林曼蕾

目前臨床上治療顱腦外傷患者有效的治療手段為開顱手術(shù)[1-3]。但開顱手術(shù)存在腦神經(jīng)及功能被損傷的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上多表現(xiàn)為行動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙等，如不能及時(shí)得到治療將嚴(yán)重危及患者身心健康。本文主要根據(jù)神經(jīng)外科患者的特點(diǎn)，應(yīng)用德爾菲專家函詢手段建立圍手術(shù)期護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)體系[4]，旨在降低患者護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2016年9月至2019年3月來自各省神經(jīng)外科的專家80名，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：所選取的專家均可主觀填寫有效問卷；對咨詢積極主動(dòng)配合；從事相關(guān)領(lǐng)域工作超過五年；具有中級以上職稱，本科以上學(xué)歷；為護(hù)理質(zhì)量控制、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、神經(jīng)外科臨床領(lǐng)域的技術(shù)人員。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：無臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師；對問詢有所隱瞞，不能給予積極配合；相關(guān)工作年齡低于5年；無相關(guān)工作資格者。

1．2 成立專業(yè)研究小組 研究小組由從事臨床一線護(hù)理工作的7名護(hù)士組成，其中主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師5名。學(xué)歷均為本科。其中1名獲得省神經(jīng)外科?？谱o(hù)士資質(zhì)。7名成員年齡32～47歲。

1.3 準(zhǔn)備工作 小組成員進(jìn)行文獻(xiàn)篩選檢索并對信息分級處理。應(yīng)用證據(jù)評估工具進(jìn)行證據(jù)評價(jià)，工具來自約翰霍普斯金循證護(hù)理實(shí)踐(JHNEBP)模型，建立護(hù)理敏感指標(biāo)體系中的初級條目池，包括一級考核護(hù)理的質(zhì)量、專科護(hù)理情況，護(hù)理管理情況、患者的安全。二級考核項(xiàng)目包括術(shù)中壓力性損傷、切口或?qū)Ч芨腥?、非?jì)劃性拔管；輸血安全、安全轉(zhuǎn)運(yùn)與交接、手術(shù)安全核查；并發(fā)癥干預(yù)、術(shù)中體溫控制、液體管理、動(dòng)態(tài)評估；入院評估、術(shù)前準(zhǔn)備、跨?？谱o(hù)理會(huì)診、有效進(jìn)食、患者貴重物品管理、早期康復(fù)、出院宣傳教育或延續(xù)護(hù)理共16項(xiàng)。三級考核項(xiàng)目：結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括床護(hù)比、護(hù)患比、不同級別護(hù)士配置、執(zhí)業(yè)環(huán)境等；過程指標(biāo)包括護(hù)理過程，正確洗手率、備皮方式準(zhǔn)確率、引流管標(biāo)識(shí)明確等；結(jié)果指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、患者安全指標(biāo)、專科護(hù)理指標(biāo)、護(hù)理管理指標(biāo)4種護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。根據(jù)文獻(xiàn)篩選檢索并對信息分級處理結(jié)果，建立護(hù)理敏感指標(biāo)體系中的初級條目池中包括3個(gè)等級，一級考核項(xiàng)目共四項(xiàng)。二級考核項(xiàng)目共16項(xiàng)，三級考核項(xiàng)目共61項(xiàng)。

1.4 兩輪專家函詢 在初次建立敏感指標(biāo)體系時(shí)需要組織醫(yī)院主治專家進(jìn)行完善，按照專家給予的各項(xiàng)意見對其進(jìn)行全面改善。在進(jìn)行第二輪咨詢時(shí)，將精神健康、患者滿意度等納入到評定患者護(hù)理敏感指標(biāo)當(dāng)中，在此次研究當(dāng)中還應(yīng)用了多種思路，本研究主要是將護(hù)理程序作為主線，全面開展各項(xiàng)過程護(hù)理服務(wù)。在實(shí)際實(shí)施期間需要全面開展護(hù)理診斷和護(hù)理評估技術(shù)，這樣能夠有效評估家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，制定針對性的護(hù)理措施，在確定護(hù)理方案時(shí)需要與主治醫(yī)師交流，在實(shí)際護(hù)理方案時(shí)需要將護(hù)理解決敏感指標(biāo)作為重要依據(jù)，全面按照治療、教育指導(dǎo)、個(gè)案管理、程序以及檢測等方面給予患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理?；颊咴诔鲈?個(gè)月后進(jìn)行門診隨訪，?？谱o(hù)士隨訪以及研究小組隨訪等。?？谱o(hù)理小組當(dāng)中的護(hù)理人員需要具備一定資質(zhì)，并且能夠?yàn)榛颊咛峁└咝А?yōu)質(zhì)的護(hù)理延續(xù)性護(hù)理。根據(jù)Liker 5點(diǎn)分級法，對一級、二級、三級的考核項(xiàng)目進(jìn)行評分，1分為不重要，5分為很重要，進(jìn)行分級評分。根據(jù)函詢的專家組成員提議，由神經(jīng)外科工作經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，提出相關(guān)的見解與意見。向?qū)＜野l(fā)放問卷并回收有效問卷。專業(yè)研究小組人員以面對面或發(fā)郵件等方式向函詢的專家組成員發(fā)放函詢問卷，專家組成員認(rèn)真填寫問卷后在20個(gè)工作日內(nèi)將問卷收回。發(fā)回前與專業(yè)研究小組人員提前溝通，排除填寫不完全、不完整問卷，確保函詢問卷準(zhǔn)確回收。研究小組成員根據(jù)問卷的內(nèi)容與函詢專家及時(shí)有效交流，確保函詢問卷的有效性。

1.5 觀察指標(biāo)[7]分析專家態(tài)度、專家權(quán)威程度、專家意見協(xié)調(diào)一致性及神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系結(jié)果。專家意見協(xié)調(diào)一致性首先計(jì)算專家方案結(jié)果，求出變異系數(shù)，變異系數(shù)就是說明評價(jià)的流動(dòng)程度即協(xié)調(diào)程度。其變異系數(shù)越小，專家們的協(xié)調(diào)一致性就越高。

2 結(jié) 果

2.1 函詢問卷回收率與填寫完整性分析 通常情況下回收概率≥50%。本次研究中首輪函詢問卷的回收概率為100%，問卷內(nèi)容的填寫為100%完整；次輪函詢問卷的回收率為100%，問卷內(nèi)容的填寫為97%完整。代表兩輪專家函詢的醫(yī)護(hù)人員態(tài)度積極，見表1。

表1 函詢問卷回收率與填寫完整性分析(%)

2.2 專家權(quán)威程度 正常情況下專家提出的建議具有較高的權(quán)威性時(shí)專家權(quán)威值≥0.70。本次研究中首輪函詢問卷專家權(quán)威值為0.798，次輪函詢問卷專家權(quán)威值0.813，代表兩輪專家函詢的專家權(quán)威程度較高。

2．3 專家意見協(xié)調(diào)一致性分析 專家意見協(xié)調(diào)一致性根據(jù)Kendall’W方法進(jìn)行評分，得分越接近1則代表專家意見協(xié)調(diào)一致性越高。CV值低則代表專家的意見一致。第一輪Kendall’W大于第二輪，第二輪專家函詢CV小于第一輪，見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)一致性分析

2．4 建立神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系 第一輪函詢專家設(shè)定二級評價(jià)指標(biāo)3項(xiàng)，除去二級評價(jià)指標(biāo)兩個(gè)項(xiàng)目，取出三級評價(jià)指標(biāo)5項(xiàng)，修改二級評價(jià)指標(biāo)3項(xiàng)，修訂三級評價(jià)指標(biāo)5項(xiàng)。第二輪專家函詢修訂二級評價(jià)指標(biāo)3項(xiàng)，去除三級級評價(jià)指標(biāo)1項(xiàng)。最終形成神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理安全敏感評價(jià)指標(biāo)體系包括一級評價(jià)指標(biāo);二級評價(jià)指標(biāo)本次研究邀請的函詢專家均來自神經(jīng)外科護(hù)理專家，構(gòu)建的評價(jià)標(biāo)體系兼顧護(hù)理管理角度的敏感性及臨床一線的可測性。

3 討 論

護(hù)理安全表示患者在神經(jīng)外科圍手術(shù)期間，可以有效防止手術(shù)所導(dǎo)致的死亡或生理上的缺失。神經(jīng)外科患者多為急性發(fā)作性腦外傷、腦腫瘤、腦血管病等，開顱手術(shù)是其有效的治療手段[8-10]。但開顱手術(shù)存在使患者腦神經(jīng)及功能被損傷的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上多表現(xiàn)為行動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙等，如不能及時(shí)治療將嚴(yán)重危及患者身心健康[11-12]?；颊咴趯?shí)行神經(jīng)外科圍手術(shù)期間被建立護(hù)理敏感指標(biāo)體系可從科學(xué)的角度有針對性地對可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效預(yù)防。

結(jié)果顯示，建立神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系，兩輪專家函詢的醫(yī)護(hù)人員具有較高的權(quán)威性并態(tài)度積極，專家意見協(xié)調(diào)一致性高[13]。對患者在實(shí)行神經(jīng)外科圍手術(shù)期間建立護(hù)理敏感指標(biāo)體系可從科學(xué)的角度有針對性的對可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效預(yù)防,從護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、患者安全指標(biāo)、?？谱o(hù)理指標(biāo)、護(hù)理管理指標(biāo)4個(gè)敏感指標(biāo)方面對患者發(fā)生術(shù)中壓力性損傷、切口或?qū)Ч芨腥?、非?jì)劃性拔管等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，按照護(hù)理安全問題發(fā)生率從高到低初步擬定出18項(xiàng)神經(jīng)外科護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)，包括指標(biāo)的內(nèi)涵，計(jì)算公式及數(shù)據(jù)收集方法。護(hù)理工作人員根據(jù)敏感指標(biāo)的變化觀察整個(gè)護(hù)理管理工作內(nèi)容上的變化，即觀察導(dǎo)管感染概率、患者安全指標(biāo)即跌倒受傷率以及護(hù)理工作中?？谱o(hù)理指標(biāo)與護(hù)理管理指標(biāo)，約束患者非計(jì)劃性拔管、切口污染等風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)間以及對重點(diǎn)護(hù)理患者進(jìn)行處理。使臨床護(hù)理人員可以更加直觀地使用各指標(biāo)，以期準(zhǔn)確測量其護(hù)理質(zhì)量，從而發(fā)現(xiàn)問題，預(yù)警提示有不良反應(yīng)的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行前饋管理，找到問題源頭及時(shí)解決，有效降低神經(jīng)外科手術(shù)給患者帶來的負(fù)面影響，在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，如果區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都按統(tǒng)一口徑匯集敏感性指標(biāo)，那么，通過測量各個(gè)指標(biāo)平均值和變異度來衡量這個(gè)區(qū)域總體的護(hù)理質(zhì)量情況。在醫(yī)院層面，可以利用敏感性指標(biāo)進(jìn)行護(hù)理單元之間、同一單元不同時(shí)期之間質(zhì)量的比較，以發(fā)現(xiàn)異常問題，及時(shí)采取應(yīng)對措施，具有較高的臨床價(jià)值。