梁玉梅，嚴(yán)進(jìn)華，王 娟，曹麗芝，鄭翔宇，陳嘉峰

臨床上，急性發(fā)作的復(fù)發(fā)-緩解型慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病與復(fù)發(fā)型格林-巴利綜合征的鑒別診斷常較困難。然而，由于治療方案和預(yù)后的不同，許多實(shí)驗(yàn)研究仍致力于尋找能夠區(qū)分二者的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文報(bào)道1例病程酷似復(fù)發(fā)型格林-巴利綜合征的多次急性發(fā)作的復(fù)發(fā)-緩解型慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，并復(fù)習(xí)其與復(fù)發(fā)型格林-巴利綜合征的鑒別診斷。

1 臨床資料

患者,男性，78歲，因雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性四肢無(wú)力20 d，加重伴呼吸困難2 d入我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室。該患者發(fā)病前曾有上呼吸道感染。既往有糖尿病史和高血壓病史10余年，血糖及血壓控制尚可，吸煙及機(jī)會(huì)性飲酒史多年，余無(wú)特殊。神經(jīng)系統(tǒng)查體可見(jiàn)雙側(cè)上肢近端肌力4級(jí)，雙側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌力和雙側(cè)下肢肌力4-級(jí)，膝腱反射未引出，無(wú)感覺(jué)異常。腦脊液分析可見(jiàn)蛋白77 mg/dl，白細(xì)胞數(shù) 2×106/L，抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體(GM1、GM2、GM3、GD1a、GD1b、GQ1b 和GT1b)篩查陰性。肌電圖檢查提示四肢明顯的脫髓鞘及軸索損害。在呼吸機(jī)支持治療和連續(xù)5 d靜注免疫球蛋白0.4 g/kg過(guò)程中，該患者的臨床癥狀加重至四肢肌力3級(jí)。靜注免疫球蛋白完成后2 d，該患者的四肢無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)，查體四肢肌力4級(jí)。入院后第12天，脫機(jī)成功，并于住院第19天出院，出院時(shí)四肢肌力4級(jí)，膝腱反射未引出。

該患者的首次發(fā)病在2001年12月，發(fā)病前2 m曾有服用青霉素后飲酒，導(dǎo)致表現(xiàn)為全身紅疹和呼吸困難的過(guò)敏反應(yīng)。發(fā)病前3 d有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，隨后出現(xiàn)進(jìn)展性四肢無(wú)力，腱反射消失和輕度呼吸困難。上述癥狀逐漸加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰穿檢查和其他影像學(xué)檢查，結(jié)合臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果，該患者被診斷為格林-巴利綜合征，經(jīng)過(guò)2 w激素治療后完全好轉(zhuǎn)出院。

在18 y的病程中，該患者經(jīng)歷數(shù)次復(fù)發(fā)-緩解，每次復(fù)發(fā)幾乎均有前驅(qū)上呼吸道感染或胃腸道感染和與首次發(fā)病類(lèi)似的臨床表現(xiàn)。在2015年前發(fā)病時(shí)間多為每年1月份，5月份和10月份。2013年前發(fā)病超過(guò)10次，癥狀達(dá)峰時(shí)間均不超過(guò)4 w，通常在1～2 w，發(fā)病間隔時(shí)間均大于4 m，且在短期激素治療后可達(dá)到痊愈或近乎痊愈。2013年后，發(fā)病間隔時(shí)間多小于4 m，且癥狀較前加重，有時(shí)甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，主要的治療方案為靜注免疫球蛋白，治療后留有明顯的下肢無(wú)力。共可找到18次醫(yī)療記錄，其中共有8次腰穿記錄，有7次蛋白-細(xì)胞解離；共有3次抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體篩查，均為陰性；共有13次肌電圖檢查，均為明顯的脫髓鞘和軸索損傷。既往行多次頭部及脊柱核磁檢查，腦脊液及血清副腫瘤綜合征抗體篩查，抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗磷脂綜合征抗體等檢測(cè)，均未見(jiàn)明顯異常。

2 討 論

免疫介導(dǎo)的急性發(fā)作的多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病包括格林-巴利綜合征、復(fù)發(fā)型格林-巴利綜合征、急性發(fā)作的慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病等。此類(lèi)疾病的臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果相似[1～4]，臨床表現(xiàn)均可為進(jìn)展性雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性肢體無(wú)力、腱反射減弱或消失、感覺(jué)異常、顱神經(jīng)受累、呼吸衰竭等，腰穿檢查可有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離，肌電圖檢查可有脫髓鞘或軸索損傷。因此，臨床醫(yī)生多結(jié)合癥狀達(dá)峰時(shí)間，后續(xù)病程進(jìn)展和發(fā)病間期時(shí)間作出相應(yīng)的鑒別診斷。在臨床實(shí)踐中，區(qū)分復(fù)發(fā)型格林-巴利綜合征和多次復(fù)發(fā)-緩解且每次復(fù)發(fā)均為急性起病的慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病是具有挑戰(zhàn)性的，然而由于治療方案和預(yù)后的不同，在早期作出正確的診斷具有重要的臨床意義。復(fù)發(fā)型格林-巴利綜合征的治療方案為短期血漿置換或靜注免疫球蛋白，而急性起病的慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病需要長(zhǎng)期免疫抑制治療[2,5]。格林-巴利綜合征和慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，或復(fù)發(fā)型格林-巴利綜合征和慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病發(fā)生于同一患者的情況已有報(bào)道[6]，另外，癥狀達(dá)峰時(shí)間在4～8 w的亞急性特發(fā)性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病亦有報(bào)道[7]，這些特殊案例將格林-巴利綜合征與慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病聯(lián)系起來(lái)。

本文報(bào)道1例病程罕見(jiàn)的多次急性發(fā)作的復(fù)發(fā)-緩解型慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，在病程的前11 y，該患者每次復(fù)發(fā)的癥狀達(dá)峰時(shí)間均小于4 w，經(jīng)短期激素治療后能痊愈或近乎痊愈，且發(fā)作間期時(shí)間均超過(guò)4 m，符合復(fù)發(fā)型格林-巴利綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)發(fā)型格林-巴利綜合征見(jiàn)于1%～6%的格林-巴利綜合征，發(fā)病間期時(shí)間2 m～37 y[3,8]。復(fù)發(fā)型格林-巴利綜合征的臨床表現(xiàn)多與首次發(fā)病相似，可有與首次發(fā)病相同或不同的前驅(qū)感染，每次發(fā)病經(jīng)治療后可迅速緩解，發(fā)病間期時(shí)間隨發(fā)病次數(shù)的增多而縮短，提示宿主本身的遺傳和免疫因素在臨床分型和可逆性及功能性的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[3,9～13]。在該患者病程的前11 y，區(qū)分復(fù)發(fā)型格林-巴利綜合征和急性發(fā)作的復(fù)發(fā)-緩解型慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病是相當(dāng)困難的。據(jù)報(bào)道，有5%初始診斷為格林-巴利綜合征的患者在后續(xù)病程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)或繼續(xù)進(jìn)展超過(guò)2 m，并最終被修正診斷為急性發(fā)作的慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病[2]。在一項(xiàng)對(duì)44例慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病患者的研究中，7%為達(dá)峰時(shí)間小于4 w的急性發(fā)作，治療后痊愈的比例很高，且后續(xù)病程均有復(fù)發(fā)，其中有一個(gè)患者在首次發(fā)病后的1 y中有3次復(fù)發(fā)，另一個(gè)患者在首次發(fā)病后的8 y中有5次復(fù)發(fā)，且發(fā)作間期無(wú)癥狀，然而該研究中慢性起病的患者均無(wú)復(fù)發(fā)[14]。急性發(fā)作的慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病的病程可以為復(fù)發(fā)-緩解型，因此在疾病早期經(jīng)過(guò)短期免疫抑制治療后達(dá)到痊愈或近乎痊愈未必是復(fù)發(fā)型格林-巴利綜合征。62%急性發(fā)作的慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病的癥狀在4 w內(nèi)達(dá)峰;54%的患者在首次發(fā)病后前2 y內(nèi)有至少3次加重[15]。慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病加重的次數(shù)和嚴(yán)重程度在很大程度上與治療有關(guān)，據(jù)報(bào)道，急性發(fā)作的慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病多有復(fù)發(fā)，而實(shí)施延長(zhǎng)的免疫抑制治療可減少甚至避免復(fù)發(fā)[2,15]。周?chē)窠?jīng)病專(zhuān)家已就如下情況達(dá)成共識(shí)：如果診斷為格林-巴利綜合征的患者有3次及以上的臨床加重，急性發(fā)作的復(fù)發(fā)-緩解型慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病的診斷應(yīng)該被考慮，特別是癥狀較輕，無(wú)顱神經(jīng)受累且肌電圖特征符合慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病的情況[2,4,15,16]。本文報(bào)道的案例對(duì)激素的治療反應(yīng)好，亦提示診斷應(yīng)為急性發(fā)作的復(fù)發(fā)-緩解型慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，而非格林-巴利綜合征，因?yàn)榧に刂委熞驯蛔C實(shí)對(duì)格林-巴利綜合征無(wú)效[17～19]?？紤]到該患者的多次復(fù)發(fā)-緩解病程，維持性的免疫抑制治療方案被實(shí)施，包括每月靜注免疫球蛋白和逐漸減量的激素治療。

每種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)都有其敏感性和特異性，因此，格林-巴利綜合征患者出院后的密切隨訪必不可少，這對(duì)確診和治療尤其重要。在一部分患者中，格林-巴利綜合征和慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病可能構(gòu)成炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的臨床和病理生理的連續(xù)性，而非完全獨(dú)立的兩種病[6]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究有待開(kāi)展來(lái)進(jìn)一步揭示格林-巴利綜合征和慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病的發(fā)病機(jī)制。