的風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)腦卒中的發(fā)生與發(fā)展，起到“心腦同治”之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前針對心、腦疾病的認(rèn)識也已從單獨(dú)“治心”“治腦”發(fā)展到同時(shí)改善心、腦的供血和血管危險(xiǎn)因素[11]。心臟的正常泵血供養(yǎng)大腦充足的血氧，大腦正常的神經(jīng)功能支配調(diào)控著心臟的正常機(jī)能[12]。心、腦血管疾病存在共同病理特點(diǎn)，如代謝綜合征、血流動(dòng)力學(xué)改變、動(dòng)脈粥樣硬化等[13]?！澳X心綜合征”“心腦綜合征”等也均提示著心、腦之間的密切聯(lián)系[14-15]，引起了臨床的廣泛關(guān)注。

中醫(yī)學(xué)基于“異病同治”理論，抓住心、腦疾病的共同病機(jī)進(jìn)行辨證施治。以升陷祛瘀法治療心房顫動(dòng)及其相關(guān)缺血性腦卒中為代表，將其運(yùn)用于氣陷血瘀型病人的臨床治療，能益氣升陷，助心行血，穩(wěn)心安神；同時(shí)又能推動(dòng)氣血運(yùn)行，使氣血津液濡養(yǎng)腦髓，促進(jìn)缺血性腦卒中病人神經(jīng)功能恢復(fù)正常。此外，以往研究多從活血化瘀通絡(luò)探討“心腦同治”，從“大氣”理論角度進(jìn)行探討的研究較少。因此，在心、腦血管疾病高發(fā)的現(xiàn)代社會(huì)中，中醫(yī)藥在“心腦同治”方面具有的獨(dú)特診療思維與應(yīng)用值得進(jìn)一步探索，升陷祛瘀法作為“心腦同治”的方法之一，對臨床相關(guān)疾病的診治具有一定的啟發(fā)與參考價(jià)值。