薛文俊，王艷紅

（蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅730030）

隨著我國(guó)人口老齡化逐漸加劇，老年慢性病病人數(shù)量也逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)老年人口已超過(guò)2 億人，其中患有慢性疾病的老年人高達(dá)1 億多人[1]。藥物治療是控制和緩解老年慢性病病人病情的重要措施[2]。老年病人常伴發(fā)多種慢性疾病，需要同時(shí)服用多種藥物，其中服藥數(shù)量5 種及以上者甚至高達(dá)95.7%[3]，且所服藥物中常包含需要監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量的降糖藥、降壓藥及心腦血管藥等高風(fēng)險(xiǎn)藥品。加之老年人的記憶理解能力和藥物代謝能力衰退，其更容易發(fā)生藥物不良事件（adverse drug event，ADE）[4]。藥物不良事件可導(dǎo)致病人病情加重，增加非計(jì)劃性再入院率和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[5]。據(jù)研究顯示，30%的老年慢性病病人因藥物不良事件再入院，而1 年內(nèi)20%的非計(jì)劃性再入院均和出院過(guò)渡期藥物不良事件相關(guān)[6-8]。當(dāng)治療場(chǎng)所變更時(shí)，病人在過(guò)渡期內(nèi)會(huì)發(fā)生很多變化，繼而增加藥物不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是從醫(yī)院過(guò)渡到家庭的時(shí)期內(nèi)[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，病人在住院期間藥物不良事件的發(fā)生率為48.1%，出院1 月后其發(fā)生率為61.2%[10-11]。而用藥偏差是導(dǎo)致老年慢性病病人出院過(guò)渡期內(nèi)藥物不良事件的重要原因之一[12-13]。研究顯示，出院過(guò)渡期內(nèi)40%的用藥偏差可能導(dǎo)致藥物不良事件[14]。因此，減少用藥偏差是減少藥物不良事件發(fā)生率的重要舉措。

1 概念

用藥偏差是指病人隨著治療場(chǎng)所改變，經(jīng)歷的每個(gè)過(guò)渡時(shí)期時(shí)，由于用藥方案調(diào)整、服藥環(huán)境改變、醫(yī)務(wù)人員之間或者醫(yī)生和病人之間的信息溝通不暢等因素，導(dǎo)致病人實(shí)際服藥情況與醫(yī)囑藥物治療方案之間存在偏差[15]，是國(guó)際學(xué)者針對(duì)過(guò)渡期的用藥問(wèn)題而提出的新概念，也可稱之為用藥差異。美國(guó)醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)在《2020 年病人安全目標(biāo)（NPSGs）》已將解決用藥偏差及過(guò)渡期準(zhǔn)確用藥作為全球病人藥物安全目標(biāo)的重要內(nèi)容[16]。而近些年，出院過(guò)渡期用藥偏差管理也一直是國(guó)外過(guò)渡期護(hù)理的研究熱點(diǎn)。

2 醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥偏差的發(fā)生率

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于老年病人出院后的服藥情況一直非常重視，而近幾年關(guān)于老年病人醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥偏差的研究也逐漸增多。國(guó)外學(xué)者對(duì)于老年病人醫(yī)院-家庭過(guò)渡期的用藥偏差已進(jìn)行了較多的研究。研究顯示，老年病人發(fā)生在醫(yī)院-家庭過(guò)渡期的用藥偏差率為14.1%～94.0%[17]。Coleman 等[18]在一項(xiàng)關(guān)于375例老年慢性病病人的研究中發(fā)現(xiàn)，14.1%的病人在醫(yī)院-家庭過(guò)渡期至少存在一項(xiàng)用藥偏差。Corbett 等[19]對(duì)平均年齡為73 歲的101 例慢性病病人的調(diào)查顯示，出院后72 h 內(nèi)有94%的病人出現(xiàn)用藥偏差，平均每位病人存在3.3 項(xiàng)偏差。最常見(jiàn)的偏差類型為不一致的劑量、減少藥物及增加藥物[20]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于用藥偏差的研究處于起步階段，有學(xué)者已經(jīng)對(duì)部分慢性疾病病人醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥偏差的情況進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)其用藥偏差的發(fā)生率為31.7%～55.4%[21-23]。其中最常見(jiàn)用藥偏差類型為減少藥物。

3 醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥偏差的評(píng)估工具

目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有形成統(tǒng)一的用藥偏差評(píng)估工具。國(guó)外一篇有關(guān)用藥偏差文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，11.6%文獻(xiàn)采用的是用藥偏差標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，如用藥偏差工具(MDT)；23.1%文獻(xiàn)采用的是用藥管理中其他的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，如老年人潛在不適當(dāng)用藥Beers 標(biāo)準(zhǔn)；其他65.3%文獻(xiàn)是按照以往文獻(xiàn)研究結(jié)果和研究者的經(jīng)驗(yàn)自行劃分分類標(biāo)準(zhǔn)，用藥偏差類型的數(shù)量范圍可達(dá)2～50 個(gè)[24]。

MDT 是目前使用最為廣泛的評(píng)估工具。該量表由Smith 等[25]于2004 年研發(fā)，其目的是為了有效識(shí)別用藥偏差，并從病人源性和醫(yī)源性兩個(gè)層面分析病人發(fā)生偏差的原因，是目前應(yīng)用最為廣泛的用藥偏差評(píng)估工具，可以適用于醫(yī)生、藥師及護(hù)士。MDT 主要包括兩部分，第一部分是將藥物醫(yī)囑作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，從藥物名稱、劑量、時(shí)間、頻次及方法5 個(gè)方面進(jìn)行查對(duì)，評(píng)估病人所報(bào)告的實(shí)際用藥清單與其之間的一致性，并記錄兩者之間的差異；第二部分是通過(guò)聯(lián)系病人及其家屬查找用藥偏差發(fā)生的原因，并與病人住院期間的責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士溝通，查看病人的出院小結(jié)、出院前開(kāi)具的藥物處方單、住院期間的病歷及護(hù)理記錄單等資料，追溯病人在用藥健康教育、出院藥物醫(yī)囑及出院后隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)中可能存在的問(wèn)題后，再綜合分析病人發(fā)生用藥偏差的原因。王秀英等[26]于2015 年對(duì)MDT 進(jìn)行改良和文化調(diào)試，中文版MDT 的總內(nèi)容效度值為0.97，總評(píng)定者間的信度值為0.84。

4 醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥偏差的發(fā)生原因

發(fā)生用藥偏差的原因可以歸屬為病人源性原因和醫(yī)源性原因。國(guó)外以往研究的對(duì)象通常為不同人群或不同過(guò)渡期，因此，用藥偏差的病人源性原因和醫(yī)源性原因也呈現(xiàn)出較大的差異。研究發(fā)現(xiàn)，50.8%的老年病人引發(fā)用藥偏差的因素為病人源性原因，49.2%的因素為醫(yī)源性原因[18]。醫(yī)源性原因所占比例高于病人源性原因[27]，醫(yī)源性原因和病人源性原因引發(fā)的用藥偏差比例幾乎相等[13,18]。病人源性原因中主要包括故意不依從、經(jīng)濟(jì)因素、藥物副作用及用藥知識(shí)或技能缺乏等原因[28]。造成醫(yī)源性的原因主要包括不準(zhǔn)確/不完整的出院藥物指導(dǎo)、重復(fù)醫(yī)囑、來(lái)自不同信息來(lái)源的處方?jīng)_突及內(nèi)容難辨識(shí)/書寫不正確的出院藥物醫(yī)囑等原因[29-30]。國(guó)內(nèi)病人發(fā)生用藥偏差的原因中主要以病人源性原因?yàn)橹?，?2.1～92.1%[21-23,31]。病人源性原因主要為忘記服藥、無(wú)癥狀沒(méi)必要服藥、癥狀好轉(zhuǎn)而自行改變用藥及已出現(xiàn)了或害怕出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)等。醫(yī)源性原因包括出院藥物教育不完整/準(zhǔn)確致病人自行猜測(cè)決定醫(yī)囑藥物的使用、就診醫(yī)院/藥房無(wú)某種藥物及出院前醫(yī)務(wù)人員未回顧病人既往家中用藥情況等。

5 醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥偏差的影響因素

5.1 年齡 年齡是醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥偏差的常見(jiàn)影響因素[32-33]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年病人各器官功能退化，機(jī)體代謝能力和認(rèn)知理解能力減弱，對(duì)疾病管理和藥物治療措施的依從性變差，是過(guò)渡期內(nèi)發(fā)生用藥相關(guān)問(wèn)題的高風(fēng)險(xiǎn)人群[34]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，每年將近一半的老年病人在醫(yī)院-家庭過(guò)渡期內(nèi)發(fā)生用藥偏差[35]。

5.2 合并疾病數(shù)量與藥物數(shù)量 合并多種疾病的老年病人是發(fā)生用藥偏差的高風(fēng)險(xiǎn)人群[36-38]，其機(jī)體健康狀態(tài)差，常服用多種藥物進(jìn)行治療，存在高風(fēng)險(xiǎn)用藥安全問(wèn)題。有研究顯示，大約1/3 的60 歲以上病人每天服用5～9 種藥物，12%的病人服用10 種或更多藥物[39]。研究證實(shí)，服藥數(shù)量是導(dǎo)致用藥偏差的重要影響因素[19,40]。Stitt 等[41]在一項(xiàng)對(duì)200 例老年病人出院過(guò)渡期用藥偏差的研究中發(fā)現(xiàn)，藥物數(shù)量與用藥偏差數(shù)量之間存在線性關(guān)系。

5.3 健康素養(yǎng) 研究顯示，老年病人的健康素養(yǎng)較低，藥物相關(guān)知識(shí)和服藥技能匱乏[42-43]。而健康素養(yǎng)是病人發(fā)生用藥偏差的促成因素[32-33]。低水平的健康素養(yǎng)會(huì)影響病人對(duì)出院指示的理解，影響藥物信息準(zhǔn)確地傳遞，是導(dǎo)致用藥偏差的危險(xiǎn)因素[43]。5.4 經(jīng)濟(jì)因素 老年病人具有合并多種慢性病的特點(diǎn)，常需要同時(shí)服用多種藥物，導(dǎo)致病人嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[44]。病人仍常因經(jīng)濟(jì)收入較低、藥物費(fèi)用昂貴等原因，而不能完全遵從醫(yī)囑服藥，從而出現(xiàn)替換藥物、停止服藥或減少劑量等用藥偏差行為[36]。

6 醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥偏差的干預(yù)方法

藥物重整(medication reconciliation,Med-Rec)是識(shí)別和解決病人用藥偏差問(wèn)題的核心措施，可以有效地降低用藥偏差[45]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）將藥物重整定義為：通過(guò)收集病人目前完整而準(zhǔn)確的用藥清單，并將其與入院、轉(zhuǎn)運(yùn)、出院時(shí)等藥物醫(yī)囑進(jìn)行比較，以此及時(shí)識(shí)別和解決用藥偏差的過(guò)程[46]。藥物重整通過(guò)識(shí)別和解決藥物偏差，為病人每個(gè)過(guò)渡期提供“無(wú)縫藥物治療”，可以顯著降低病人用藥偏差、藥物不良事件及非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率[47]。國(guó)外可以由臨床藥師、醫(yī)生及護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行藥物重整，但我國(guó)藥物重整研究起步較晚，主要為臨床藥師在借鑒美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)少數(shù)病人進(jìn)行了試點(diǎn)實(shí)施，并取得了一定的臨床效果[48]。但目前國(guó)內(nèi)尚未由護(hù)士主導(dǎo)的相關(guān)用藥重整研究。國(guó)外2016 年已經(jīng)將藥物重整納入第6 版《護(hù)理干預(yù)措施分類》中[49]，并在《過(guò)渡期護(hù)理臨床最佳實(shí)踐指南》中推薦了3 項(xiàng)由護(hù)士實(shí)施Med-Rec 的流程工具。不同機(jī)構(gòu)定義的藥物重整的過(guò)程不同[50]，但總的來(lái)說(shuō)，藥物重整是一個(gè)包括收集、核對(duì)、重整及溝通的過(guò)程，具體步驟如下。

6.1 收集階段 醫(yī)護(hù)人員需要收集病人的最佳用藥史（best possible medication history，BPMH），這是藥物重整過(guò)程的基礎(chǔ)。最佳用藥史是指通過(guò)訪談病人或家屬、查看病人以往就診記錄或病歷檔案及電話咨詢病人的社區(qū)醫(yī)生等方式，以此獲取病人實(shí)際所服用的全部藥物的用藥信息。最佳用藥史不僅涵蓋處方藥物，還包括病人服用的非處方藥物、中草藥及保健品等[24,51]。并詳細(xì)記錄每種藥物的名稱、劑量及用法等信息，同時(shí)，需要登記所有信息的來(lái)源途徑和信息采集者的姓名。

6.2 核對(duì)階段 采用MDT 等相關(guān)用藥偏差工具，將獲得的最佳用藥史與病人藥物醫(yī)囑清單進(jìn)行對(duì)比，以此識(shí)別兩者之間的差異和確定用藥偏差類型。針對(duì)每一種用藥偏差，對(duì)病人及其家屬、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談，并收集病人就診信息、住院治療信息等資料，以此綜合分析病人發(fā)生用藥偏差的原因。

6.3 重整階段 醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)病人存在用藥偏差后，根據(jù)病人目前的病情及用藥偏差原因等情況，對(duì)藥物進(jìn)行藥物重整。出院時(shí)藥物重整類型主要分為繼續(xù)、停用、加用、恢復(fù)用藥及換藥等，比如根據(jù)糖尿病病人血糖變化情況，繼續(xù)或者更改目前所服用的胰島素或口服降糖藥的劑量及頻次等；停用院前所服用的降糖藥物，出院后不可將其替代醫(yī)囑藥物；或恢復(fù)住院期間暫停的治療藥物等。并詳細(xì)記錄入院前家庭藥物、住院期間藥物及新增藥物的具體調(diào)整情況，準(zhǔn)確書寫每種藥物的名稱、劑量及使用方法，最終形成最佳出院藥物清單（best possible medication discharge list，BPMDL）[52]。

6.4 溝通階段 將BPMDL 的藥物信息有效準(zhǔn)確地傳遞給病人或家屬、醫(yī)院階段或家庭階段的醫(yī)療服務(wù)提供者，這是藥物整合過(guò)程的結(jié)果。若過(guò)渡期內(nèi)存在溝通不暢問(wèn)題，則可導(dǎo)致藥物信息無(wú)法有效、準(zhǔn)確而全面地傳遞，從而引起各種用藥相關(guān)問(wèn)題和藥物不良預(yù)后[53]。相關(guān)研究顯示，醫(yī)護(hù)人員與病人或家屬之間[17]、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息溝通不暢[54]，可導(dǎo)致病人發(fā)生醫(yī)源性用藥偏差、藥物不良事件及再次入院治療。在出院時(shí)與病人溝通方面，需要將每種藥物的重整情況及重整原因告知病人或家屬，并根據(jù)病人自身情況，制定個(gè)體化的健康教育方案，傳遞正確的藥物知識(shí)和技能，提高病人服藥依從性，減少藥物偏差發(fā)生率；在與家庭階段醫(yī)療服務(wù)提供者溝通方面，需將重整后出院藥物醫(yī)囑傳遞給社區(qū)醫(yī)生、藥師或家庭護(hù)理服務(wù)者等，為出院后的藥物治療活動(dòng)提供準(zhǔn)確的用藥記錄和參考依據(jù)。有效的醫(yī)護(hù)與病人之間的溝通或醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通，可以減少藥物偏差的發(fā)生率，幫助病人順利地完成醫(yī)院到家庭的過(guò)渡。

7 小結(jié)

綜上所述，用藥偏差管理是老年慢性病病人藥物治療的重要內(nèi)容和有效控制病情進(jìn)展的關(guān)鍵措施。目前，我國(guó)醫(yī)院-家庭過(guò)渡期的護(hù)理研究仍處于起步階段，而關(guān)于用藥偏差的相關(guān)研究則更少。國(guó)內(nèi)臨床藥師和高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的發(fā)展均不成熟，關(guān)于護(hù)士、藥師或多團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的藥物管理工作并未得到廣泛開(kāi)展；臨床護(hù)士藥學(xué)素養(yǎng)普遍偏低，藥學(xué)相關(guān)知識(shí)匱乏，出院時(shí)不能結(jié)合病人具體情況給予個(gè)體化的用藥指導(dǎo)，以及缺乏規(guī)范化的出院后藥物相關(guān)的延續(xù)護(hù)理措施。建議我國(guó)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分重視老年慢性病病人醫(yī)院-家庭過(guò)渡期的用藥偏差的管理工作，進(jìn)一步探討病人用藥偏差的發(fā)生情況及其影響因素，并結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際的臨床醫(yī)療現(xiàn)狀和病人具體的疾病及家庭等情況，制定針對(duì)性的藥物偏差管理計(jì)劃和措施，保證病人醫(yī)院-家庭過(guò)渡期的用藥安全。