劉 冰1，李金劍，於 瑩3，劉立明

中風作為單病種致殘最高的疾病，在中老年人群中多發(fā)，除導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損癥狀外，還會引起眾多并發(fā)癥。中風后便秘就是一種常見并發(fā)癥，中風后便秘是指病人在急性中風后出現(xiàn)的排便困難，排便欠暢，排便頻率減少，糞便量少和糞質(zhì)干結(jié)。國內(nèi)外調(diào)查顯示，中風后便秘的發(fā)生率為30%～60%。有研究表明，中風后7 d內(nèi)便秘最高發(fā)生率可達50.88%，缺血性中風發(fā)生率最高達55%，出血性中風發(fā)生率均在50%以上，部分地區(qū)最高達69.3%。中風伴發(fā)便秘發(fā)病率高，且中風與便秘互相影響，中風后由于大便秘結(jié)而過度用力排便，使腹腔壓力增高，心肌收縮增強，血壓升高，在急性期時可增加顱壓、加重腦水腫，嚴重時誘發(fā)腦疝、危及生命。因此，對于中風后的便秘癥狀應(yīng)積極有效的防治[1-3]。

1 中風后便秘的病因病機

1.1 中醫(yī)學(xué)對中風后便秘的認識 中風后便秘是中風后腦損害的繼發(fā)結(jié)果?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“大腸，主津液所生病”“腦為髓之?！?，有學(xué)者提出腦腸相通，其物質(zhì)基礎(chǔ)是津液，津載氣以經(jīng)絡(luò)為媒介相通[4]。東漢末年華佗《中藏經(jīng)》曰：“人病中風偏枯，其脈數(shù)，而面干黑黧，手足不遂，語言謇澀，治之奈何？在上則吐之，在中則瀉之……瀉謂通其塞也”，明確指出中風后可出現(xiàn)塞在腹中，可用通瀉的方法治療。金·劉河間《素問·病機氣宜保命集-中風論》曰：“中臟者，唇吻不收，舌不轉(zhuǎn)而失音，鼻不聞香臭，耳聾而眼瞀，大小便秘結(jié)……若忽中臟者，則大便多秘澀，宜以三化湯通其滯”。明·吳正倫《脈癥治方》曰：“中臟者，多滯九竅，唇緩失音，耳聾鼻塞，目瞀，大便秘結(jié)，或氣塞涎上，不語昏危多致不救，治宜下之”。明·皇甫中《明醫(yī)指掌》曰：“中臟者，內(nèi)閉九竅，故可下之，亦不可過下，損其榮血。”言中風后九竅閉塞，下當?shù)梅?，過下則傷營血。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》曰：“中臟者病在里，多滯九竅……中腑者病在表，多著四肢”。清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》中指出：“其熱閉極甚，胸滿便結(jié)者，或用三化湯以攻之”。近代醫(yī)家張錫純經(jīng)過大量臨床實踐，明確提出“是治此證者，當以通其大便為要務(wù)，迨服藥至大便自然通順時，則病愈過半矣”，言中風病大便通暢的重要性[5-6]。近代曹穎甫先生在《經(jīng)方實驗錄》中載，陽明腑實證之燥氣上沖，多致腦神經(jīng)錯亂，腸中濕熱蘊結(jié)，其氣易犯于腦，如湯沸于下，蒸氣騰于上。其與中風后神昏便秘是一理也[7]。雖各家言論稍有不同但其本質(zhì)原因均為中臟腑導(dǎo)致九竅不通，氣機升降失常，故出現(xiàn)便秘。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風后便秘的認識 目前對中風后便秘的病因病機研究還不是很多，機制尚不完全明確，目前比較公認的主要有以下幾個方面：

1.2.1 卒中損害排便中樞 腦卒中使調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活動的關(guān)鍵部位皮層下、丘腦及腦干等中樞神經(jīng)受到嚴重損傷，擾亂交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)所支配的排便反射功能，或減弱其對盆底肌及外括約肌的松弛作用，以致于不能產(chǎn)生排便反射或排便動力不足而引起便秘。研究發(fā)現(xiàn)，病變部位在基底節(jié)區(qū)的中風病人便秘發(fā)生率較非基底節(jié)區(qū)中風病人高，可能是由于病變直接影響交感與迷走神經(jīng)中樞，從而損害腸道肌肉的協(xié)調(diào)蠕動而造成的[1，8-9]。

1.2.2 自主活動受限及減少 腦卒中病人由于肌力減退，活動受限，胃腸蠕動能力減弱、腹壓降低而導(dǎo)致排便動力減低。有報道稱，卒中后便秘與病人日常生活能力存在相關(guān)性，日常生活能力量表評分高者便秘程度更加嚴重[8，10]。

1.2.3 飲食因素 腦卒中后部分病人吞咽困難，進食量明顯減少，食物中膳食纖維攝入不足，導(dǎo)致腸道內(nèi)容物不足，胃腸蠕動減少，無法通過排便感受器誘發(fā)排便反射，引發(fā)便秘[8]。

1.2.4 排便環(huán)境改變 由于腦卒中病人自主活動能力受限，多采用床上排便。有研究表明，床上排便使病人感覺隱私暴露，排便意識減低，也可能與病人不習慣床上排便、腹內(nèi)壓不足而導(dǎo)致排便反射抑制有關(guān)[8]。

1.2.5 精神、心理因素 卒中后病人產(chǎn)生的焦慮、抑郁等不良情緒可引起便秘。有研究顯示，腸的活躍程度與病人精神狀態(tài)相關(guān)，緊張精神狀態(tài)可使肛門壓力上升，內(nèi)括約肌反射增強，糞便難以排出而導(dǎo)致便秘[8]。

2 中風后便秘的治療

2.1 老年中風后便秘(急性期)中藥治療 國醫(yī)大師任繼學(xué)認為：中風病急性期，治則以通為主。以活血化瘀、邪熱醒神、豁痰開竅為指導(dǎo)準繩[11]。緣此病為標急緩本、邪實于上的新暴之病，必宜“猛俊之藥急去之”，邪去則通，陰陽氣血得平。病發(fā)于72 h者，必先投三化湯加生蒲黃、桃仁、煨皂莢水煎服之，得利停服[12]。王永炎院士認為中風病人多嗜食膏粱厚味、好逸少勞或長期處于精神緊張的狀態(tài)，導(dǎo)致脾失健運，痰濁內(nèi)生，肝郁氣滯，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，氣機升降失司，腑氣失通，痰瘀氣郁化熱，暗耗肝腎陰液，日久則形成風陽易動、痰熱瘀血內(nèi)郁之體質(zhì)狀態(tài)，若遇調(diào)攝失宜，氣血逆亂，中焦斡旋失常，腑氣不通，極易形成陽明腑實證，證候多出現(xiàn)在中風后7 d內(nèi)。陽明腑實證不積極干預(yù)，腑氣持續(xù)不通，實邪內(nèi)結(jié)，則易化火煽風，內(nèi)閉心竅，導(dǎo)致邪深病重，由中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)為中臟腑，出現(xiàn)意識障礙，中臟腑者持續(xù)加重，故通腑法為中風病急性期的重要治法之一[13]。王永炎院士創(chuàng)立化痰通腑法，擬星蔞承氣湯以降氣瀉火，通腑氣，驅(qū)毒邪，調(diào)氣機。使阻于胃腸的痰熱積滯得以清除，邪有出路，濁邪不得上逆心神，阻斷氣血逆亂，以防內(nèi)閉[14]。急性期中風后便秘所屬病理狀態(tài)同屬胡希恕老先生所講人體自身中毒的食毒，胡老認為食毒多由不善攝生、飲食失節(jié)，致使胃腸功能障礙，或宿食不消，或大便秘結(jié)，廢物不能及時排出，促使毒物吸收，導(dǎo)致自身中毒。這與現(xiàn)代研究中風后便秘導(dǎo)致病情加重不謀而合[15]。

同時，中風后便秘的老年病人脾胃功能較差，脾失健運，內(nèi)生痰濁，加之中風后病人多肢體活動不利，常需臥床，脾胃功能更加降低。清·王清任認為半身不遂后，無力氣使手足、舌動，也無力氣推大便下行，大便日久不行自干燥。王清任針對中風后氣虛血瘀證創(chuàng)立補陽還五湯，中風后恢復(fù)期氣血血瘀證較常見，故在急性期治療時應(yīng)當兼顧脾胃，防治由于攻逐過猛傷及脾胃，后期肢體功能恢復(fù)減慢且便秘癥狀反復(fù)，增長康復(fù)療程，對病人預(yù)后產(chǎn)生不良影響[16]。故臨床上治療老年中風后便秘時在大承氣湯基礎(chǔ)上加大量生白術(shù)以“除脾胃熱”[17]。老年人脾虛生痰加多瓜蔞以增強清熱化痰解凝之功[18]。中風后氣血逆亂，腹氣不通可使氣血津液不歸正化，導(dǎo)致絡(luò)脈閉阻，通腑泄熱同時加化痰下氣之品可使氣機升降出入有序進行，使氣血敷布正常，通痹達絡(luò)，促進肢體功能的恢復(fù)[5]。

2.2 中風后便秘的針刺治療 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血之與氣并走于上，則為大厥”提示中風后便秘的病因為氣血上逆不能下降，導(dǎo)致糟粕不能順利排出。病機關(guān)鍵為腑氣不通傳導(dǎo)失司?，F(xiàn)代研究認為，中風后便秘的病機關(guān)鍵為腦神失調(diào)，腑氣不通。故治療時應(yīng)以調(diào)神通腑為主[19]。針刺穴位時選擇內(nèi)關(guān)，由于內(nèi)關(guān)為八脈交會穴之一，通于陰維脈，系受厥陰心包絡(luò)穴，有舒暢氣血、養(yǎng)心安神作用。陽明經(jīng)多氣多血，主治胃腸疾病[4]，水道、歸來為足陽明胃經(jīng)循行于腹部的穴位，《靈蘭秘典》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。氣化則能出矣”，水道穴位于膀胱上系，作用在于治水，故名水道。歸來穴為腑氣下降歸根處，故名歸來。言返本也，即歸根也，言其氣向下行至底也[20]。兩者合用可生津調(diào)氣，助腑氣降大便通[4]。足三里為合穴，《針灸大成》曰：“三里主大便不通”[21]，四總穴歌里有“肚腹三里留”。天樞穴為足陽明經(jīng)穴亦為大腸募穴，陽病治陰，臟腑病癥多取募穴，可調(diào)理氣機升降，通調(diào)臟腑為治療便秘之要穴[22]?！端貑枴た日摗吩唬骸爸胃?，治其合”故選擇大腸下合穴上巨虛。選用天樞、足三里、上巨虛聯(lián)合可增強胃腸蠕動，調(diào)節(jié)氣血運行，改善便秘癥狀。

2.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風后便秘的治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于中風后便秘常選擇促動力藥(如：莫沙必利)；軟化劑與潤腸劑；通便藥(乳果糖、果導(dǎo)片)；微生物制劑等。該類藥物雖有一定效果但易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如過敏、腹瀉嚴重者導(dǎo)致頑固性便秘。對于急性期的大便不通中風病人住院期間多采用灌腸法治療，包括應(yīng)用硫酸鎂、肥皂水以及開塞露灌腸。有研究發(fā)現(xiàn)用硫酸鎂30 mL、甘油60 mL、溫開水90 mL ，3種液體比例為1∶2∶3的灌腸液對及時解除卒中后便秘病人的痛苦效果明顯[23]。

3 小 結(jié)

綜上所述，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用灌腸法治療中風后便秘有一定效果，但是由于治療時往往不能掌握灌腸法的適應(yīng)證(灌腸之法在東漢張仲景的《傷寒論》中記載：“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可功之，當須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆為可導(dǎo)[24]。”故非津液內(nèi)竭則不適合灌腸法)，故常常應(yīng)用灌腸便解之后便秘更加頻繁，同時灌腸治療直接暴露病人隱私，對病人收縮壓可產(chǎn)生一定影響導(dǎo)致病人有抵觸情緒而不愿意進行灌腸治療。針刺對于經(jīng)絡(luò)、氣機的調(diào)治有巨大的作用，故對于中風后便秘的治療應(yīng)當針藥并用，結(jié)合中風后便秘的病機給予調(diào)神通腑的針刺治療原則選擇內(nèi)關(guān)、水道、歸來、天樞、上巨虛、足三里以及治療便秘的經(jīng)驗效穴支溝等以促進癥狀改善。同時聯(lián)合通腑泄熱中藥加以辨證治療，調(diào)整病人整體狀態(tài)，以期改善病人生活質(zhì)量，強調(diào)遣方用藥要因人而異還要針藥結(jié)合。故目前應(yīng)用中藥聯(lián)合針刺治療中風后便秘前景樂觀，可為廣大老年急性期中風后便秘病人帶來福音。