張 娟，楊 富，王 琳，方 芳*

（1.上海交通大學(xué)護理學(xué)院，上海200025；2.上海市第一人民醫(yī)院）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是急性胰腺炎的一種重度分型，具有高分解代謝和能量消耗的特點，易導(dǎo)致營養(yǎng)失衡[1]。據(jù)報道，胰腺炎病人是消化內(nèi)科住院病人中最易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的群體之一，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高達53.3%[2]。不同于其他胰腺炎分型和重癥病人，重癥急性胰腺炎病人由于病情嚴重，又是消化道相關(guān)疾病，更易發(fā)生營養(yǎng)不良[3]。營養(yǎng)不良和疾病發(fā)病率、死亡率及住院費用增加相關(guān)[3]。因此，營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎病人是重要的，也是必要的。國內(nèi)外腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會均指出，營養(yǎng)篩查、評定和干預(yù)是成人營養(yǎng)支持的基本步驟[4-5]。目前，重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持研究集中于營養(yǎng)干預(yù)[6-8]，營養(yǎng)篩查和評定方面的研究較少。因此，為今后更好地開展該類病人營養(yǎng)支持的研究，改善病人預(yù)后，本研究就重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)篩查和評定研究進行綜述。

1 營養(yǎng)篩查

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會將營養(yǎng)篩查定義為識別營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險人群的過程，以確定是否需要進行詳細的營養(yǎng)評定，應(yīng)在入院24～48 h 內(nèi)完成[4]。營養(yǎng)篩查的目標是篩選出最有可能從營養(yǎng)治療中受益的病人，因為并非所有的病人都可從營養(yǎng)治療中獲益[9]。2016 年國外發(fā)布的指南[10]推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）或危重癥營養(yǎng)風(fēng)險（NUTRIC）評分對危重癥病人實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查。兩項前瞻性非隨機對照試驗表明，高風(fēng)險病人（NRS 2002≥5 分、NUTRIC≥5 分）最有可能從營養(yǎng)治療中獲益[11-12]。

1.1 NRS 2002 該量表是歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會開發(fā)的用于住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查的量表，具有較好的內(nèi)容效度；包括營養(yǎng)狀態(tài)受損、疾病嚴重程度以及年齡3 個評分條目，總分為7 分，得分≥3 分需要干預(yù)，＜3 分每周篩查[13]，內(nèi)部一致性信度較好，為0.76[14]；敏感性和特異性較高，分別為72.9%、81.9%[15]。張燦等[16]使用NRS 2002 量表篩查重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)風(fēng)險狀況，結(jié)果顯示營養(yǎng)風(fēng)險和感染等并發(fā)癥的發(fā)生呈正相關(guān)?，F(xiàn)有研究中僅針對重癥急性胰腺炎病人使用NRS 2002 篩查營養(yǎng)風(fēng)險的較少，但有研究涉及胰腺炎人群。尹丹等[17]使用NRS 2002 量表進行急性胰腺炎病人飲食干預(yù)試驗，得出基于該量表篩查結(jié)果進行個體化的飲食干預(yù)相對于常規(guī)飲食護理可有效糾正病人營養(yǎng)不良狀況、改善預(yù)后。Sundov 等[2]使用NRS 2002量表對消化內(nèi)科1 883 例住院病人進行營養(yǎng)狀況評定，結(jié)合人體學(xué)和生物測量學(xué)指標，發(fā)現(xiàn)胰腺炎病人是最易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的病人群體之一，近一半（53.3%）的胰腺炎病人存在營養(yǎng)風(fēng)險，建議對胰腺炎病人實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查。

1.2 NUTRIC 評分 該量表是Heyland 等[12]在2011年針對重癥監(jiān)護室（ICU）病人開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險評估量表，包括年齡、急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）、序貫器官衰竭評分（SOFA）、合并癥數(shù)量、進入ICU 前住院天數(shù)及白細胞介素-6（IL-6），總分10 分，≥6 分的病人為高風(fēng)險人群，分數(shù)越高，死亡風(fēng)險越高；根據(jù)ROC曲線下面積（AUC），該量表28 d 死亡率預(yù)測值為0.783。Rahman 等[18]對NUTRIC 評 分 進 行 改 良，刪 除IL-6 指標，總分9 分，采用與之前相同的閾值和評分系統(tǒng)，評分≥5 分為高風(fēng)險人群,該研究在歐洲和北美40個三級ICU 隨機對照試驗數(shù)據(jù)庫中納入1 199 例病人，進行改良NUTRIC（mNUTRIC）評分的驗證，結(jié)果表明，得分≥5 分的病人與28 d 以及6 個月死亡率呈正相關(guān)。近年來，眾多學(xué)者將mNUTRIC 評分翻譯進行本土驗證用于ICU 病人，如巴西、葡萄牙、荷蘭等，均得出mNUTRIC 評分與28 d 死亡率獨立相關(guān)，改善營養(yǎng)可以降低評分高的病人28 d 死亡率[19-22]。王宇嬌等[23]對NUTRIC 評分做出的綜述中指出，危重癥病人均可應(yīng)用該評分量表。畢紅英等[24]使用NUTRIC 評分對重癥病人實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查并分析其和預(yù)后的關(guān)系，最終納入261 例病人，其中包括16 例重癥急性胰腺炎病人，依據(jù)評分≥5 分分為高風(fēng)險組和低風(fēng)險組，研究發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險組的病人白蛋白、前白蛋白更低，ICU 機械通氣時長和住院時長更長，且NUTRIC 評分與重癥病人90 d 死亡率獨立相關(guān)。

NRS 2002 是針對住院病人開發(fā)的量表，其中依據(jù)疾病嚴重程度條目，危重癥病人得分均≥3 分，但不同疾病病人甚至相同疾病病人存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險，NRS 2002 依據(jù)3 分和5 分的等級分為存在營養(yǎng)風(fēng)險和高營養(yǎng)風(fēng)險級別[13]。但NRS 2002 無法直接評估臥床、腹水病人的營養(yǎng)風(fēng)險，需要使用替代指標[25]。NUTRIC 評分是2011 年針對重癥病人開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表，且在ICU 包括重癥急性胰腺炎病人中得到了廣泛應(yīng)用，與NRS 2002 量表相比，NUTRIC 評分更適合重癥急性胰腺炎病人。但該量表未說明若病人入院篩查時不存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)何時復(fù)篩，因病人的營養(yǎng)狀況是動態(tài)變化的。

2 營養(yǎng)評定

營養(yǎng)評定是指對經(jīng)篩查存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的病人確定其營養(yǎng)狀態(tài)的過程，以制定營養(yǎng)支持計劃[26]。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會建議對所有經(jīng)營養(yǎng)篩查有營養(yǎng)風(fēng)險的病人進行營養(yǎng)評定，從而有依據(jù)地實施營養(yǎng)干預(yù)，內(nèi)容包括人體組成（如身高和體重等指標）、血液生化檢查以及營養(yǎng)評定工具的營養(yǎng)狀態(tài)評定[27-28]。就營養(yǎng)評定工具來說，目前使用時間最長、范圍最廣的是主觀全面營養(yǎng)評定法（SGA）[29]，除此之外，雷達圖這種利用圖形進行綜合評價的方法也被用于重癥急性胰腺炎病人，且取得較好效果。

2.1 SGA 該工具是Detsky 等[30]提出的根據(jù)病史（體重變化、食物攝入量變化、胃腸道癥狀、活動能力改變、應(yīng)激情況）和體格檢查（皮下脂肪丟失、肌肉消耗、水腫）評定營養(yǎng)狀況的量表，根據(jù)分數(shù)高低分為A、B、C 3 個等級，分別代表營養(yǎng)良好、中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良；評定者間信度較高，為0.78。在住院病人中的敏感性和特異性均較高，分別為82%和72%[31]。Lew等[32]對ICU 病人營養(yǎng)不良和臨床結(jié)局關(guān)系的系統(tǒng)評價中，表明SGA 是目前最適用于ICU 病人的營養(yǎng)評價工具，且具有較高的準確性。國內(nèi)關(guān)于ICU 病人應(yīng)用SGA量表進行營養(yǎng)評定的研究較少，有學(xué)者針對ICU 病人對SGA 進行改良，并在研究中檢驗形成的ICU-SGA 量表對預(yù)后的預(yù)測價值，得出結(jié)論，原SGA 量表可預(yù)測病人預(yù)后（AUC=0.637），ICU-SGA 與原SGA 在預(yù)測價值方面無統(tǒng)計學(xué)差異，且考慮到重癥病人病理生理特點[33]。但該量表尚處于研究階段，尚未在國內(nèi)外使用。2.2 雷達圖 雷達圖是一種圖形分析的綜合評價方法，有助于將多維數(shù)據(jù)直觀化，多用于運營分析方面；根據(jù)面積和周長兩個指標判斷，面積越大，該方案的總體評價越高；面積恒定時，圓周越小、越接近圓，評估方案越均衡[34]。雷達圖平面圖形直觀化且較好表示出各因素之間的關(guān)系，近年來各領(lǐng)域?qū)W者嘗試運用雷達圖。甘愛華[35]使用雷達圖評估重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持，采用NRS 2002 進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，將總分≥3 分的重癥急性胰腺炎病人分成實驗組和對照組，對照組使用自制的EN 評估單，在此基礎(chǔ)上，實驗組結(jié)合病人每日熱卡攝入量形成改良版EN 雷達評估圖。結(jié)果顯示，基于雷達圖形成的EN 評估單不僅提高了病人的營養(yǎng)指標達標率，在營養(yǎng)干預(yù)期間監(jiān)測病人營養(yǎng)指標，能夠更好地管理病人的營養(yǎng)狀況。

SGA 量表適用范圍廣，國外已較多在重癥領(lǐng)域使用，但國內(nèi)較少，其在重癥急性胰腺炎病人中使用的有效性還待進一步檢驗。相比于SGA 量表，雷達圖用于重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)評估，能夠基于營養(yǎng)篩查結(jié)果，根據(jù)特定營養(yǎng)指標實現(xiàn)病人營養(yǎng)狀況的動態(tài)監(jiān)測，可以靈活調(diào)整病人的營養(yǎng)干預(yù)計劃，以達到營養(yǎng)評估的真正目的。

3 營養(yǎng)篩查和評定現(xiàn)狀

不同的病人營養(yǎng)需要量不同，取決于病人的體型、身體組成以及疾病類型，需要個體化的營養(yǎng)干預(yù)，因營養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)都可導(dǎo)致不利的臨床結(jié)局[36]。且重癥急性胰腺炎這樣的重癥病人因病情嚴重、應(yīng)激代謝高，更需要合理的營養(yǎng)支持，但目前臨床上實施營養(yǎng)篩查和評定情況不容樂觀。

3.1 組織因素

3.1.1 營養(yǎng)師缺乏 一項在加拿大的長期照護機構(gòu)中開展的針對營養(yǎng)師在營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定以及隨訪現(xiàn)狀的調(diào)查研究顯示，缺乏時間和缺少營養(yǎng)師是阻礙規(guī)范的營養(yǎng)治療發(fā)展最主要的原因[37]。我國由于此前缺少注冊營養(yǎng)師的相關(guān)政策，使得規(guī)范的營養(yǎng)師的培養(yǎng)發(fā)展緩慢，且因我國人口數(shù)量多、需求更大，也面臨著營養(yǎng)師的缺乏[38]。

3.1.2 臨床轉(zhuǎn)化滯后 國內(nèi)涉及營養(yǎng)篩查和評定的研究主要集中于分析工具的有效性方面，在工具的使用方面、具體如何實施以及在使用過程中是否存在問題報道較少[39]。加拿大的一項研究發(fā)現(xiàn)，護理人員主觀地將體重不足等同于病人存在營養(yǎng)風(fēng)險，認為使用工具篩查是重復(fù)的工作，缺乏對基于證據(jù)的工具的價值或需要的認識[40]。

3.1.3 工具使用缺乏統(tǒng)一的標準 相關(guān)機構(gòu)發(fā)布的指南主要是針對特定人群的營養(yǎng)治療，缺少對普通住院病人營養(yǎng)治療的推薦[36]，因此造成護理人員在工作過程中產(chǎn)生應(yīng)該對誰實施營養(yǎng)篩查和如何實施的困惑[40]。營養(yǎng)篩查和評定工具數(shù)量多，不同的疾病有不同的工具，即使相同的疾病各個國家或機構(gòu)間也未統(tǒng)一[29,41]。

3.2 工作因素

3.2.1 工作任務(wù)重 一項調(diào)查護士實施營養(yǎng)篩查影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，在被調(diào)查的護理人員中，大多數(shù)的護理人員認為營養(yǎng)篩查是職責(zé)范圍內(nèi)的事，也應(yīng)該被納入常規(guī)護理工作當中，但同時也表示沒有時間和人員來完成這項工作[40]。

3.2.2 職責(zé)不明確 營養(yǎng)篩查和評定可由醫(yī)生、護士以及營養(yǎng)師共同執(zhí)行，因此由誰進行篩查和評估是目前存在的問題[37]。相關(guān)管理人員和營養(yǎng)部門建議，可由護理人員對入院病人進行營養(yǎng)篩查，隨后由營養(yǎng)師或營養(yǎng)專家進行更復(fù)雜的營養(yǎng)評估[42]。

3.3 自身因素

3.3.1 營養(yǎng)知識缺乏 研究指出，營養(yǎng)知識教育在醫(yī)學(xué)和護理教學(xué)中是缺乏的，不足以用來指導(dǎo)實踐[43]。在實踐過程中，護理人員也反映無法應(yīng)對一些評估工具帶來的挑戰(zhàn)，例如在病人臥床時對體重這個關(guān)鍵指標的獲取[40]。研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)的營養(yǎng)支持治療知識，易將營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評定概念混淆，以至于在工具的使用上未加以區(qū)分[28]。而接受營養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)的人員更容易接受和承擔(dān)營養(yǎng)評定工作[40]。有研究者也表明，病人營養(yǎng)知識缺乏、對營養(yǎng)狀況不關(guān)心也是營養(yǎng)治療實施困難的原因[44]。

3.3.2 營養(yǎng)治療意識薄弱 盡管指南中已明確提出應(yīng)對所有住院病人在入院時進行營養(yǎng)篩查，但國外的一項研究發(fā)現(xiàn)，一些工作人員認為不是所有病人都需要營養(yǎng)篩查，缺乏對營養(yǎng)篩查重要性的認識，也因此在工作的優(yōu)先等級中，將營養(yǎng)篩查排在其他醫(yī)療治療和護理工作之后[40]。在病人層面，重癥急性胰腺炎病人由于病情嚴重、身體虛弱，不能或不愿接受營養(yǎng)評估[45]，也阻礙了規(guī)范的營養(yǎng)治療的發(fā)展。

4 重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持治療的思考和展望

規(guī)范化地實施營養(yǎng)治療以改善病人營養(yǎng)狀況和相關(guān)臨床結(jié)局是目前國內(nèi)外共同關(guān)注以及亟待解決的問題。重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)篩查和評定研究主要集中在分析工具的有效性方面，也有少數(shù)關(guān)于營養(yǎng)風(fēng)險篩查的現(xiàn)狀調(diào)查以及基于單一工具實施營養(yǎng)干預(yù)的研究。通過對這些研究的綜合分析，本研究對重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持治療有如下思考。

4.1 加強重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)篩查及評定工具多中心的驗證 研究介紹的營養(yǎng)篩查和評定工具適用于胰腺炎或重癥病人，未分析其在重癥急性胰腺炎病人群體中的敏感性和特異性?？砷_展多中心調(diào)查研究，增加工具驗證力度的同時也有助于了解重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良現(xiàn)狀。

4.2 構(gòu)建重癥急性胰腺炎營養(yǎng)專科護士培養(yǎng)體系

目前國內(nèi)已開展營養(yǎng)?？谱o士培訓(xùn)工作，重癥急性胰腺炎病人由于疾病嚴重程度和類型特殊，營養(yǎng)?？谱o士工作內(nèi)容有其特異性，因此需培訓(xùn)重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)?？谱o士，增加護理人員對營養(yǎng)重要性的認識，改善病人營養(yǎng)狀況，改善其預(yù)后。

4.3 開展基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)研究 成立具有?？铺厣亩鄬W(xué)科團隊，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的平臺，實現(xiàn)信息的共享和融合。在營養(yǎng)篩查和評定的基礎(chǔ)上，對重癥急性胰腺炎病人實施營養(yǎng)干預(yù)，在干預(yù)過程中動態(tài)監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀況，隨時調(diào)整干預(yù)方案，為病人制定個性化、針對性強的營養(yǎng)治療方案。并在此基礎(chǔ)上開展隨機對照試驗研究，評估重癥急性胰腺炎病人基于系統(tǒng)的營養(yǎng)支持治療的獲益程度及其和預(yù)后的關(guān)系，為今后轉(zhuǎn)化為臨床實踐提供依據(jù)。

5 小結(jié)

綜上所述，重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持治療還存在不足，且由于重癥急性胰腺炎病人病情嚴重、營養(yǎng)治療的過程復(fù)雜，需要多學(xué)科團隊成員共同合作，將系統(tǒng)的營養(yǎng)支持治療應(yīng)用于重癥急性胰腺炎病人，以改善重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)狀況，降低感染等并發(fā)癥，改善其預(yù)后。