頑固性失眠是一種臨床常見的重癥睡眠障礙，本病主要特點(diǎn)為病程較長(zhǎng)，病人多長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)靜安眠類藥物，且藥物持續(xù)加量，停藥后病情加重等[1]。失眠在中醫(yī)學(xué)屬“不寐”范疇，其病機(jī)不外乎臟腑功能紊亂，陰陽失調(diào)。病因主要有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、病后體虛等，治療則以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整臟腑陰陽為原則。而西醫(yī)病因至今未有明確的解釋，多認(rèn)為是由多種因素綜合引起。

西藥治療失眠常用苯二氮卓類、非苯二氮卓類、褪黑素等，但有些藥物極易產(chǎn)生副作用，如藥物依賴、戒斷反應(yīng)等。而中藥治療副作用小，經(jīng)過加減應(yīng)用后可以極大緩和藥物不良反應(yīng)，在頑固性失眠治療中優(yōu)勢(shì)顯著。由于頑固性失眠病人睡眠長(zhǎng)期得不到滿足，必然影響其情緒導(dǎo)致焦慮抑郁等發(fā)生。據(jù)報(bào)道，20%的失眠病人存在抑郁癥狀[2]，而90%的抑郁癥病人又存在不同程度的睡眠障礙[3]，抑郁與失眠難舍難分，兩者常相互影響[4]，尤其是頑固性失眠病人，常由于長(zhǎng)期的睡眠障礙而引發(fā)抑郁。抑郁在中醫(yī)學(xué)歸為“郁證”范疇，病位主要責(zé)之于肝，因此，臨床治療頑固性失眠也常從肝論治，如王翹楚教授認(rèn)為情志不調(diào)為引起失眠的主要原因之一，主張從肝論治失眠，認(rèn)為肝郁者多有血行不暢[5]，因此，多采用柴胡龍骨牡蠣湯加減活血化瘀藥物以平肝潛陽，活血安神，臨床常收獲良效。

各個(gè)醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)將頑固性失眠分為不同的證型，石英輝[6]將頑固性失眠分為痰火內(nèi)蘊(yùn)、瘀熱互結(jié)、虛實(shí)夾雜型。戴凱超[7]將頑固性失眠分為肝火上炎、肝郁血瘀、膽火上擾、膽氣虛弱、肝血虛弱型。袁長(zhǎng)津教授將頑固性失眠分為脾胃不和、痰熱中阻，心脾兩虛、氣血不足， 心腎陰虛、心神不寧， 血瘀氣滯、腦絡(luò)失養(yǎng)型，治療上亦根據(jù)各自辨證不同應(yīng)用相應(yīng)藥物[8]。馬云枝等[9]認(rèn)為失眠的病理過程為臟腑氣血虧虛為其本，痰毒、火毒、瘀毒、郁毒等毒邪為其標(biāo)，毒聚絡(luò)損、神機(jī)不寧，而致失眠。毒邪多為臟腑功能失常體內(nèi)氣血運(yùn)行失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出， 蘊(yùn)積體內(nèi)過多而成，嚴(yán)重者可敗壞形體[10]。治療應(yīng)標(biāo)本兼治，根據(jù)主次緩急不同或以攻毒為主，或以扶正為主，鏟剔濁毒，使邪祛神安[9]。體內(nèi)有濁毒的病人舌象以黃膩苔為多見，可因感濁毒的輕重不同而有所差別，表現(xiàn)為薄黃膩，或黃厚膩，甚至舌苔發(fā)黑[11]。此類病人脈象多為滑脈，根據(jù)其感邪或體質(zhì)之不同，因痰易化熱，兼雜氣滯或脾虛等，因此，又以滑數(shù)、弦滑、弦細(xì)滑多見，同時(shí)多有大便黏膩不爽， 甚或臭穢難聞；小便黃，汗液垢有味， 甚者染衣；咳吐黏稠之涎沫、涕濁等。通過對(duì)就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科的失眠病人進(jìn)行長(zhǎng)期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)頑固性失眠病人均符合此類表現(xiàn)，且查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)用祛除濁毒法治療頑固性失眠者甚少。朱陵群教授根據(jù)前人總結(jié)，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為頑固性失眠病人因病程較長(zhǎng)，除多有肝郁外，體內(nèi)也多有濁毒，將頑固性失眠主要分為3類：肝郁痰熱型、肝郁腎虛型、肝郁脾虛型，在治療上除了疏肝理氣之外，同時(shí)配合祛除濁毒之法。祛除濁毒一是使?jié)岫颈M快排出，減少對(duì)機(jī)體的損害， 二要截?cái)酀岫镜纳桑?斷其生成之源， 使機(jī)體盡快恢復(fù)健康。祛濁解毒之法有通腑瀉濁、滲濕利濁、達(dá)表透濁等。而戒斷濁毒生成的方法則有健脾除濕、芳香辟濁、祛痰滌濁、清熱化濁、活血化濁、攻毒散濁等。

失眠在西醫(yī)中被認(rèn)為是一種精神持續(xù)處于興奮狀態(tài)的疾病，這也符合失眠的中醫(yī)病機(jī)“陽盛陰虛”。因此多數(shù)的失眠病人常存在熱象，朱陵群教授在臨床中常用祛除濁毒之法以清熱利濕化濁為主，使?jié)岫緩男”愣?，藥物主選炒梔子、燈芯草、淡竹葉、龍膽、車前子?，F(xiàn)結(jié)合臨床跟診驗(yàn)案，介紹朱陵群教授頑固性失眠的辨證論治經(jīng)驗(yàn)如下。

1 肝郁痰熱

病人， 男， 43歲， 2017年9月13日初診。反復(fù)失眠2年余， 近來入睡困難加重， 夢(mèng)多，易醒，醒后難以入睡，一晚可睡2～3 h，睡前規(guī)律服用奧氮平2.5 mg，白天精力差，乏力疲倦，平素易思慮、緊張，時(shí)有恐

懼害怕、情緒低落、委屈欲哭。燥熱汗出，口苦，口中異味，咽干有痰， 納差，食后胃脘部不適， 大便1～2 d一行，質(zhì)黏不成形。查：舌苔黃膩， 舌質(zhì)暗紅， 脈弦滑。診其為肝郁痰熱之不寐。治以疏肝解郁、清熱化痰、祛除濁毒。方擬柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯加減。處方：北柴胡12g，生龍骨30 g，石決明30 g，生赭石30 g，川芎10 g，炒梔子12 g，炒神曲12 g，茯苓15 g，清半夏9 g，砂仁6 g，生薏苡仁15 g，石菖蒲15 g，炒酸棗仁20 g，燈芯草3 g，淡竹葉15 g，龍膽10 g，車前子15 g，竹茹10 g，陳皮10 g。水煎服， 日1劑，共14劑。

二診：2017年9月27日， 睡眠略有好轉(zhuǎn)， 一晚可睡6～7 h，食欲進(jìn)，大便1日一行，質(zhì)仍黏。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈弦略滑。其余癥狀同前。繼上方加膽南星6 g、炒麥芽10 g，改龍膽6 g、車前子12 g、炒梔子10 g，去清半夏、炒神曲。

三診：2017年10月11日， 自述失眠明顯改善， 夜間能睡7 h， 白天精力佳，情緒癥狀較前明顯改善，其余癥狀均較前減輕。繼服前方。

按：《景岳全書·不寐》篇云：“痰熱內(nèi)擾，心神不安，或憂思過慮，痰氣郁結(jié)，火熾與痰郁搏結(jié)，多發(fā)不眠”。長(zhǎng)期失眠病人多有情志不舒，氣機(jī)郁滯則津液停聚，津液聚濕成痰，日久氣郁化熱，痰與火結(jié)而成毒。肝屬木，主疏泄，調(diào)情志，其性升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，氣郁與痰熱夾雜，上擾心神，發(fā)為本證。治療以疏肝理氣、清熱化痰、祛除濁毒為宜。方中北柴胡疏肝解郁，生龍骨、石決明、生赭石能夠鎮(zhèn)驚安神，且有實(shí)驗(yàn)研究表明礦物類藥物對(duì)神經(jīng)興奮性疾病具有鎮(zhèn)靜的作用[12]。半夏、竹茹清熱化痰，川芎、陳皮理氣開胃；炒梔子、燈芯草、淡竹葉、龍膽、車前子瀉心肝之火，降低神經(jīng)興奮性，祛除體內(nèi)濁毒，使?jié)岫緩男”愣?。脾為生痰之源，炒神曲、茯苓、砂仁、生薏苡仁健脾化濕祛痰，斷絕濁毒生成之源，石菖蒲開竅化痰，炒酸棗仁補(bǔ)益心脾安神，全方共奏調(diào)理氣機(jī)，痰去毒清，安神定志之功效。

2 肝郁腎虛

病人， 女， 58歲， 2018年3月21日初診。失眠6年余，入睡困難，夢(mèng)多，易醒，醒后難再入睡，每日需服用勞拉西泮0.5 mg，艾司唑侖1 mg，每晚可睡1 h左右，夜間耳鳴，白天乏力疲倦，腦鳴，情緒不佳，急躁易怒，腰酸腿軟，燥熱汗出，口苦，偶有口酸，納可，偶有反酸胃灼熱，小便可，大便干，1日一行，排便不暢。查：舌質(zhì)暗淡， 有齒痕，苔膩，黃白相兼， 脈沉細(xì)數(shù)。診其肝郁腎虛之不寐。方擬柴胡疏肝散合天王補(bǔ)心丹加減。處方：北柴胡12 g，制香附15 g，炒酸棗仁20 g，麥冬15 g，茯苓12 g，百合15 g，丹參15 g，生地20 g，酒萸肉10 g，炒枳實(shí)15 g，首烏藤30 g，龍膽10 g，燈芯草3 g，淡竹葉15 g，車前子15 g，炒梔子12 g，白花蛇舌草12 g。水煎服， 日1劑，共14付。

二診：2018年4月4日， 睡眠較前改善， 夜間能睡1～2 h左右， 醒后可再入睡，燥熱汗出較前減輕，大便較前質(zhì)軟，其余癥狀同前，舌質(zhì)暗淡， 有齒痕，苔黃， 脈沉滑。繼上方去白花蛇舌草， 加竹茹10 g、黃芩15 g，14劑， 水煎服。

三診：2018年4月18日， 一晚可睡3～4 h，白天精力尚可，口苦較前減輕，大便1日一行，質(zhì)可。其余癥狀如前。舌質(zhì)暗淡， 有齒痕，苔白， 脈沉滑。繼前方加地骨皮15 g、知母12 g，減車前子、百合、燈芯草、淡竹葉。14劑， 水煎服。后隨訪夜間睡眠能睡4～5 h， 乏力疲倦改善，腦鳴耳鳴明顯減輕。

按：《類證治裁·不寐》：“陽氣自動(dòng)而之靜， 則寐；陰氣自靜而之動(dòng)， 則寤；不寐者， 病在陽不交陰也?！辈幻鲁Ｒ姼螝庥艚Y(jié)，氣機(jī)不暢，加之不寐之人多思慮，耗傷陰精，腎為陰陽之根本，腎陰虧虛不能上濟(jì)于心，心火相對(duì)亢盛，故成肝郁腎虛之不寐，治以疏肝滋腎，祛除濁毒。方取柴胡疏肝散合天王補(bǔ)心丹加減，方中北柴胡、制香附疏肝解郁，酒萸肉滋腎養(yǎng)陰，麥冬、生地、百合清心養(yǎng)陰除煩，茯苓、炒酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心安神，丹參、炒枳實(shí)理氣活血，龍膽、燈芯草、淡竹葉、車前子、炒梔子、白花蛇舌草祛除體內(nèi)濁毒，使?jié)岫緩男”愣?。諸藥合用， 共奏滋養(yǎng)肝腎， 濁去毒清，寧心安神之功。

3 肝郁脾虛

病人， 女， 35歲， 2018年4月4日初診。失眠3年余?？滔拢喝胨щy， 偶有徹夜不眠，多夢(mèng)， 一晚可睡2～3 h，白天乏力疲倦， 頭痛，胸悶心慌，情緒低落，悶悶不樂，不喜與人交流，易急躁，口中無味，怕冷，納差，腹脹，二便調(diào)。月經(jīng)：經(jīng)期延遲，量少，色淡，無血塊。舌質(zhì)淡，齒痕，苔微黃膩，脈弦細(xì)。診其為肝郁脾虛之不寐。治以疏肝解郁， 健脾益氣，祛除濁毒。診其為肝郁脾虛之不寐。方擬柴胡疏肝散合歸脾湯加減。處方：北柴胡 12 g，制香附15 g，炒枳實(shí)15 g，燈芯草3 g，淡竹葉15 g，龍膽10 g，車前子15 g，白花蛇舌草12 g，黨參12 g，白術(shù)30 g，生黃芪20 g，陳皮10 g，茯苓10 g，刺五加10 g，首烏藤30 g，炒棗仁30 g。水煎服， 日1劑，共7付。

二診：2018年4月11日，一晚可睡2～3 h，情緒明顯好轉(zhuǎn)，余癥狀如前。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉。繼上方去燈芯草、車前子、白花蛇舌草，加珍珠母30 g。

三診：2018年4月25日，一晚可睡4 h左右，乏力疲倦較前改善，其余癥狀減輕，繼服。

按：木克土，肝郁日久而致脾氣虛弱，脾虛則氣血生化不足，影響肝藏血功能，進(jìn)而影響其疏泄功能[13]。肝失疏泄，脾失健運(yùn)則氣血生化不足，無以濡養(yǎng)心神，心失所養(yǎng)，而致失眠。治療以疏肝健脾，益氣養(yǎng)血為主。方中柴胡、香附、枳實(shí)疏肝理氣解郁；燈芯草、淡竹葉、龍膽、車前子、白花蛇舌草祛除體內(nèi)濁毒，使?jié)岫緩男”愣?，降低神?jīng)興奮性，黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮健脾益氣，酸棗仁養(yǎng)肝血、安心神；首烏藤、刺五加養(yǎng)心安神。諸藥合用， 理氣健脾， 益氣活血，寧心安神。

4 結(jié) 語

頑固性失眠嚴(yán)重影響人們正常生活、工作、學(xué)習(xí)和健康，誘發(fā)多種軀體疾病，給病人帶來長(zhǎng)期的痛苦。由于長(zhǎng)期睡眠不足，精神不佳，病人多存在情志問題，同時(shí)，此類病人失眠之所以遷延不愈，容易反復(fù)，亦與之自身情志調(diào)節(jié)能力較差，容易受外界環(huán)境干擾有關(guān)。肝氣郁滯日久，可造成津液運(yùn)行不暢，津液聚而成痰，痰氣日久化熱，痰熱擾亂心神，故成肝郁痰熱證；肝屬木，木郁可橫逆犯脾，脾胃?jìng)麆t氣血，生化乏源，無以濡養(yǎng)心神，故成肝郁脾虛證；肝腎同源，肝郁日久氣機(jī)不暢，郁而化熱，熱傷肝陰，腎陰亦不得滋養(yǎng)，腎陰虛無以濡潤(rùn)心火，心神不安，故成肝郁腎虛證。因此，在頑固性失眠的治療中疏肝當(dāng)貫穿始終。同時(shí)醫(yī)生亦可對(duì)此類病人施以心理療法，在診療過程中注意調(diào)解病人的心理狀態(tài)，以增強(qiáng)藥物療效。

濁毒之論是現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)古人所記載的病理病機(jī)等總結(jié)而出，其中濁類似中醫(yī)之濕邪，但兩者并不完全等同，一般輕濁者可認(rèn)為是濕邪，若濕邪日久積重，則成濁邪。濕邪可由外感而致，濁邪則多內(nèi)生而成[14]。濕性黏膩重濁，病程長(zhǎng)，遷延不愈，而濁既為濕演化而來，因此，亦具備濕邪之特點(diǎn)，甚至更加黏膩難除，深藏體內(nèi)，影響疾病的治療及預(yù)后。毒則多指致病力強(qiáng)，具有一定的機(jī)體破壞性，其可由熱化，亦可由其他邪氣化生，因此，有邪氣盛極則為毒之說[15]。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，頑固性失眠病人多可見情緒急躁易怒、心煩、口干口苦、乏力疲倦、頭重昏蒙、腹脹納呆、大便黏滯不爽、舌苔黃厚膩等表現(xiàn)，且失眠多反復(fù)發(fā)作，隨著藥物劑量的增加，睡眠并無明顯改善。肝主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)，全身氣機(jī)方能運(yùn)行協(xié)調(diào)，津血輸布正常，該類病人由于肝氣郁滯不暢，津液運(yùn)行輸布異常，津停為痰，血滯為瘀，日久均可化熱，成濁毒之邪停于體內(nèi)，損傷腦絡(luò)，影響神機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明失眠病人多存在谷氨酸水平過高，谷氨酸作為一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，其過量會(huì)引起神經(jīng)毒性[16]，與中醫(yī)濁毒之說亦有相似。

朱陵群教授認(rèn)為此類病人的特點(diǎn)與濁毒有相通之處，濁毒郁于體內(nèi)，擾亂氣機(jī)，神明不得氣血的正常滋養(yǎng)，反受濁毒熏灼，故失眠日久難愈，且由于濁毒不除，病人對(duì)常用的失眠藥物反應(yīng)亦不佳，因此，可從濁毒角度進(jìn)行診治，驅(qū)濁解毒，以復(fù)神明之清凈。朱陵群教授在治療濁毒時(shí)多應(yīng)用清熱利濕化濁之法，藥物多選炒梔子、燈芯草、淡竹葉、龍膽、車前子。梔子味苦，性寒，歸心、肝、肺、胃、三焦經(jīng)，可瀉火除煩，清熱利尿，涼血解毒。燈芯草味甘淡，性微寒，歸心、肺、小腸經(jīng)，可清心降火，利尿通淋，《名醫(yī)別錄》中有“主治心中煩悶，胃中熱氣”。淡竹葉，味甘淡、性寒，歸心、肺、胃經(jīng)，可清熱除煩，生津利尿，《本草蒙筌》中有“退虛熱煩躁不眠”。龍膽味苦，性寒，歸肝膽經(jīng)，可清熱燥濕，瀉肝膽實(shí)火，《日華子本草》中有“明目、止煩、益智、治健忘”。車前子味甘，性微寒，歸肝、腎、肺、小腸經(jīng)，可清熱利尿、滲濕通淋、明目、祛痰。上述諸藥可泄心肝之火，除煩熱，使體內(nèi)毒邪隨小便而去。需注意的是，此類藥物多為寒涼清熱藥，且有傷陰之可能，為避免伐胃?jìng)?，在臨床應(yīng)用中一定要中病即止，不可過用，根據(jù)病人的病情變化及時(shí)調(diào)整藥物用量，方可奏效。