李 陽 圖 雅 王育民

1)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020 2)內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010

兒童細(xì)菌性腦膜炎(BM)是由各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥，部分患者病變可累及腦實(shí)質(zhì)。在過去一個(gè)世紀(jì)中，根據(jù)大量流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒童BM發(fā)病率、病死率及致殘率受地區(qū)發(fā)展水平、醫(yī)療水平及兒童自身神經(jīng)系統(tǒng)成熟程度等多方面因素影響，目前全球每年診斷為BM的病患約1 000萬人，超過30萬人死亡，約300萬幸存者留有后遺癥，其中1/5～1/4來自于低收入的亞洲和非洲，其地區(qū)收入及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的降低可能增加主要后遺癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)國(guó)內(nèi)2006—2013年急性腦膜炎腦炎流行病學(xué)疾病負(fù)擔(dān)研究顯示[3]，各地區(qū)居民急性腦膜炎腦炎癥候群監(jiān)測(cè)病例的年發(fā)生率為(8.36～13.45)/10萬，其中以<5歲兒童發(fā)病率最高，達(dá)29.78%。西方國(guó)家調(diào)查[4]顯示，細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病率與患兒年齡有關(guān)，<2月齡小嬰兒發(fā)病率約為2歲以上幼兒的80倍，學(xué)齡期前兒童為該病的主要發(fā)病人群，故推測(cè)BM發(fā)病率與患兒年齡有關(guān)，且年齡越小發(fā)病率越高。盡管近年來BM發(fā)病率較上世紀(jì)有所下降，但未治療的BM患兒病死率近100%，值得注意的是，超過35%的BM患兒出現(xiàn)腦水腫、硬膜下積液、腦血管并發(fā)癥、顱神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，超過15%的BM患兒出現(xiàn)耳聾、運(yùn)動(dòng)障礙或癱瘓、癲癇、智力殘疾等嚴(yán)重后遺癥，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不良且影響患兒生活質(zhì)量[5]。因此，知曉BM患兒嚴(yán)重后遺癥的危險(xiǎn)因素，及早發(fā)現(xiàn)，合理治療尤為關(guān)鍵。

近年來，各國(guó)學(xué)者提出了影響B(tài)M預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素，如病原菌為肺炎鏈球菌、年齡小、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)臨床表現(xiàn)(驚厥、意識(shí)障礙)以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但由于地域差異、預(yù)防措施普及程度不同、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查方法差異，各地關(guān)于BM預(yù)后不良相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究較為廣泛，故對(duì)BM的病原、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等予以綜述，以期為BM臨床診療與預(yù)后判斷提供參考。

1 病原

從BM發(fā)現(xiàn)至今，針對(duì)其預(yù)后不良的研究從未間斷，目前認(rèn)為病原學(xué)因素是影響B(tài)M預(yù)后的重要原因之一。但由于BM病原學(xué)陽性率與當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平以及抗生素的使用有著密切關(guān)系，且不同年齡段的兒童，病原菌檢測(cè)的結(jié)果也存在差異，因此，BM的病原分布與患兒地區(qū)差異及年齡有關(guān)。付盼等[6]通過對(duì)中國(guó)2018年兒童腦脊液標(biāo)本的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)組數(shù)據(jù)分析提示，排名前五位的致病菌分別為為表皮葡萄球菌(25.6%)、肺炎鏈球菌(9.3%)、大腸埃希菌(8.7%)、人葡萄球菌(8.3%)、屎腸球菌(7.7%)，以上病原菌約占總數(shù)的2/3。波蘭2011—2015年開展的腦膜炎腦炎監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，最常見病原菌為腦膜炎奈瑟菌和肺炎鏈球菌[7]。肺炎鏈球菌、革蘭陰性菌和葡萄球菌為北美洲最常見的致病菌[8]。由此可見，不同地區(qū)的病原分布不甚相同。BM病原菌分布與患兒年齡的相關(guān)性研究[9]發(fā)現(xiàn)，新生兒時(shí)期最常見的病原菌為無乳鏈球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌，100 d以內(nèi)患兒最常見的致病菌為無乳鏈球菌、大腸埃希菌和肺炎鏈球菌，>100 d患兒則以肺炎鏈球菌最多見，故推測(cè)病原菌分布與年齡有顯著相關(guān)性。

由于BM的高病死率和高致殘率，各國(guó)學(xué)者從未停止對(duì)其不良預(yù)后危險(xiǎn)因素的研究。多位研究者認(rèn)為，在眾多病原菌中，肺炎鏈球菌是影響B(tài)M預(yù)后的重要病原菌。肺炎鏈球菌在人群中廣泛存在，主要定植于鼻咽部，致病能力強(qiáng)。當(dāng)機(jī)體存在感染時(shí)，肺炎鏈球菌受到刺激，激發(fā)炎癥反應(yīng)，并經(jīng)血行感染透過血腦屏障直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致腦炎，加劇神經(jīng)系統(tǒng)損傷，造成部分患兒留有聽力損害、抽搐、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至直接導(dǎo)致死亡，后遺癥發(fā)生的概率高達(dá)50%[10]。VAN DE BEEK等[11]指出，肺炎鏈球菌引起的BM病死率為該病平均病死率的3倍。在生病后早夭的患兒中，超過60%的患兒致病菌為肺炎鏈球菌[12]。歐洲一項(xiàng)前瞻性研究[13]顯示，肺炎鏈球菌感染預(yù)后差，超過35%的患兒出院時(shí)遺留或輕或重的后遺癥，肺炎鏈球菌感染為BM預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與EDMOND等[14]分析結(jié)果基本一致。EDMOND等還發(fā)現(xiàn)，在多種致病菌中，肺炎鏈球菌引起嚴(yán)重后遺癥的概率約為1/4。由肺炎鏈球菌引起的BM發(fā)生聽力喪失的幾率遠(yuǎn)高于流感嗜血桿菌和腦膜炎奈瑟菌。近年來，國(guó)內(nèi)對(duì)于病原學(xué)與預(yù)后相關(guān)性的研究也逐漸增多，但結(jié)論存在差異。黃夢(mèng)媛[15]發(fā)現(xiàn)，腦脊液培養(yǎng)為大腸埃希菌的BM患兒出現(xiàn)硬膜下積液、腦水腫及聽力損傷等并發(fā)癥的概率遠(yuǎn)高于肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌等其他細(xì)菌感染的患兒。而彭海倫等[16]對(duì)于兒童BM預(yù)后不良危險(xiǎn)因素進(jìn)行QUIPS分析，結(jié)果與國(guó)外研究結(jié)果類似，相比流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、腦膜炎奈瑟菌等其他病原菌，肺炎鏈球菌為患兒早期夭折和出院后生活質(zhì)量降低的重要危險(xiǎn)因素。這可能與國(guó)家地區(qū)醫(yī)療條件不同、腦脊液收集及微生物培養(yǎng)方式差異有關(guān)。

眾多研究推測(cè)肺炎鏈球菌是導(dǎo)致兒童BM預(yù)后不良的很重要因素，但原因尚未明確，這可能與其分布普遍、特殊致病機(jī)制有關(guān)。有歐洲學(xué)者[17]推測(cè)其與肺炎鏈球菌具有眾多血清型、致病型及不斷發(fā)生變化有關(guān)，且部分地區(qū)相關(guān)預(yù)防措施研究不甚全面，加重BM患兒后遺癥及病死率。GRABENSTEIN等[18]發(fā)現(xiàn)，在≥18歲人群中，血清型與腦膜炎死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。中國(guó)目前研究并未發(fā)現(xiàn)血清型與死亡風(fēng)險(xiǎn)有明確相關(guān)性。近年來，全世界對(duì)于肺炎鏈球菌耐藥性問題關(guān)注頗多，尤其在中國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家[6，19]，這可能也是引起并發(fā)癥、導(dǎo)致其早期死亡、預(yù)后差的重要原因，有待進(jìn)一步研究學(xué)習(xí)。

除肺炎鏈球菌外，部分學(xué)者認(rèn)為感染其他致病菌也可導(dǎo)致死亡和遺留嚴(yán)重后遺癥。TAUZIN等[20]認(rèn)為，大腸桿菌引起腦室管膜炎時(shí)，多數(shù)患兒預(yù)后差，產(chǎn)生嚴(yán)重后遺癥。CHARLIER等[21]發(fā)現(xiàn)，李斯特菌主要導(dǎo)致不能正常行走以及顱神經(jīng)損傷等嚴(yán)重后遺癥。與此同時(shí)，也有眾多預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的研究中并未提到病原菌，這可能是因?yàn)槟X脊液培養(yǎng)陽性率普遍偏低，且受多種因素如疫苗接種情況、抗生素合理使用、實(shí)驗(yàn)室條件等情況的干擾。

2 年齡

由于BM發(fā)病人群主要集中在<5歲的學(xué)齡期前兒童，且年齡越小，發(fā)病率越高，故而不少學(xué)者持續(xù)關(guān)注年齡是否影響B(tài)M患兒預(yù)后這一因素。多項(xiàng)研究表明[22]，BM預(yù)后與兒童所處的生長(zhǎng)發(fā)育階段相關(guān)，年齡越小，預(yù)后越差。NAMANI等[23-25]研究發(fā)現(xiàn)年齡≤12個(gè)月嬰兒較年長(zhǎng)兒更容易發(fā)生后遺癥，生存質(zhì)量更差，由此推斷低齡是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。一方面，這可能與患兒月份小、基礎(chǔ)條件差有關(guān)，各系統(tǒng)發(fā)育未達(dá)到成人水平、防御保護(hù)屏障不夠穩(wěn)定，且多數(shù)患兒病情進(jìn)展迅速、病原菌快速穿透血腦屏障，直接影響患兒神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致病情重、預(yù)后差；尤其是≤6個(gè)月齡嬰兒，細(xì)菌更容易經(jīng)口、鼻、耳等臨近器官侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。另一方面，嬰幼兒作為特殊群體，極少出現(xiàn)頭痛、嘔吐及頸強(qiáng)直等典型臨床表現(xiàn)，尤其是小嬰兒，大多表現(xiàn)為發(fā)熱、哭鬧、拒食、易激惹、前囟膨隆飽滿等，不易判斷，甚至出現(xiàn)誤診和漏診，錯(cuò)過抗生素治療的黃金時(shí)間，導(dǎo)致預(yù)后不良。

近年來，中國(guó)對(duì)于BM預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的研究也從未停歇。張巖等[26]調(diào)查山東省BM流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，≤6歲兒童痊愈或好轉(zhuǎn)比例(94.9%)較全年齡段平均值(91%)高。洪琳亮等[27]對(duì)廣東沿海地區(qū)BM近期預(yù)后不良因素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，年齡小為影響近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而PENG[28]、張慧琴[29]、張書倩等[30]對(duì)我國(guó)西南地區(qū)、華北地區(qū)、華東地區(qū)BM臨床特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行研究，均未發(fā)現(xiàn)患兒年齡與預(yù)后存在相關(guān)性。

彭海倫等[16]對(duì)既往全世界發(fā)表的25篇影響兒童BM預(yù)后的文章進(jìn)行QUIPS分析后認(rèn)為低齡影響預(yù)后。目前仍無統(tǒng)一結(jié)論認(rèn)為年齡是影響患兒預(yù)后的因素，這可能與各國(guó)國(guó)情差異、預(yù)防普及程度不同以及各地抗生素使用指標(biāo)不同有關(guān)，有待進(jìn)一步證實(shí)。

3 驚厥

兒童在BM急性期時(shí)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不易明確識(shí)別，近50%患兒有驚厥發(fā)作史，嬰兒出現(xiàn)驚厥的可能性更大，是除發(fā)熱、意識(shí)障礙外最常見的臨床表現(xiàn)[30-31]。驚厥主要表現(xiàn)為意識(shí)喪失或減低、雙眼上翻或向某處注視、頭后仰或伴有四肢肌肉抽搐抖動(dòng)，多數(shù)患兒驟然發(fā)作，伴發(fā)熱，嚴(yán)重者會(huì)持續(xù)數(shù)十分鐘甚至數(shù)小時(shí)，同時(shí)伴有呼吸不規(guī)則、口唇發(fā)紺和不自主排尿排便。國(guó)外一發(fā)展中國(guó)家研究發(fā)現(xiàn)，入院前有驚厥發(fā)作的患兒(RR=23.5)和入院24 h內(nèi)驚厥復(fù)發(fā)的患兒(RR=11.5)均為患兒死亡的預(yù)測(cè)因素[25]。2015年OLSON等[32]對(duì)住院期間預(yù)測(cè)死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析表明，癲癇發(fā)作(OR=101.5，P<0.001)是死亡最顯著的多變量預(yù)測(cè)因子。此外有研究顯示不少患兒死于癲癇持續(xù)狀態(tài)[33]。由此推測(cè)，驚厥發(fā)作是導(dǎo)致BM患兒預(yù)后差的關(guān)鍵因素之一。

近5 a國(guó)內(nèi)關(guān)于驚厥是否影響B(tài)M預(yù)后的研究層出不窮。張書倩[30]對(duì)222例BM患兒的臨床特點(diǎn)及預(yù)后影響因素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，驚厥在單因素分析中有意義(χ2=12.470，P<0.001)，在多因素分析中關(guān)系不明顯。杜東海[34]研究山西兒童醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的94例患兒預(yù)后影響因素發(fā)現(xiàn)，在預(yù)后不良組中反復(fù)驚厥患兒占35.14%，在預(yù)后良好組中僅占7.02%，由此推測(cè)多次驚厥發(fā)作(OR=0.091)是兒童BM預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往張惠琴等[29]研究結(jié)果一致。此外，入院前癲癇發(fā)作史可能導(dǎo)致患兒預(yù)后差，是存在后遺癥的重要原因之一(P=0.033)。但也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道驚厥發(fā)作與預(yù)后不良無顯著相關(guān)性[35]。

驚厥發(fā)作機(jī)制尚不明確。目前發(fā)現(xiàn)致病菌侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，引起機(jī)體釋放大量致驚厥物質(zhì)，同時(shí)機(jī)體免疫調(diào)控功能減弱，降低了神經(jīng)細(xì)胞膜穩(wěn)定性，導(dǎo)致驚厥發(fā)生；此外，某些炎癥因子，如腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-1β等，可參與破壞血腦屏障，引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高等，從而加速驚厥發(fā)生。BM合并驚厥的患兒多遺留癲癇、智力低下、活動(dòng)障礙等后遺癥，嚴(yán)重影響智力發(fā)育，導(dǎo)致患兒不能正常接受教育，縮短壽命，加劇家庭負(fù)擔(dān)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有驚厥發(fā)作的患兒，及時(shí)控制抽搐、抗感染對(duì)癥治療，將抽搐對(duì)患兒造成的不良影響降到最低。

4 意識(shí)障礙

意識(shí)障礙是指在各類腦損傷后病人不能對(duì)自身所處的環(huán)境及狀態(tài)做出判斷，可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)減低、昏睡和譫妄，昏迷為完全意識(shí)喪失，是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，病死率極高[36]。意識(shí)障礙為影響B(tài)M預(yù)后的重要因素之一。歐洲一項(xiàng)意識(shí)障礙與成年人社區(qū)獲得性BM預(yù)后的相關(guān)性研究[11]顯示，較低意識(shí)水平可能增加后遺癥遺留的風(fēng)險(xiǎn)，是預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素之一。在兒童同類型研究中，NAMANI等[37]對(duì)77例患兒預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，在預(yù)后良好的44例患兒中，17例患兒曾有過意識(shí)障礙，發(fā)生率約為39%，在預(yù)后不良的33例患兒中，發(fā)生意識(shí)障礙27例，約占82%，由此推斷意識(shí)障礙是患兒預(yù)后不良的一項(xiàng)非保護(hù)因素(P=0.0001)。之后另有北美洲研究報(bào)道[32]，昏迷作為意識(shí)障礙的一種特殊表現(xiàn)模式，在多因素分析中是預(yù)期死亡和后遺癥的危險(xiǎn)因素之一(OR=6.3，P=0.004)。與既往研究結(jié)果相符[38]。

國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，化腦患兒中意識(shí)障礙發(fā)生率約占1/3[30，34]。2016年彭瓊玲等[39]對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院的95例化腦病例進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，意識(shí)障礙發(fā)生率為51.58%，昏迷發(fā)生率為36.84%，預(yù)后不良組患兒更容易出現(xiàn)意識(shí)障礙和昏迷，在Logistic回歸分析中，意識(shí)障礙(OR=3.53，P=0.032)、昏迷(OR=4.87，P=0.020)為出院之際死亡和伴有后遺癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一結(jié)論在杜東海[34]后來的研究中得到證實(shí)。此后，張書倩[30]報(bào)道，意識(shí)障礙的發(fā)生率約29.73%，昏迷發(fā)生率約10.36%，較其他研究的發(fā)生率均低，在昏迷與預(yù)后相關(guān)分析中推測(cè)昏迷為預(yù)后差、發(fā)生后遺癥的關(guān)鍵因素之一，這可能與研究群體不同、各地區(qū)關(guān)于BM的認(rèn)識(shí)程度存在一定差異有關(guān)。然而，也有一些不同的聲音，如張惠琴等[28-29]均未發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙與預(yù)后不良存在關(guān)聯(lián)。這可能與研究樣本量及人群特點(diǎn)有關(guān)，所以臨床工作者在工作中應(yīng)警惕發(fā)生意識(shí)障礙的患兒，盡早完善相關(guān)檢查，選用合適的抗菌藥物，及早控制病情發(fā)展，避免后遺癥的發(fā)生發(fā)展。

5 外周血炎癥指標(biāo)

白細(xì)胞(WBC)在機(jī)體存在感染時(shí)有相應(yīng)的升高或降低，對(duì)判斷細(xì)菌感染或病毒感染有重要意義；C-反應(yīng)蛋白(CRP)是機(jī)體感染細(xì)菌急性期快速升高的一種非特異性標(biāo)志物，其數(shù)值越高，患兒病情越危重，對(duì)BM的診斷越具有參考價(jià)值；降鈣素原(PCT)在感染初期更敏感，通常在WBC、CRP等指標(biāo)未反應(yīng)時(shí)即可顯著升高，且維持時(shí)間更長(zhǎng)，可以鑒別是否為細(xì)菌感染并協(xié)助識(shí)別重癥感染。數(shù)位研究者關(guān)注細(xì)胞因子與BM預(yù)后的聯(lián)系，推測(cè)外周血WBC計(jì)數(shù)、CRP、PCT與BM預(yù)后密切相關(guān)。陳嬌嬌等[40]研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)后不良組中WBC計(jì)數(shù)異常患兒占比超過90%，CRP值為(59.42±18.47)mg/L，PCT值為(5.31±1.70)ng/mL；在預(yù)后良好組中，WBC計(jì)數(shù)異?；純簝H有1/5，CRP值為(25.69±11.80)mg/L，PCT值為(2.48±1.23)ng/mL)。在單因素分析中得出結(jié)論：WBC計(jì)數(shù)異常、CRP升高、PCT升高等因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為影響近期預(yù)后不良的非保護(hù)性因素，但在多因素分析中均無意義。而山西兒童醫(yī)院研究?jī)H發(fā)現(xiàn)CRP升高與預(yù)后不良有關(guān)，WBC計(jì)數(shù)、PCT等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與預(yù)后差無關(guān)[34]。另有日本學(xué)者指出，CRP數(shù)值與患兒聽力損害程度有關(guān)，是聽力喪失的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素[41]。目前大多研究者更關(guān)注PCT在細(xì)菌性腦膜炎與非細(xì)菌性腦膜炎鑒別中的價(jià)值，關(guān)于PCT對(duì)BM預(yù)后影響研究有限。近年來，炎癥介質(zhì)的種類層出不窮，關(guān)于其與預(yù)后的研究不是很多，因此，未來可以進(jìn)一步研究炎癥標(biāo)志物與BM非好轉(zhuǎn)因素的相關(guān)性。

6 腦脊液檢查

腦脊液(cerebrospinal，CSF)檢查作為診斷BM的金標(biāo)準(zhǔn)，在社區(qū)獲得性BM的診斷中具有舉足輕重的地位，與預(yù)后具有明顯相關(guān)性。21世紀(jì)以來，國(guó)外對(duì)于預(yù)后相關(guān)因素的研究頗多，CORRA-LIMA等[31]2015年對(duì)270例確診BM患兒進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1 000×106個(gè)/L(OR=2.14)是導(dǎo)致患兒并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與2003年土耳其學(xué)者的研究結(jié)果類似[42]。同年，OLSON等[32]在多因素分析中發(fā)現(xiàn)，CSF中糖低于20 mg/dL的患兒出院時(shí)聽力、運(yùn)動(dòng)能力減弱的比例更高，大多患兒不能與同齡兒童正常玩耍。2017年P(guān)ENG等[28]對(duì)≤28 d患兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組中CSF糖<1.5 mmol/L發(fā)生率明顯高于預(yù)后良好組，因此推測(cè)，CSF糖低是影響預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一。雖然單位有差異，但多數(shù)研究表明低糖增加預(yù)后差發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這也許與細(xì)菌在機(jī)體低糖時(shí)可大量繁殖，加速破壞腦組織有關(guān)。也有少數(shù)研究者發(fā)現(xiàn)CSF蛋白濃度升高也可以影響患兒預(yù)后[40]。

2019年陳嬌嬌等[42]發(fā)現(xiàn)，CSF-WBC(OR=2.875) 、CSF-蛋白含量(OR=6.713)及CSF糖濃度(OR=0.532)等在多因素分析中均為預(yù)后不良的影響因素。劉雪梅等[43]對(duì)長(zhǎng)江中下游地區(qū)的205例患兒近期預(yù)后不良危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，根據(jù)Glasgow臨床結(jié)局評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患兒分組，預(yù)后良好組中(160例)，CSF-WBC>500×106個(gè)/L共42例，CSF-葡萄糖<1.5 mmol/L共51例，CSF-蛋白質(zhì)>1.0 g/L共95例，預(yù)后不良組中(45例)，CSF-WBC>500×106個(gè)/L 22例，CSF-葡萄糖<1.5 mmol/L 21例，CSF-蛋白質(zhì)>1.0 g/L 34例，在單因素分析中，CSF-WBC>500×106個(gè)/L、CSF-葡萄糖<1.5 mmol/L、CSF-蛋白質(zhì)>1.0 g/L組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示預(yù)后差。在多因素分析中，僅CSF-葡萄糖<1.5 mmol/L一項(xiàng)提示病死率高、預(yù)后差。腦脊液乳酸數(shù)值升高可能引起預(yù)后不良，是腦血栓形成、腦栓塞、發(fā)生缺血性卒中的重要危險(xiǎn)因素[27，46]。

7 其他

除上述提到的病原菌、驚厥發(fā)作、意識(shí)障礙、炎癥指標(biāo)等可能對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，還有一些其他的因素也可能影響患兒出院后的生活質(zhì)量。DE JONGE等[38]發(fā)現(xiàn)，性別影響預(yù)后，相比女童，男童更容易發(fā)生預(yù)后差，生活質(zhì)量減低；NAMANI等[25]報(bào)道，女嬰與預(yù)后不良有關(guān)，而我國(guó)大多學(xué)者認(rèn)為患兒性別與預(yù)后無關(guān)[28-30]，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。此外，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)地區(qū)與后遺癥的發(fā)生密不可分。2010年愛丁堡大學(xué)一項(xiàng)隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析中，主要后遺癥的全因風(fēng)險(xiǎn)在非洲地區(qū)和東南亞地區(qū)為歐洲地區(qū)的2倍[14]，造成這些差異的原因是多方面的，如家庭收入的差距、地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的參差不齊、護(hù)理方面的缺失、抗生素的普遍使用等。NAMANI等[25，28]發(fā)現(xiàn)，居住地位于城市與農(nóng)村與患兒預(yù)后有著不可分割的關(guān)系，我國(guó)研究中并未發(fā)現(xiàn)這方面的相關(guān)性。PENG等[28，36]發(fā)現(xiàn)，瞳孔不等大為患兒死亡、遺留神經(jīng)系統(tǒng)疾患、不能正常生活的重要危險(xiǎn)因素。LIN等[45]發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥與患兒預(yù)后不良有關(guān)聯(lián)，而張書倩[30]認(rèn)為低鈉與預(yù)后沒有影響。杜東海[34]發(fā)現(xiàn)，除意識(shí)障礙、驚厥外，腦脊液乳酸脫氫酶升高為預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.005，95%CI：1.000～1.011)，其他關(guān)于該指標(biāo)的研究目前較少。除上述提到的影響因素外，預(yù)后不良還受入院前病程超過48 h、長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、呼吸困難，無皮膚瘀斑等因素影響[41]。此外，另有關(guān)于患兒病程中使用呼吸機(jī)對(duì)預(yù)后的影響有待進(jìn)一步商榷。

8 結(jié)語

兒童細(xì)菌性腦膜炎的嚴(yán)重后遺癥影響患兒生活質(zhì)量，同時(shí)加劇家庭負(fù)擔(dān)，其預(yù)后受到病原菌、年齡、驚厥、外周血炎癥指標(biāo)及CSF檢查等一種或多種因素影響[48]。盡管發(fā)病率較前有所下降，但患兒預(yù)后仍十分嚴(yán)峻，并發(fā)癥及后遺癥的危險(xiǎn)因素已成為臨床工作者的關(guān)注重點(diǎn)，尤其在人口眾多的中國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家。因此，近年來關(guān)于預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究越來越多，這不僅為臨床中患兒病情程度的判斷提供依據(jù)，也讓更多的臨床醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)一些細(xì)微關(guān)注點(diǎn)的重視，對(duì)該病有更加全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。