陳帝賢 侯玉玲 方化靜

血液凈化是臨床治療多器官功能衰竭、慢性腎功能不全等危急重癥的有效方法，其將機體血液引出到體外循環(huán)，具有風(fēng)險性，可伴有各種并發(fā)癥[1-2]，如導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高達18.33%[3]，高磷血癥發(fā)生率30%～60%[4]，是導(dǎo)致血液凈化患者死亡的主要原因。QCC活動是由護士自發(fā)組成護理小組團隊，充分發(fā)揮自身的積極性及主動性，靈活運用圈內(nèi)工具發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題[5-6]。本研究對血液凈化患者護理工作開展QCC活動，旨在為臨床護理提供證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院ICU 2017年1月至2019年2月收治的90例血液凈化患者作為研究對象，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求；患者家屬知情該研究，簽署同意書。隨機將患者等分為對照組與觀察組，對照組男27例，女18例；年齡30～65歲，平均(42.07±6.31)歲；糖尿病腎病18例，慢性腎小球腎炎13例，高血壓腎病7例，血管相關(guān)性腎炎4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例；平均血液凈化時間(17.34±4.15)h。觀察組男30例，女15例；年齡30～64歲，平均(41.95±6.40)歲；糖尿病腎病20例，慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎病8例，血管相關(guān)性腎炎3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例；平均血液凈化時間(16.98±4.21)h。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理，對患者及家屬行口頭健康宣教、飲食干預(yù)、運動指導(dǎo)，說明血液凈化注意事項；連續(xù)監(jiān)測體征、癥狀變化，適時監(jiān)測血氧飽和度等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上開展QCC活動，具體措施如下：

1.2.1 成立QCC小組 小組成員包括1名護士長、1名主治醫(yī)師、2名主管護師、2名護師、4名責任護士，小組成員自動自發(fā)參加。護士長擔任圈長，負責護理活動設(shè)計、落實及監(jiān)督；設(shè)立1名小組秘書，負責記錄活動及整理資料。對小組成員行QCC活動相關(guān)知識培訓(xùn)，掌握專業(yè)性護理方法。

1.2.2 確定主題 QCC小組利用頭腦風(fēng)暴法，共同討論、投票，確定圈名“平安圈”，意為平順安康，代表著希望、健康及活力，設(shè)定圈徽，激發(fā)小組成員積極性及主動性。于會議確定本次活動主題即提高血液凈化操作人員合作意識、協(xié)調(diào)溝通能力、解決問題、凈化操作技能質(zhì)量，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 小組圈員調(diào)查血液凈化患者具體身體狀況、心理情緒、生理功能、病情程度等基本資料；參照“血液凈化標準操作規(guī)程”調(diào)查科室護士對血液凈化掌握程度；將護士專業(yè)技能、并發(fā)癥等標準進行分析，根據(jù)分析結(jié)果進行護理計劃整改。

1.2.4 原因分析 小組圈員采用焦點小組會議法共同討論，確定護理問題即缺乏專業(yè)性凈化技能；凈化流程缺乏完善性；并發(fā)癥發(fā)生：高磷血癥、導(dǎo)管感染、低血壓、穿刺部位滲血。

1.2.5 目標設(shè)定 本次活動以提高血液凈化患者護理質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率為目標，分析此次活動改善具體原因，制定切實可行的護理計劃。

1.2.6 活動落實 (1)建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)護人員專業(yè)技能培訓(xùn)。根據(jù)ICU特點及血液凈化技術(shù)落實方法，制定護士理論、專業(yè)技能考核標準；制定管路安裝、預(yù)沖、上下機操作、導(dǎo)管維護、過程監(jiān)護、參數(shù)調(diào)整等操作流程；制定血液透析機報警信息識別體系，完善血液凈化風(fēng)險監(jiān)護；規(guī)范血液透析記錄單書寫，強化醫(yī)護、醫(yī)患間溝通；嚴格血液凈化無菌操作，樹立無菌觀念，遵循七步洗手制度；定期進行護士專業(yè)技能及理論知識考核培訓(xùn)，要求人人過關(guān)。(2)個體化健康宣教。通過口頭宣教、健康手冊發(fā)放、視頻播放、手機端等措施，對患者及家屬行血液凈化相關(guān)知識宣傳。說明凈化期間并發(fā)癥發(fā)生原因及注意事項，發(fā)放自我管理記錄表，由家屬正確填寫，使家屬及患者做到準確認知，管理落實。(3)規(guī)范凈化流程管理。血液凈化者稱重必須有護士在場，護士長合理排班，專人負責稱重，設(shè)計專用記錄本，準確記錄，確保稱重準確性；凈化前進食，避免治療期間進食；全面評估患者體質(zhì)量、飲食、飲水、血壓、睡眠等具體指標，根據(jù)干體質(zhì)量，確定超濾量；定期監(jiān)測患者血壓、血氣等指標變化，發(fā)現(xiàn)是否存在感染、高磷血癥等并發(fā)癥高危因素，規(guī)范飲食、充分凈化，輔以相應(yīng)治療措施降低并發(fā)癥發(fā)生率。(4)制定規(guī)范的血管通路管理流程。根據(jù)血液凈化操作流程及護理人員經(jīng)驗，制定規(guī)范的血管通路管理流程，并將各流程步驟制作卡片隨身攜帶。嚴格執(zhí)行無菌操作，在接觸及操作時，均要規(guī)范洗手；每次透析結(jié)束使用肝素對導(dǎo)管進行脈沖式正壓封管，無菌紗布包裹導(dǎo)管；凈化前，采集血樣，掌握患者抗凝功能，適量低分子肝素抗凝處理；結(jié)束后反復(fù)檢查各血管通路及相關(guān)導(dǎo)管的固定情況。(5)日常干預(yù)。向患者講解高磷血癥、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥發(fā)生機制，利用嚴重并發(fā)癥一對一健康宣教，發(fā)放健康手冊，建立微信指導(dǎo)群及微信健康公眾號，定時推送關(guān)于血液透析健康知識、飲食方案，做到減少磷物質(zhì)攝入，飯前飯后漱口，預(yù)防肺部感染。評估患者經(jīng)濟狀況及家庭狀況，詳細了解醫(yī)療優(yōu)惠政策，對經(jīng)濟條件較差者，適當結(jié)合優(yōu)惠政策及相關(guān)管理部門，給予必要的社會支持。強調(diào)充分透析的重要性，建議自己購買社保的患者，增加購買補充醫(yī)療保險，以提高報銷比例。

圖1 高磷血癥發(fā)生原因分析魚骨圖

1.3 觀察指標 并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組血液凈化期間高磷血癥、導(dǎo)管感染、穿刺部位滲血、低血壓發(fā)生率。護理質(zhì)量：我院自制護理質(zhì)量調(diào)查表，進行理論知識、專業(yè)技能等知識考核，包括合作意識、協(xié)調(diào)溝通能力、解決問題、凈化操作技能4大項，每項內(nèi)容計100分，評分越高，護理質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血液凈化并發(fā)癥發(fā)生率比較(表1)

表1 兩組血液凈化并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2 QCC實施前后護理質(zhì)量評分比較(表2)

表2 QCC實施前后護理質(zhì)量評分比較(分，

3 討 論

血液凈化患者病情危重、疾病變化快，治療期間易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響患者治療效果；同時血液凈化操作復(fù)雜，各項操作流程均關(guān)系著患者凈化效果[7]。具體原因為低年資護士缺乏較高的專業(yè)知識及操作技能，宣教不到位，患者病情危重、護士工作量大，影響護理工作[8-9]；另外患者缺乏血液凈化相關(guān)知識，依從性差、自我管理能力不足等，均影響凈化效果[10]。

QCC護理活動的開展，要求醫(yī)護人員參與全面質(zhì)量管理，是質(zhì)量改進活動中重要組織形式[11]。因護士是直接接觸患者的一線人員，護士自發(fā)參與QCC活動，利用頭腦風(fēng)暴法共同討論、分析及解決凈化期間遇到的問題，制定科學(xué)、合理的護理計劃，有利于改善護理工作流程，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題及改善現(xiàn)存問題[12-13]。何瑩等[14]報道對臨時性中心靜脈導(dǎo)管留置患者經(jīng)QCC活動后，血流性感染發(fā)生率4.55%低于常規(guī)護理的16.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究對血液凈化患者采取QCC活動，結(jié)果顯示，觀察組高磷血癥、導(dǎo)管感染、穿刺部位滲血、低血壓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明QCC護理活動的開展，能明確各并發(fā)癥發(fā)生原因，嚴格無菌操作，醫(yī)護人員健康宣教到位，能完善護理環(huán)節(jié)，可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者凈化效果。

QCC護理活動要求每個圈員經(jīng)過參與、討論、實施及完善流程，形成規(guī)范、合理的行之有效的工作方式；同時充分調(diào)動科室人員的工作積極性，建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)護人員專業(yè)技能培訓(xùn)，強化醫(yī)護、醫(yī)患間溝通，定期進行理論知識及專業(yè)技能培訓(xùn)考核，可提高護士綜合素質(zhì)；另外護士熟悉掌握患者病情，充分進行健康宣教，規(guī)范凈化流程管理，以此充分發(fā)揮護理團隊管理技能及責任意識，提高護理團隊之間相互合作、團結(jié)能力，使每位護理人員具備更高的自主權(quán)、參與權(quán)及管理權(quán)，在日常工作中獲得滿足感及信任感，可提高護士工作積極性，提高護理質(zhì)量。結(jié)果顯示，觀察組合作意識、協(xié)調(diào)溝通能力、解決問題、凈化操作技能均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此QCC活動能夠提高護理工作質(zhì)量，使患者獲得最大利益。

綜上所述，開展QCC活動可提高ICU血液凈化護理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，達到最佳效果，提高醫(yī)療及護理質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。