劉 迅，吳智兵

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510403；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

老年性眩暈是指在老年人群中出現(xiàn)的一種以眩暈癥狀為主，且反復發(fā)作的慢性疾病[1]，隨著社會人口老齡化的加劇，老年性眩暈的發(fā)病率也隨之上升，嚴重影響家庭生活質量。目前，西醫(yī)對老年性眩暈的治療是明確病因后進行針對性治療，但老年人的外周感覺傳入和中樞信息整合功能的各個環(huán)節(jié)都有減退，致使難以明確眩暈的病因，且即使病因明確，仍有一定的治療難度[2]。近些年，中醫(yī)藥治療在改善老年性眩暈生存質量及生活能力等方面的作用越來越受到關注[3]。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，“血不利則為水”在老年性眩暈的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，且使用活血化瘀、健脾溫陽之法治療老年性眩暈有著顯著療效，現(xiàn)論述如下。

1“血不利則為水”探微

《金匱要略·水氣病篇》曰：“寸口脈沉而遲……婦人則經水不通，經為血，血不利則為水”，首次提出了“血不利則為水”理論，明確指出瘀血致水病機。

“血不利”即血行不流利，包括血液運行不暢停滯脈中或血逸脈外瘀積體內。亦可以說是多種瘀血狀態(tài)的總稱[4]。究其原因，可分為1）情志郁結，氣滯則血瘀。2）氣虛運血無力則血停成瘀。3）痰飲實邪阻遏脈道，血行不利。4）津液虧虛，無以充血則血脈不利。5）血得寒則凝，血液凝澀則血行不暢。6）血受熱則煎熬成塊或血熱迫血妄行，血液壅滯則血行不利。7）跌打損傷致脈管破損，為離經之血。而生理之“水”，即津液也?！端貑枴そ浢}別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！笨芍蛞涸隗w內生成、輸布和排泄是多個臟腑互相協(xié)調合作的結果，若臟腑協(xié)調合作功能失職，津液失其定所，瀆其濡養(yǎng)之職，則為病理之“水”也。而各種原因所致的血不利，停滯體內均可視為一種有形實邪，有形實邪致病最易阻礙氣機，使臟腑功能失調，氣機升降出入功能失常，氣化行水之功失權，津液運行失常而致體內水液潴留。津血同源，津與血互相滋生，互相轉化，故在病理狀態(tài)下，瘀血亦可導致濕、水、飲、痰等新的致病因素的產生[5]。故血不利則為水也。其病理之“水”可遍布全身，可化為無形之水和有形之水，包括：水液溢于肌膚，按之沒指，有形可征的水腫；血行不暢，水溢脈外而致的臟腑組織黏膜的充血水腫；由血脈滲入體腔內的積液，如胸水、腹水、心包積液等[4]。

雖張仲景在原文中只記載了血不利則為水，但細究其上下文，亦包含“水不利亦為血”之意，此“血”即瘀血，病理之“血”也?！堆C論》亦指出“水與血相互依附……互相維系，血氣不利則為水，水阻則血不行”，又說“病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也”。水亦為有形實邪，且流動性強，隨氣而行，表里內外，無處不到，可阻礙全身氣機，則脾胃氣血生化無源，心行血脈受阻，肝主藏血失司，疏泄失調，肺失宣降，通調失職，腎臟氣化推動無能，故而瘀血內生。

由此可知，瘀血內阻，久必生水；水停日久，必致血瘀。血不利則為水，水不利亦為血，互為因果，循環(huán)往復。瘀血、水邪是病因，又是結果，貫穿于疾病發(fā)生、發(fā)展演變的整個病理過程中。而今人所說之“痰瘀同源”的觀點也是在這個理論基礎上提出來的。

2 老年性眩暈的病機

老年人因其特殊的生理變化和生活習慣，其眩暈的發(fā)病機制主要與血不利、水不利有關。

2.1 血不利 有學者研究指出，老年性眩暈的發(fā)病與高血壓病、高脂血癥、糖尿病等慢性疾病明顯相關[6]，老年性眩暈的病理基礎是動脈硬化、血黏度過高、血液長期處于高凝狀態(tài)[7]，而目前常用的血瘀證模型也是通過血流動力學的障礙、微循環(huán)障礙、血液流變異常、血管灌注區(qū)缺血和血栓形成以及血管壁損傷等原理來制作[8]。故可以說老年性眩暈患者的病理特點便是“血不利”。從中醫(yī)學角度，老年人臟腑虛衰，功能失調，氣血生化無源，血脈不充，澀滯難行則“血不利”；臟腑氣虛則運血無力，亦致“血不利”；“六八陽氣衰竭于上”，陽虛則不能發(fā)揮溫煦、推動血液之職，則致“血不利”；老年性眩暈多為慢病、久病，久病入絡，絡與血密切相關，亦可說久病入血，且久病不愈、或反復發(fā)作，易致情志不暢，氣機失調亦可令血瘀等。“血不利”可直接或間接導致眩暈：其一，血停瘀積，絡脈瘀阻，致臟腑、經脈供血不足，氣血不能上榮于清竅，導致眩暈，正如明代楊仁齋《直指方》所云：“瘀滯不行，皆能眩暈”；其二，久瘀之人，“瘀血不去，新血不生”，血虛不能濡養(yǎng)肝臟，虛風內動，發(fā)為眩暈；其三，瘀血內停，阻滯氣機，脾、肺、腎、三焦功能失調，津液輸布異常，停聚體內，蒙蔽清陽而致眩暈。

2.2 水不利 盧芳等學者[9]認為病理之“水”包括水液代謝病理產物“水、濕、痰、飲”，而痰飲、水氣、濕病等，多與肺、脾、腎、三焦所主的津液代謝出現(xiàn)障礙相關[10]。老年人有其特殊的生理特點，主要表現(xiàn)為腎所藏先天精氣的自然盛衰和化生水谷精氣的脾胃的盛衰[11-13]。故可以說老年性眩暈患者的病理特點亦表現(xiàn)為“水不利”。具體來說，老年人臟腑功能虛弱，陽氣衰竭，尤以脾陽、腎陽不足，不能溫煦、推動水濕，而水亦為寒邪，反之更易損其陽氣，發(fā)為“水不利”；老年人正氣虛，易外感六淫，阻遏衛(wèi)氣，腠理開合失司，導致津液敷布失常，而致“水不利”；老年人或不重視其病，或自行服用經驗性藥物，失治或誤治使表邪內陷，阻礙臟腑氣化功能，發(fā)為“水不利”，如《傷寒論》所云“發(fā)汗后，其人臍下悸者”等?！八焕币嗫芍苯踊蜷g接導致眩暈：其一，水飲實邪內停中焦，氣機阻滯，清陽不升，濁陰不降，水飲蒙蔽清陽，則頭眩不爽，如《金匱要略》所云“心下有支飲，其人苦冒?！?；其二，水飲實邪阻滯，礙其氣機，氣滯血瘀，另水亦寒邪，血寒則凝，正如《靈樞·癰疽》所云“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通”，瘀阻脈絡，而致眩暈。

3 治法感悟

3.1 活血化瘀以利血 虞摶述眩暈，不管是病因還是診治，均應關注人的體質，并提出了瘀血可致眩暈之說[14]，其《醫(yī)學正傳》亦寫到：“外有因墜損而眩暈者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經，以散其瘀結?！蓖魴C《醫(yī)讀》云：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈，擬挑紅四物湯”，首載養(yǎng)血活血方劑治療瘀證眩暈。王清任開血瘀證專題研究的先河，獨創(chuàng)通竅活血湯治療血瘀之眩暈。老年人眩暈患者因其“血不利”的特性，故應在臨床上治療加用活血化瘀藥?，F(xiàn)代高欣杰[15]通過研究提出，在由川芎15～30 g，牛膝12 g，蒲黃、羌活、廣地龍各9 g，益母草20 g，水蛭5 g的活血化瘀基礎方上，治療眩暈癥患者，取得滿意療效。國醫(yī)大師張學文教授[16]對眩暈的病機認識及臨床辨治方法均有獨到見解，特別喜用活血化瘀法治療眩暈，效如桴鼓。

3.2 健脾溫陽以利水 早在張仲景《金匱要略》有載“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，原文全面闡述病理之“水”致眩暈之說，故張仲景全方用利水之功，驅逐水飲于下，以達到治眩的目的。而“水不利”則多由脾胃虛弱，中焦功能失職所致，脾與胃同屬中焦，為后天之本，氣血生化之源，脾以陽氣溫煦推動則運化水谷，胃以陰氣涼潤通降則受納腐熟。水液停聚體內雖多緣于肺、脾、腎、肝及三焦功能失常，但尤責脾胃。故而在利水基礎上，加之溫煦脾陽一法，則利水效果更佳。王立忠[17]亦認為采取溫通陽氣和化氣利水的措施，從調整患者機體功能著手實施治療，能很好地改善患者眩暈病的臨床癥狀，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，最終達到促進患者康復效果的目的。鄒銘斐[18]通過自擬溫陽利水方治療眩暈病，總有效率達96%，顯著優(yōu)于西藥治療眩暈的總有效率60%。

3.3 血水同治 《景岳全書·雜證謨·痰飲》中有述：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強胃健，如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰……則但見血氣日削，而痰證日多矣。”可知“水不利亦為血”也，故老年性眩暈患者，只利水而不活血，實非其治也，更應注重在健脾溫陽的基礎上加之川芎、姜黃、丹參、赤芍等活血化瘀之藥物，使血散而水無所生。而基于“血不利則為水”理論，水邪常常伴隨著瘀血產生，兩者往往密不可分，唐容川《血證論·血汗》亦指出：“失血家往往水腫，瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病不離乎水者也。”可知瘀血的病理演變過程中常與水邪互為因果，因瘀致水的病理演變應使醫(yī)家們在治療瘀證眩暈時重視水邪致病。故老年性眩暈患者，只活血而不利水，亦非其治也，更應注重在活血化瘀的基礎上加之茯苓、白術、桂枝等健脾溫陽之藥物，使水去而血無所積。故在該病辨治中，純活血化瘀則水濕不去，單利水化濕則血瘀不散，唯有活血利水同施，才是正治。故治療老年性眩暈，應當血水同治。若由血而病水，以活血祛瘀為主，輔以溫陽利水；若由水而病血，則以溫陽利水為主，加以活血化瘀之品；若血和水同病，則利水與活血并用無慮。

4 典型病案

患者女性，65歲，2018年5月初診，主訴“反復頭暈2 a，再發(fā)加重3 d”，患者2 a前無明顯誘因出現(xiàn)反復發(fā)作性眩暈，無天旋地轉感，站立位、坐位改變時易誘發(fā)，甚則伴惡心嘔吐，常發(fā)作數(shù)分鐘至數(shù)小時，休息稍緩解。3 d前因勞累過度眩暈再發(fā)，診時癥見，頭暈，無天旋地轉感，伴有惡心嘔吐，時有頭痛，呈一過性刺痛，可自行緩解，平素喜穿厚衣，怕冷明顯，納呆食少，眠尚可，夜尿多，約每晚2～3次，大便較稀，不成形。舌質淡黯，舌下絡脈曲張，苔薄白膩，脈弦細。辨病：眩暈；辨證：脾虛不運，瘀血阻滯；治則：健脾溫陽，活血化瘀。藥用：黨參15 g，茯苓 15 g，白術 15 g，白扁豆 15 g，山藥 15 g，蓮子15 g，桔梗 15 g，蒸陳皮 5 g，桑寄生 15 g，丹參 15 g，川芎15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，藥后頓覺頭暈減輕，隨訪半年，患者訴眩暈程度明顯減輕，發(fā)病次數(shù)明顯減少。

按語：緣患者老年女性，久病體衰而耗傷脾氣，加之勞累過度、思慮傷脾，一因脾氣虛則清陽不展，腦竅失養(yǎng)則見頭暈；二因脾虛水濕不運，痰濕內生，清陽不升，濁陰不降，痰濕蒙蔽清陽則頭暈。脾虛運化功能減弱，故見納呆食少；水濕不運，流注腸中則大便溏稀、不成形；久病耗傷脾陽，不能溫煦皮膚，故見怕冷喜服；加之患者平素少動，氣機滯澀，血行不利，或久病入絡入血，氣血瘀阻，不能上榮清竅，或瘀阻水停，蒙蔽清竅故見頭暈；瘀血阻滯腦竅，不通則痛，故見頭痛如刺；且患者形體較肥胖、既往高血壓、高脂血癥病史，亦是瘀血的指征，舌脈俱為脾虛不運，瘀血阻滯的佐證。治療當以溫陽利水為主，加以活血化瘀之品，方用參苓白術散湯加減。方中黨參補益脾肺，益氣生血，白術、茯苓健脾滲濕，蓮子健脾澀腸，白扁豆健脾化濕，山藥補脾益肺補腎，桑寄生補益肝腎，桔梗宣利肺氣既通調水道，又有引藥上行以補脾肺，蒸陳皮辛香走竄，溫通苦燥，既能健脾理氣以利水，又能苦降下氣以止嘔，配伍川芎辛香行散，溫通血脈，既能活血化瘀，又能行氣導滯，丹參破宿血，補新血，炙甘草補脾和中，調和諸藥，諸藥配合，相得益彰。

5 小結

老年性眩暈患者大多具有病情復雜，病程漫長，癥狀多變，藥難奏效之特點，中醫(yī)從“血不利則為水”理論認識老年性眩暈，有助于深化對血不利、水不利致病眩暈的認識，豐富老年性眩暈病變機制，在該病辨治中，一方面要重視老年性患者因罹患眩暈多年，久治反復不愈，而兼有血瘀的特征，善用活血化瘀以利血之法，另一方面要強調健脾溫陽，培土制水，從源頭上減少病理性水邪，標本同治，為臨床老年性眩暈的辨治提供更多思路和方法。