黃香河 劉冰 李曉娜 王夢(mèng)瑤 馬文盛 徐彥彬

2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情，該病傳染性極強(qiáng),可通過呼吸道飛沫、密切接觸等途徑傳播,在相對(duì)密閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]?？谇辉\室是集檢查、診斷、治療為一體的空間，結(jié)構(gòu)環(huán)境特殊，在口腔疾病治療過程中醫(yī)、護(hù)、患近距離接觸，在口腔臨床操作中使用高速手機(jī)、三用槍、超聲潔牙機(jī)等會(huì)產(chǎn)生大量水霧、含有唾液、血液的飛沫及氣溶膠，易引發(fā)交叉感染，成為新冠肺炎疫情防控的難點(diǎn)。因此，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)是控制醫(yī)院感染和疫情蔓延的重要風(fēng)險(xiǎn)區(qū)[2]，遵循各項(xiàng)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)可有效地控制口腔診療機(jī)構(gòu)的院內(nèi)感染[3]。本文在參考國(guó)家衛(wèi)生健康委對(duì)于新冠肺炎相關(guān)預(yù)防消毒措施、新冠肺炎診療方案第七版及防控方案第五版以及本院針對(duì)口腔噴濺診療的相關(guān)操作辦法，查閱相關(guān)資料，結(jié)合自新冠肺炎疫情以來臨床工作實(shí)際情況，總結(jié)了新冠肺炎疫情期口腔科進(jìn)行噴濺治療時(shí)，四手操作護(hù)理配合對(duì)于疫情防控的重要性及技術(shù)要點(diǎn)，供口腔科護(hù)理人員參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 治療前準(zhǔn)備

1.1 環(huán)境準(zhǔn)備 一患一室一消毒，診室空氣清新，物表、地面、空氣按相關(guān)要求消毒處理。有資料表明[4]，口腔診室的空氣質(zhì)量十分重要。

1.2 患者準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的篩查，監(jiān)測(cè)體溫；除了解患者口腔急癥相關(guān)病史外，還需再次確認(rèn)患者近期有無發(fā)熱、乏力及咽痛等類似感冒癥狀和相關(guān)流行病學(xué)史，并做好詳細(xì)登記；告知患者治療中潛在的感染危險(xiǎn)，介紹本次疾病治療流程、注意事項(xiàng)，經(jīng)患者同意后簽署知情同意書。做好患者的心理護(hù)理，緩解其焦慮、緊張情緒，引導(dǎo)患者到椅位就坐；指導(dǎo)患者治療過程中用鼻呼吸，如有不適舉左手示意，避免突然改變體位，以免發(fā)生誤傷、誤吸等危險(xiǎn)。

1.3 護(hù)士準(zhǔn)備 嚴(yán)格按照新冠肺炎疫情期口腔醫(yī)院防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(一)—工作人員的防護(hù)中噴濺診療區(qū)醫(yī)師護(hù)士防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：工作服(白大衣、褲)、醫(yī)用圓帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/面罩、隔離衣/防護(hù)服(注意頸部防護(hù))、醫(yī)用滅菌手套、鞋套[5]。

1.4 物品、器械、材料準(zhǔn)備 根據(jù)患者本次治療需要準(zhǔn)備好所需物品、器械、材料。物品準(zhǔn)備盡量齊全，減少用污染的手觸碰清潔物品導(dǎo)致的交叉感染。與本次治療無關(guān)的或公用物品如鑷子、棉球罐等，宜放在距離操作臺(tái)上1.5～1.8 m以上的部位，避免飛沫、氣溶膠污染。

1.5 治療前患者準(zhǔn)備 為患者系好胸巾，根據(jù)治療牙位調(diào)整好椅位，使患者處于放松狀態(tài)，為患者佩戴護(hù)目鏡，請(qǐng)患者用0.5%過氧化氫10 ml含漱1 min[6]，指導(dǎo)患者使用一次性水杯的杯口密封口唇周圍，輕輕吐出含漱液后，護(hù)士立即用強(qiáng)力吸引器吸走，可有效降低口腔操作產(chǎn)生的飛沫、氣溶膠中的微生物含量。

2 治療中四手操作精準(zhǔn)配合有效控制交叉感染

(1)提取患者X線片，供醫(yī)師參考；調(diào)節(jié)椅位、燈光，保證患者在舒適的姿態(tài)下接受治療。(2)根據(jù)治療步驟，護(hù)士及時(shí)正確的傳遞所需器械、物品、材料。器械傳遞前應(yīng)注意檢查器械性能，防止意外發(fā)生；傳遞區(qū)域位于患者的下頜至胸前區(qū)，護(hù)士傳遞器械時(shí)應(yīng)超過患者身體中線，盡可能靠近患者口腔，禁止在患者頭面部傳遞器械，確保治療安全；傳遞細(xì)小器械要準(zhǔn)確、平穩(wěn)，防止誤傷；在器械交換時(shí)，注意平行交換的原則，先用小指和無名指勾取已使用器械，再將消毒器械向前推送傳遞給醫(yī)師，兩支器械要避免發(fā)生交叉碰撞污染；使用注射器后，嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員雙手回套針頭帽，護(hù)士將針頭帽放于治療盤內(nèi)，醫(yī)師注射完畢，可單手回帽，避免發(fā)生銳器傷，減少銳器傷導(dǎo)致的傳染病的傳播。(3)協(xié)助牽拉口角，按壓、推開舌體，及時(shí)吸除冷卻水和牙體碎屑，保證醫(yī)師術(shù)野清晰。(4)治療全過程使用強(qiáng)吸，配合使用弱吸。強(qiáng)吸引器放置的位置，盡量靠近高速手機(jī)或超聲治療尖，及時(shí)吸走噴出的水霧。有研究顯示，強(qiáng)力吸引干預(yù)能有效降低口腔治療對(duì)口腔診室的微生物污染[7]。弱吸引器放置的位置位于磨牙后區(qū)口腔內(nèi)位置較低處，可吸凈口腔內(nèi)的液體。注意吸引器放置位置不影響醫(yī)師操作；吸引器頭勿緊貼黏膜，避免損傷黏膜和封閉管口；操作時(shí)動(dòng)作輕柔，牽拉軟組織時(shí)患者無不適，避免引起患者的咳嗽及咽反射。盡量避免使用三用槍，防止飛沫、氣溶膠等產(chǎn)生，如需干燥牙面可用強(qiáng)吸貼近利用空氣流動(dòng)達(dá)到局部干燥。盡量使用橡皮障，條件允許情況下可用低速手機(jī)或化學(xué)去腐方式代替高速手機(jī)減少噴濺。在治療過程中，牙科手機(jī)高速旋轉(zhuǎn)使口腔內(nèi)的唾液、血液飛沫向周圍環(huán)境飛濺[8-9]。使用橡皮障可有效隔離患者的唾液，減少唾液中微生物的擴(kuò)散與傳播，大大減少診室空氣污染[10-11]。操作過程中隨時(shí)觀察患者表現(xiàn)，及時(shí)與患者溝通，告知其治療步驟，給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和安慰，緩解其焦慮、緊張的情緒。

3 治療后患者護(hù)理及用物處理

(1)關(guān)閉并移除燈光，調(diào)直靠背，協(xié)助患者漱口，擦凈面部，為其取下護(hù)目鏡及胸巾。預(yù)約下次就診時(shí)間，告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，給予疾病相關(guān)的健康指導(dǎo)。(2)使用75%乙醇或500～1000 mg/L含氯消毒劑，清潔消毒醫(yī)用隔離眼罩、隔離面罩及患者的護(hù)目鏡，晾干放置在清潔區(qū)域備用。對(duì)物體表面、儀器表面由上到下、由潔到污用1000 mg/L含氯消毒液或高效消毒濕巾擦拭消毒。痰盂沖洗后用1000 mg/L含氯溶液噴灑。沖洗口腔綜合治療臺(tái)水路2 min，用1000 mg/L含氯消毒液進(jìn)行管路負(fù)壓吸引30 s[12]。空氣消毒紫外線燈密閉照射30 min后，開窗通風(fēng)30 min。地面用1000 mg/L含氯溶液噴灑的方式進(jìn)行消毒。按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求進(jìn)行手衛(wèi)生。(3)復(fù)用醫(yī)療器械分類清洗、消毒與滅菌，將手機(jī)卸下，在流動(dòng)水下沖洗去除表面污漬，干燥放置；用鑷子將尖銳的小器械如車針等取出保濕放置；將其他復(fù)用性器械取出，保濕放置；將一次性用物放置于醫(yī)療廢物袋內(nèi)。

4 注意事項(xiàng)

(1)監(jiān)測(cè)患者及其家屬體溫，體溫≥37.3 ℃時(shí)，立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和院感科，并在“河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院發(fā)熱人員登記本”上登記，便于追溯。(2)如果沒有噴濺操作，結(jié)束治療操作后應(yīng)立即脫去手套，洗手，不可戴手套觸碰手機(jī)和接聽電話。禁止戴手套離開診療區(qū)，摘手套后應(yīng)立即洗手(七步洗手法)。嚴(yán)格遵循“兩前三后”手衛(wèi)生原則，即接觸患者前、無菌操作前、直接接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境和物品后，以及接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物后實(shí)施手衛(wèi)生，有明顯污染時(shí)應(yīng)洗手[13]。(3)醫(yī)用隔離眼罩、醫(yī)用隔離面罩、隔離衣等在診療單元(椅旁)使用，禁止穿戴隔離衣防護(hù)服、護(hù)目鏡等離開診療區(qū)[14]。(4)醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用隔離眼罩、醫(yī)用隔離面罩、隔離衣等防護(hù)用品被血液、分泌物等體液污染后及時(shí)更換，持續(xù)使用一般不超過4 h。(5)脫下防護(hù)用品時(shí)，手避免接觸污染面，一次性口罩、帽子、手套應(yīng)立即放入醫(yī)用廢物袋內(nèi)，隔離衣應(yīng)里朝外放置于專用的收集桶內(nèi)，集中清洗消毒處理。(6)治療后進(jìn)行器械回收的護(hù)理人員在戴醫(yī)用帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用手套的基礎(chǔ)上應(yīng)采取防止銳器傷發(fā)生的防護(hù)措施。使用銳器盒上的專用分離槽分離沖洗器針頭。處理卡局式注射器針頭時(shí)使用持針器等工具協(xié)助處理。使用STA時(shí)，整支廢棄或剪掉軟管，將針頭和針筒部分放入銳器盒。嚴(yán)格按照《口腔器械消毒滅菌技術(shù)規(guī)范》[WS 506—2016]要求進(jìn)行分類回收處理。

5 結(jié) 論

此次新冠肺炎是在非典型肺炎(SARS)后，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度和人民健康保障機(jī)制的又一重大考驗(yàn)[15]?？谇豢圃\療操作具有其特殊性，口腔急癥中的開髓治療、膿腫患者切開引流等操作易容易產(chǎn)生噴濺，患者的口腔及呼吸道長(zhǎng)時(shí)間暴露于診室空氣中，攜帶病原微生物的微小顆?？稍斐稍\室空氣的嚴(yán)重污染，對(duì)醫(yī)、護(hù)、患三方的健康均構(gòu)成威脅，因此在口腔科診療中減少飛沫及氣溶膠的產(chǎn)生尤為重要。四手操作護(hù)理配合是醫(yī)師和護(hù)理人員兩人四手聯(lián)合一起，對(duì)患者進(jìn)行治療，達(dá)到提高醫(yī)療水平與效率,預(yù)防交叉感染的目的，被視為口腔醫(yī)院感染控制的核心環(huán)節(jié)[16],尤其在新冠肺炎疫情期間，噴濺治療全過程四手操作護(hù)理配合非常重要。

在四手操作護(hù)理過程中，對(duì)護(hù)理人員有更高的要求:需根據(jù)患者的病情制訂合理的護(hù)理方案及正確的護(hù)理流程。醫(yī)師和護(hù)理人員在治療前溝通交流，保證在治療中配合默契，治療體位既要方便醫(yī)師操作，也要方便護(hù)理人員傳遞器械、材料；應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確向醫(yī)師傳遞所需器械、材料，注意器械傳遞的正確性、安全原則、節(jié)力原則；熟悉患者的病情，以便在治療中疏導(dǎo)患者情緒，緩解其焦慮和緊張的心理感受，提高其配合度，提高工作效率。四手操作護(hù)理配合也體現(xiàn)出護(hù)理人員專業(yè)工作的價(jià)值，應(yīng)保持自身在不斷學(xué)習(xí)中掌握更多的口腔專業(yè)知識(shí)，積極參加培訓(xùn)，掌握新冠肺炎疫情期間口腔護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容。學(xué)會(huì)口腔醫(yī)療器械設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，掌握其性能和使用注意事項(xiàng)，更默契配合醫(yī)師的工作，提高工作效率，提高患者的治愈率。實(shí)踐證明，護(hù)理人員通過四手操作對(duì)噴濺治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理配合可以提高工作效率[17]、縮短治療操作時(shí)間、減少飛沫及氣溶膠的產(chǎn)生、縮短醫(yī)護(hù)患三者暴露時(shí)間，從而降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)；四手操作可以避免醫(yī)師用污染的手觸碰清潔物品，降低手及臨床接觸面的接觸傳播；治療前協(xié)助患者漱口，治療中協(xié)助醫(yī)師使用橡皮障，正確使用強(qiáng)吸，降低飛沫及氣溶膠對(duì)診療環(huán)境的污染；治療用物的充分準(zhǔn)備、器械的規(guī)范傳遞、物表空氣管路的消毒處理均降低了傳染病的傳播。精準(zhǔn)的四手操作應(yīng)用于口腔噴濺治療全過程可以有效控制院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，是新冠肺炎疫情下口腔科噴濺治療的安全有力保障。