孫雪林，張亞同，胡 欣

(北京醫(yī)院藥學(xué)部 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 藥物臨床風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)體化應(yīng)用評(píng)價(jià)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730)

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)是將患者病情進(jìn)行綜合分析后納入不同的診斷組打包治療，實(shí)現(xiàn)治療流程的規(guī)范化以及治療費(fèi)用的可控。DRGs 實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類(lèi)方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系[1]。DRGs是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具。疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)(DRG-PPS)是對(duì)各疾病診斷相關(guān)組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。在 DRGs 付費(fèi)方式下，依診斷的不同、治療手段的不同和患者特征的不同，每例病例會(huì)對(duì)應(yīng)進(jìn)入不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再是按照患者在院的實(shí)際費(fèi)用(即按服務(wù)項(xiàng)目)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付[2]。

DRGs的核心考核指標(biāo)，主要有三項(xiàng)：① 服務(wù)能力指標(biāo)：是對(duì)醫(yī)生收治患者數(shù)量、覆蓋范圍、技術(shù)難度等的綜合體現(xiàn)，通過(guò)DRGs三個(gè)核心指標(biāo)即DRGs組數(shù)、總權(quán)重、住院平均指數(shù)(CMI)，將指標(biāo)數(shù)據(jù)與目標(biāo)標(biāo)桿數(shù)據(jù)標(biāo)化處理，并設(shè)置指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，計(jì)算出能力得分排名，體現(xiàn)醫(yī)師的綜合服務(wù)能力。② 服務(wù)效率指標(biāo)：通過(guò)兩個(gè)效率指標(biāo)，即時(shí)間效率指標(biāo)反映醫(yī)生治療同類(lèi)病例的時(shí)間長(zhǎng)短；費(fèi)用效率指標(biāo)反映醫(yī)生治療同類(lèi)病例的費(fèi)用高低。將時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗指標(biāo)加權(quán)測(cè)算醫(yī)師的效率得分。③ 質(zhì)量安全指標(biāo)：從低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率兩個(gè)指標(biāo)，反映醫(yī)生診治患者的質(zhì)量安全水平，通過(guò)測(cè)算各醫(yī)生所收治的處于低、中低風(fēng)險(xiǎn)患者組別的病例發(fā)生死亡的概率，加權(quán)計(jì)算醫(yī)師的質(zhì)量得分。

第2項(xiàng)服務(wù)效率指標(biāo)需要臨床藥師的參與和指導(dǎo)，和臨床醫(yī)生共同給出合理用藥方案,選擇最優(yōu)性?xún)r(jià)比的藥品，進(jìn)而加快患者的康復(fù)，縮短愈后時(shí)間，降低患者的整體費(fèi)用。臨床藥師在幫助醫(yī)生合理用藥中發(fā)揮關(guān)鍵作用，與臨床醫(yī)生一起為患者提供和設(shè)計(jì)最安全、最合理的用藥方案，協(xié)助醫(yī)生在正確的時(shí)機(jī)為患者選擇處方適宜的藥物和劑量，避免藥物間不良的相互作用。

2018年7月國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，明確藥師為處方審核第一責(zé)任人，所有處方經(jīng)過(guò)審核才能進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)環(huán)節(jié)。藥品“零加成”實(shí)施以后，醫(yī)院藥學(xué)一直在重新定義自己的角色和地位，處在加速轉(zhuǎn)型的過(guò)程中。借助國(guó)家DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作的展開(kāi)，臨床藥師應(yīng)完善自己的角色價(jià)值，助力知識(shí)庫(kù)的完善，幫助醫(yī)護(hù)人員選擇更優(yōu)的治療方案，規(guī)范臨床路徑中的藥品選擇，從而提高臨床醫(yī)生在DRGs考核中的效率得分以及臨床科室及整個(gè)醫(yī)院的服務(wù)效率得分，為提升醫(yī)療價(jià)值做出貢獻(xiàn)。本文就臨床藥師在實(shí)施DRGs付費(fèi)診療后可能發(fā)揮的作用展開(kāi)總結(jié)論述。

1 提供專(zhuān)業(yè)藥學(xué)知識(shí)

在提供藥物專(zhuān)業(yè)知識(shí)方面，臨床藥師對(duì)于國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南發(fā)布的新療法、新資料與新的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，應(yīng)定期宣講、印發(fā)學(xué)習(xí)，評(píng)價(jià)專(zhuān)業(yè)知識(shí)信息并對(duì)其在臨床的使用提出建議；同時(shí)也要提高藥學(xué)服務(wù)咨詢(xún)能力，注重理論知識(shí)與臨床的結(jié)合；參與臨床疑難病例，參與用藥方案的制定。DRGs的主要目的是按病種付費(fèi)，在選擇藥物的品種時(shí)，建議應(yīng)首選國(guó)家基本藥物、醫(yī)保目錄和國(guó)家藥品處方集推薦的目錄，充分發(fā)揮國(guó)家發(fā)布的權(quán)威藥品集在DRGs實(shí)施過(guò)程中的作用。

在藥物監(jiān)測(cè)過(guò)程中，臨床藥師對(duì)于新藥的使用應(yīng)明確掌握藥物的適應(yīng)證、劑量、用法、不良反應(yīng)等，結(jié)合患者的生理病理狀態(tài)，有無(wú)過(guò)敏等給出合適的選擇；對(duì)此藥與其他所用藥物之間有何相互作用、此藥是否與已在服用的監(jiān)測(cè)藥物具有同樣的檢驗(yàn)征象而相互干擾、患者是否還有其他疾病在干擾此藥治療、食物是否是干擾因素等提供合理的解答和選擇。

2 對(duì)實(shí)施DRGs的臨床科室進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)

DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作的實(shí)施，改變以往按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，轉(zhuǎn)向按病組付費(fèi)，將藥品、耗材轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，將促使醫(yī)院、醫(yī)生改變以往給患者開(kāi)大處方、用貴重藥品、耗材和大型檢查設(shè)備等不合理醫(yī)療行為。DRGs將醫(yī)保的考核機(jī)制從單純控費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)療質(zhì)量和安全為核心，這使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力和意愿選擇更符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律的藥品、器械、耗材試劑等。因此，臨床藥師應(yīng)當(dāng)積極配合醫(yī)生選擇更合理、經(jīng)濟(jì)、有效的藥品。臨床藥師可定期組織對(duì)醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)用藥人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)的灌輸，配合醫(yī)生優(yōu)化臨床用藥方案，降低藥品在整體住院費(fèi)用的比重。

3 審查DRGs超出支付標(biāo)準(zhǔn)的病例和用藥方案

醫(yī)保目前更加關(guān)注粗放式的出院患者均次費(fèi)用管控，還不能精細(xì)化到DRGs病種組管控，治大病、治重病反而虧本，造成為實(shí)現(xiàn)均次費(fèi)用達(dá)標(biāo)而向上轉(zhuǎn)診率較高的現(xiàn)象。住院患者成本管控成為DRGs的重要內(nèi)容，住院患者的成本越低，醫(yī)保部門(mén)下一年預(yù)支付的均次費(fèi)用降低，減少醫(yī)院收入，所以醫(yī)院在一定程度上不愿意主動(dòng)降低均次費(fèi)用。若降低均次費(fèi)用，醫(yī)?？傤~可能減少，這與醫(yī)保部門(mén)是“博弈”關(guān)系。這為臨床藥師積極參與住院患者成本管控提供了很大空間，在治療藥物的選擇上需要謹(jǐn)慎精細(xì)核算，盡量減少所服務(wù)科室的可能超支付的病例，與醫(yī)保政策互動(dòng)。

臨床路徑中需要合理使用輔助用藥，在DRGs規(guī)范診療后會(huì)抑制費(fèi)用增長(zhǎng)，對(duì)費(fèi)用較高、療效一般的輔助用藥將會(huì)減少使用。無(wú)論任何醫(yī)保支付方式改革，都離不開(kāi)醫(yī)療項(xiàng)目這個(gè)基礎(chǔ)。對(duì)于醫(yī)院而言，如何提高增加醫(yī)療服務(wù)能力是關(guān)鍵。臨床藥師一方面積極參與審核DRGs病組的用藥，審核醫(yī)囑、用藥建議、干預(yù)和交代，與醫(yī)生護(hù)士作為一個(gè)醫(yī)療整體參與制定患者的用藥方案，將醫(yī)護(hù)藥三位一體統(tǒng)一；另一方面，爭(zhēng)取藥事服務(wù)費(fèi)作為一個(gè)獨(dú)立的收費(fèi)項(xiàng)目，體現(xiàn)了醫(yī)院技術(shù)服務(wù)能力的同時(shí)增加藥師收入，從而更好地適應(yīng)“醫(yī)改”趨勢(shì)變化，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

4 給出最佳性?xún)r(jià)比的用藥方案建議

為了降低治療費(fèi)用，DRGs會(huì)使醫(yī)生主動(dòng)選擇或者被迫放棄一些創(chuàng)新藥物的應(yīng)用，選擇衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最優(yōu)性?xún)r(jià)比的藥品。相對(duì)受到?jīng)_擊最大的是輔助用藥和超適應(yīng)證用藥，這種影響在醫(yī)保目錄和臨床路徑中已經(jīng)有所體現(xiàn)；中藥和中藥注射劑由于療效不確定或者起效慢，多為輔助用藥，因此在DRGs分組后參考臨床路徑對(duì)服藥劑量會(huì)有比較嚴(yán)格的規(guī)定。伴隨著衛(wèi)健委基本用藥和輔助用藥管理的升級(jí)，DRGs付費(fèi)讓患者用上該用的藥，回歸藥品的治病自然屬性，用藥更加科學(xué)合理。DRGs會(huì)減弱臨床用藥的循證研究，把很多可能潛在的個(gè)體化治療轉(zhuǎn)變?yōu)槿后w化、模式化和標(biāo)準(zhǔn)化的治療來(lái)強(qiáng)化病種的成本控制。創(chuàng)新藥受DRGs影響較復(fù)雜，一方面醫(yī)院會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用精打細(xì)算，對(duì)高價(jià)新藥謹(jǐn)慎使用；另一方面新藥往往可提高療效和縮短住院時(shí)間，可能更劃算。另外，DRGs等醫(yī)?？刭M(fèi)手段可能節(jié)約出更多醫(yī)保經(jīng)費(fèi)(例如提高某些疾病的結(jié)算基數(shù)或費(fèi)用點(diǎn)數(shù))去支持新藥。此外，為了降低住院費(fèi)用，醫(yī)生可能建議患者部分院外買(mǎi)藥。院外用藥由于品種的多樣性和復(fù)雜性，給臨床用藥帶來(lái)一定挑戰(zhàn)，是臨床藥師指導(dǎo)患者合理用藥的一個(gè)難點(diǎn)。因此，建立院外用藥的隨訪(fǎng)制度，全程管理、追蹤和指導(dǎo)患者用藥，是發(fā)揮臨床藥師作用的一個(gè)重要切入點(diǎn)?；谀壳暗姆旨?jí)診療制度，將臨床藥師的作用下沉到二級(jí)和社區(qū)醫(yī)院，可以有效保證患者院外用藥的合理性。

5 MDT病例討論

作為服務(wù)者角色，臨床藥師可為臨床提供用藥咨詢(xún)、專(zhuān)題用藥培訓(xùn)、參與疑難危重病例藥學(xué)會(huì)診，為臨床用藥合理規(guī)范化提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)支撐。在醫(yī)改形式下，藥師參與住院藥費(fèi)控制成效顯著，可發(fā)揮不可替代的作用[3]。作為合理用藥管控的監(jiān)督考核者，臨床藥師通過(guò)實(shí)時(shí)醫(yī)囑預(yù)警、出院醫(yī)囑回顧性點(diǎn)評(píng)，形成最終考核意見(jiàn)，通過(guò)獎(jiǎng)懲的方式落實(shí)，構(gòu)成了一套完整的合理用藥考核評(píng)價(jià)體系，提高醫(yī)院整體用藥水平?；谡莆盏乃幬镏委煂W(xué)知識(shí)、醫(yī)療體系的臨床服務(wù)和公共健康、溝通能力、職業(yè)精神和持續(xù)的專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)，結(jié)合掌握藥品的循證、快速衛(wèi)生評(píng)估、meta分析和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等方法，臨床藥師通過(guò)直接的患者治療服務(wù)，提供更加經(jīng)濟(jì)合理的用藥方案，最終為DRGs改革中MDT團(tuán)隊(duì)提供專(zhuān)業(yè)的用藥指導(dǎo)。

6 總結(jié)

DRGs是以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標(biāo)(同組病例醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的期望相同)，其本質(zhì)上是一套“管理工具”，只有診斷和治療方式對(duì)病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用 DRGs作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，較適用于急性住院病例。DRGs本身并不針對(duì)藥品耗材，它追蹤整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)。DRGs的疾病編碼和費(fèi)用基數(shù)是基于現(xiàn)在的主流診療操作，它的作用是比較各家醫(yī)院患者治療過(guò)程和費(fèi)用與基準(zhǔn)有多大的差異。DRGs限制的是不必要的診療行為，縮短住院時(shí)間，而不是該用的藥和耗材不用。

縱觀目前醫(yī)保高費(fèi)用的問(wèn)題，需要“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)綜合改革。DRGs醫(yī)保支付制度改革，倒逼合理用藥考核必然替代藥占比考核。醫(yī)保支付制度從按照項(xiàng)目付費(fèi)，向DRGs病種付費(fèi)改革轉(zhuǎn)型，藥品成為醫(yī)院的真實(shí)成本。鼓勵(lì)醫(yī)院開(kāi)設(shè)合理用藥咨詢(xún)、藥物治療管理門(mén)診、在線(xiàn)藥學(xué)咨詢(xún)門(mén)診，設(shè)置藥學(xué)人員服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目，探索“智慧藥房”；建立績(jī)效考核制度，與藥師薪酬發(fā)放、崗位聘用、職稱(chēng)晉升等掛鉤，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。臨床藥師應(yīng)抓住其中的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，在這場(chǎng)改革浪潮中充分利用自身價(jià)值，建立在合理用藥中的權(quán)威地位。