周曉娟 張新宇

(上海中醫(yī)藥大學護理學院，上海 201210)

骨質(zhì)疏松(Osteoporosis)是以骨量減少，骨組織顯微結構退化為特征，骨脆性增加，骨折危險性增高的一種全身性疾病[1]。隨著全球老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松的患病率呈增長趨勢，已成為全球公共健康問題[2]。絕經(jīng)后婦女由于雌激素的減少、骨組織的顯微結構發(fā)生變化、骨量減少及骨密度下降等特點，是骨質(zhì)疏松好發(fā)人群。多項研究[3-6]指出，運動作為簡單實用的非藥物治療方法在防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥方面發(fā)揮了重要作用，但絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運動行為現(xiàn)狀不理想，且尚未有明確的運動方案和統(tǒng)一的評價標準。筆者對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的運動行為概念、現(xiàn)狀、影響因素及相關干預措施進行了綜述，旨在為臨床實踐提供借鑒和參考。

1 運動行為的概念

運動是指任何一項運用肌肉產(chǎn)生能量消耗的人體活動，包括各種形式的運動，如有氧運動、廣場舞、太極拳和抗阻力運動等。世界衛(wèi)生組織(World health organization，WHO)[7]指出，缺乏運動是全球范圍內(nèi)對人類造成死亡威脅的主要危險因素之一，是能被改變的危險因素。但有研究[8]顯示，患者或正常個體都存在運動行為不足的現(xiàn)狀或運動依從性差的特性。運動同樣在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中擔任重要角色，帶來良好的治療效果。有研究[9]表明，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者通過運動鍛煉和體力活動，可改善骨密度，加強肌力和平衡力，提高生活質(zhì)量等。

2 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運動行為現(xiàn)狀

運動輔助治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者效益顯著，若患者不堅持運動，效果將無法繼續(xù)[10]。國外一項關于運動的系統(tǒng)綜述[8]表明，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運動行為不理想，運動依從性差。但也有研究[11]顯示，盡管組織良好，資源充足，努力優(yōu)化運動依從性，也僅有67%的干預組患者在短期內(nèi)實現(xiàn)了目標，這可能與患者自覺年齡較大、文化程度低、缺乏運動相關知識、運動自我效能差及運動方案不適宜等因素有關。

3 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運動行為影響因素

3.1一般人口學因素 有研究[12-13]表明，一般人口學因素，如年齡、文化程度、經(jīng)濟收入、居住方式、患病年限和發(fā)病部位等都是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運動行為的影響因素。年齡越大，對患者進行運動鍛煉的阻礙越大。文化程度高，會通過多種途徑獲取骨質(zhì)疏松運動相關知識，對骨質(zhì)疏松知識掌握較全面；反之，文化程度低，骨質(zhì)疏松知識缺乏，對運動不甚了解，則阻礙了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者進行運動。社會經(jīng)濟地位也被考慮影響著骨質(zhì)疏松患者的運動行為，有研究[14]表明，經(jīng)濟收入較低的患者可能花更多的時間在創(chuàng)收經(jīng)濟方面，而沒有時間進行有效的運動，甚至是沒有精力考慮如何進行運動。 Kerr等[15]質(zhì)性研究表明，居住方式是影響絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運動的因素，獨自居住的患者體力活動水平較與家人同住的患者低，可能因為與家人同住的骨質(zhì)疏松患者能得到家人和同伴的鼓勵支持，有較好的運動動機，體現(xiàn)更好的運動現(xiàn)狀，而獨自居住的人則缺乏他人的支持與鼓勵，阻礙了運動。

3.2運動行為認知因素 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者對運動行為的認知決定其對運動的態(tài)度。部分患者認為運動沒有必要，對實施的運動不感興趣而不想運動，另有部分患者自覺年齡較大而不敢運動，均導致了患者運動行為不樂觀[16]。調(diào)查[17]顯示，大多數(shù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者不知道運動可防治骨質(zhì)疏松癥，錯誤的認為患有骨質(zhì)疏松癥應多坐少運動。這些都成為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運動行為的阻礙因素，影響了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運動行為。

3.3社會環(huán)境因素 Rodrigues等[18]研究表明，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運動依從性的阻礙因素與環(huán)境有關，包括外界環(huán)境(如天氣[19]和生活周邊的環(huán)境運動配套設施)、內(nèi)在環(huán)境(如家人、朋友及社會支持等[20])和個人自身的身體環(huán)境。與Humpels等[21]研究結果相似。

3.4醫(yī)護人員缺乏骨質(zhì)疏松運動專業(yè)知識 患者往往更愿意信任并接受醫(yī)護人員的健康指導，進行運動，醫(yī)護人員具備專業(yè)的骨質(zhì)疏松運動知識是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者進行運動鍛煉的基石。研究[22-23]顯示，醫(yī)護人員缺乏骨質(zhì)疏松運動知識，不能對患者進行有效指導，是導致骨質(zhì)疏松患者運動行為不樂觀的重要因素[24]。一項質(zhì)性研究[25]表明，骨質(zhì)疏松患者想了解運動相關知識，卻沒有從醫(yī)生那里得到更專業(yè)的建議而放棄了運動；患者同時表達醫(yī)生花更多的時間在藥物治療上，卻很少講解運動知識，導致患者不了解運動對骨質(zhì)疏松癥治療的重要性。因此，醫(yī)護人員應具備豐富且專業(yè)的骨質(zhì)疏松運動知識，鼓勵患者進行適合自己的有效運動，改善患者運動現(xiàn)狀。

4 促進絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者運動行為的相關干預措施

4.1團隊合作 專業(yè)的團隊是為骨質(zhì)疏松患者提供專業(yè)知識、實踐經(jīng)驗及促進健康的保證。 國外學者Baert V等[19]一項質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，對骨質(zhì)疏松患者進行深度訪談前，組建專業(yè)的小組對團隊成員進行質(zhì)性訪談，要求其具備專業(yè)和科學的骨質(zhì)疏松知識及運動知識，能更好的作用于骨質(zhì)疏松患者，制定科學有效和個體化的運動處方，得到良好的運動效果。

4.2制定個體化運動方案 針對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的運動，應根據(jù)具體情況制定合理的、彈性適宜的運動方案，需基于運動形式、運動時間和頻率及運動強度方面考慮。

4.2.1運動形式 運動形式包括有氧運動(如步行、慢跑、騎車、游泳和跳廣場舞等)、抗阻力運動、振動運動、傳統(tǒng)運動(太極拳與八段錦等)和混合運動。Bemben等[25]隨機對照研究中對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者行全身振動運動(試驗組)和步行(對照組)對比，結果表明，試驗組比對照組在骨密度的改善方面效果顯著。Kanemaru A等[26]研究也顯示，將絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者分為肌肉力量鍛煉聯(lián)合家庭指導鍛煉的干預組和單一家庭鍛煉的對照組，為期6個月的研究結果顯示，干預組的運動可提高患者的生活質(zhì)量，維持相對穩(wěn)定的骨密度。但目前尚未明確何種形式的運動效果最好。

4.2.2運動時間和頻率 有指南[3-5]推薦骨質(zhì)疏松患者每周至少需要進行3次、20～30 min/次的運動是科學有效的。Halvarsson等[27]將參加研究的96例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者隨機分為對照組和干預組，干預組實施每周3 d、每次45 min規(guī)律性的戶外步行運動，12周后評價患者的預防跌倒自我效能和平衡能力等，結果顯示，干預組均高于對照組，表明達到指定目標的規(guī)律性運動也是對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者有效的輔助治療方法。

4.2.3運動強度 有指南[6]推薦，在保證安全的前提下，制定合理的、患者可承受的運動強度方案，能有效改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者骨密度，增強肌力等。有研究[28]比較了不同運動強度對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的影響后發(fā)現(xiàn)，持續(xù)28周的每周3次，30 min/d的高于無氧閾值強度的運動增加患者骨密度方面效果顯著，而低于無氧閾值強度的運動對改善骨密度無明顯作用；Kemmler等[29]針對絕經(jīng)后女性腕部易發(fā)生骨質(zhì)疏松的特點，設計了40 min跑結合20 min體操，同時腕部負重5 kg，每周3次的運動，持續(xù)1年后，橈骨遠端的骨質(zhì)保持良好；Lee等[30]研究也表明，實施了30 Hz和3.2 kg負重的全身振動運動組較普通運動組在改善骨密度方面效果顯著。

4.3實施基于移動信息化的干預運動 隨著移動互聯(lián)網(wǎng)和手機APP等先進科技的發(fā)展，以互聯(lián)網(wǎng)為載體的線上運動干預項目正大量涌現(xiàn)，這類工具的應用使運動干預研究更為臨床一線及骨質(zhì)疏松患者所接受。有研究[31]發(fā)現(xiàn)，通過移動互聯(lián)網(wǎng)形式提供的運動干預方案，能顯著提升患者的運動行為，同時提高其運動的自我效能和運動意識。應用移動互聯(lián)網(wǎng)、手機APP及微信等的干預研究已在乳腺癌化療期體力活動、高血壓及高血糖等疾病方面取得了較好的成果。但基于移動信息化的干預在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者中的研究卻很少。因此，以絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者為干預對象，以移動互聯(lián)網(wǎng)、手機APP和微信等為載體，通過醫(yī)護患一體的合作制定個體化的運動干預處方，對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者進行行為和認知的健康教育是未來研究的方向之一。

5 運動行為的評價指標

5.1維持甚至提高骨密度 骨密度是骨質(zhì)量的重要標志，可反映骨質(zhì)疏松程度，是預測骨折危險性的重要依據(jù)。骨密度水平直接反映運動干預方案的應用效果。Lee等[32]研究中實施了高頻率、高強度全身振動運動的干預組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的骨密度較前提高了2.03%，而對照組患者的骨密度下降了0.046%；有研究者[32]設計了普拉提運動方案作用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，并對患者腰椎的骨密度進行監(jiān)測，干預組進行每周3次，每次1 h的普拉提運動，干預半年后結局指標顯示，干預組患者骨密度有所增加，對照組骨密度反而下降。說明科學、合理的運動干預方案對維持甚至提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的骨密度是有效的。

5.2加強肌力和平衡能力 強壯的肌力和良好的平衡能力可預防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者跌倒及骨折的風險。Marchese等[33]研究中，進行為期24周3D有氧運動的干預組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者肌力和平衡力結局指標均優(yōu)于對照組；Alp等[34]研究中，44例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者實施為期半年的太極拳運動，結局測量指標中，肌力和平衡力都有所增加且優(yōu)于對照組。因此，運動可能是改善肌力和平衡力的重要措施，能有效預防骨質(zhì)疏松患者跌倒、骨折等更嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

5.3提高生活質(zhì)量 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者生活質(zhì)量的改善也是運動干預研究的重要評價指標，有效的運動可改善骨質(zhì)疏松癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。Teixira等[35]在對100例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者進行的運動干預研究中，為期18周的運動后應用SF-36生活質(zhì)量量表評價患者的生活質(zhì)量，干預組患者生活質(zhì)量得分顯著高于對照組。

6 小結

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者由于種種因素的影響，運動現(xiàn)狀不理想。對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，良好的運動行為是保證其生活質(zhì)量的基石，運動鍛煉和體力活動在改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者心理健康及生活質(zhì)量等方面有一定的促進作用。年齡、文化程度、經(jīng)濟狀況、疼痛程度、環(huán)境、認知、社會支持、骨質(zhì)疏松知識及運動自我效能等均是影響運動的因素，其中有的影響因素可能隨著患者的改變而在促進因素及阻礙因素中間切換，提示應強化促進因素，弱化阻礙因素，促進不良運動行為的轉(zhuǎn)歸，進一步加強患者的運動意志，培養(yǎng)良好的運動習慣，積極參與疾病管理，調(diào)動運動積極性，達到良好的運動現(xiàn)狀。建議后續(xù)研究可根據(jù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者不同的體力活動水平和相應的核心促進與阻礙因素，從不同人群特征、運動形式、運動時間和強度方面考慮，制定有針對性的干預方案，逐級改善運動行為現(xiàn)狀，達到有的放矢，同時予精準健康教育，以達到更好的效果。