張杰劉薇 陳敏 劉珊珊 王曉旭 李艷紅 張曉 馬寧 李曉紅

國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

兒童并非小成人，由于胚胎發(fā)育異常、中耳解剖及功能未發(fā)育成熟等諸多因素，兒童中耳疾病與成人有很大差別。因兒童咽鼓管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，咽鼓管功能障礙的發(fā)病率明顯高于成人，10歲以下咽鼓管功能障礙的發(fā)生率高達(dá)40%[1,2]，兒童的中耳疾病患病也常常圍繞咽鼓管問(wèn)題。

發(fā)生于兒童的中耳疾病在臨床診治上存在很多不足，既有專病不專治，一些疾病如分泌性中耳炎、化膿性中耳炎，常常初診于內(nèi)科，對(duì)于聽(tīng)力異常的表現(xiàn)常被忽視，怎樣早期發(fā)現(xiàn)中耳問(wèn)題，臨床中如何干預(yù)、干預(yù)時(shí)間點(diǎn)、干預(yù)后的隨訪等都亟待規(guī)范。同時(shí)兒童期呼吸道感染頻發(fā)、變態(tài)反應(yīng)性炎癥日益增多、咽鼓管功能發(fā)育的不完善，也會(huì)對(duì)干預(yù)后的結(jié)局帶來(lái)一定的不確定性，使得兒童中耳疾病就更具復(fù)雜性。以下就常見(jiàn)兒童中耳疾病的診治以及研究熱點(diǎn)，進(jìn)行分述。

1 兒童常見(jiàn)中耳疾病

1.1 分泌性中耳炎

分泌性中耳炎（otitis media with effusion,OME）是指不伴有中耳急性感染癥狀和體征的中耳積液[3,4]。該病在兒童中十分常見(jiàn)，發(fā)病的高峰在1歲左右，到3歲時(shí)，幾乎所有兒童都至少經(jīng)歷過(guò)一次OME[5]。OME的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，普遍認(rèn)為咽鼓管在該病的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用[6]。

早期的觀點(diǎn)OME是無(wú)菌性液體在中耳腔積聚所致，隨著技術(shù)的進(jìn)步，通過(guò)PCR在培養(yǎng)陰性的中耳積液中可檢測(cè)到細(xì)菌核酸，但是，細(xì)菌核酸的存在并不等同于活細(xì)菌的存在。也有研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生物膜可能參與著OME的發(fā)病過(guò)程[7]。近年來(lái)，隨著對(duì)中耳免疫學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)包括細(xì)胞因子等在內(nèi)的固有免疫系統(tǒng)也參與到OME的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中[7]，同時(shí)影響著OME的預(yù)后。

在OME的治療方案中，由于本病具有自愈傾向，約半數(shù)以上病例可在3個(gè)月內(nèi)自行緩解[9]，觀察等待成為較為普遍認(rèn)同的保守治療方案；關(guān)于抗生素、類固醇激素、減充血?jiǎng)?、抗組胺藥和粘液溶解劑的使用，有文獻(xiàn)報(bào)道被證明無(wú)效或僅短期有效抑或有不良反應(yīng)[3]，并不作為常規(guī)推薦使用。美國(guó)OME指南（2016）[3]指出局部使用類固醇激素在對(duì)那些患有變應(yīng)性鼻炎的OME患兒的治療中可能有一定效果。OME的手術(shù)治療方案中，鼓膜置管（伴或不伴腺樣體切除）仍是經(jīng)典的干預(yù)方案。此外，兒童咽鼓管吹張也是一種可行的治療手段，可不同程度改善咽鼓管功能，對(duì)于咽鼓管球囊擴(kuò)張的治療，在患兒適應(yīng)證選擇、評(píng)價(jià)方法、以及治療效果，也逐漸趨于理性客觀。關(guān)于OME兒童的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)管理，定期隨訪很重要，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)明顯的聽(tīng)力下降或鼓膜、中耳的結(jié)構(gòu)異常。建議初次診斷后應(yīng)連續(xù)隨訪3月，之后每隔3～6個(gè)月重新評(píng)估一次聽(tīng)力及鼓膜情況，直到中耳積液消失。對(duì)于存在唐氏綜合征、腭裂等顱面部畸形或伴發(fā)育遲緩的高危風(fēng)險(xiǎn)兒童，應(yīng)增加其隨訪的頻率，并考慮早期予以手術(shù)干預(yù)。

1.2 粘連性中耳炎

粘連性中耳炎大多是分泌性中耳炎發(fā)展的結(jié)果，也可以是慢性化膿中耳炎的后遺疾病，多由于咽鼓管功能不良造成。此外，有研究者提出鼓膜緊張部存在雪旺氏細(xì)胞和軸索，這些細(xì)胞是機(jī)械感受器，同時(shí)，鼓室粘膜還存在壓力感受器，對(duì)調(diào)節(jié)咽鼓管功能及中耳通氣有重要作用。當(dāng)鼓膜病變老化或鼓室黏膜病變損傷后，這些微結(jié)構(gòu)損傷后不能修復(fù)[8]；一些鼓膜的有創(chuàng)治療，可能會(huì)間接造成咽鼓管及中耳通氣功能障礙，最終導(dǎo)致粘連性中耳炎。

兒童粘連性中耳炎的內(nèi)鏡鼓膜相檢查可發(fā)現(xiàn)：輕者鼓膜松弛部袋狀內(nèi)陷，光錐消失、錘骨短突突出、鈣化斑等，重者可見(jiàn)鼓膜與鼓室結(jié)構(gòu)粘連，聽(tīng)小骨塑形化，甚至鼓膜與鼓岬黏膜融合、上皮化，內(nèi)陷袋不斷擴(kuò)大可造成上鼓室外側(cè)壁被破壞。純音測(cè)聽(tīng)多為不同程度的傳導(dǎo)性聾，亦可見(jiàn)混合性聾。聲導(dǎo)抗圖可呈低峰型(As)、平坦型(B型)、負(fù)壓型(C型)，鐙骨肌反射消失。顳骨CT檢查可見(jiàn)鼓室空間消失，或上鼓室擴(kuò)大，乳突鼓室可有密度增高影。

兒童的粘連性中耳炎的治療是目前耳科手術(shù)的難點(diǎn)，手術(shù)最核心的問(wèn)題是建立具有兩窗功能的含氣鼓室腔。Schr?der S[9]等研究顯示剩余0.1ml的中耳含氣腔可出現(xiàn)19dB的氣骨導(dǎo)差，而只剩0.001ml的含氣腔，可導(dǎo)致60dB以上的氣骨導(dǎo)差。即含氣腔越小，阻抗越大，對(duì)聲音的傳導(dǎo)影響越大，從而聽(tīng)力越差。因此改善中耳通氣引流，增加中耳含氣腔和改善中耳的振動(dòng)特性才有助于為重建聽(tīng)骨鏈提供條件。針對(duì)粘連性中耳炎的鼓室成形術(shù)首要是全方位探查鼓室情況、充分清理中耳腔病灶，對(duì)于未粘連的鼓室黏膜要進(jìn)行較好的保留，這樣更加有利于中耳結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。卵圓窗周?chē)秃蠊氖艺尺B帶應(yīng)該重點(diǎn)清理，確保病灶清除及通氣良好。鼓膜修復(fù)可采用耳屏軟骨，可以有效預(yù)防鼓室黏膜與鼓膜粘連。有研究提出鼓室成形術(shù)同期行咽鼓管球囊擴(kuò)張能縮小氣骨導(dǎo)差、減輕耳鳴耳悶癥狀、改善咽鼓管功能，降低復(fù)發(fā)率[10]。兒童粘連性中耳炎仍是一大挑戰(zhàn)，各種不同的手術(shù)方式及植入物雖可在近期取得一定療效，但仍有遠(yuǎn)期效果不理想的情況。長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)對(duì)于其預(yù)后聽(tīng)力恢復(fù)及中耳功能的改善至關(guān)重要。

1.3 先天性膽脂瘤

兒童先天性膽脂瘤（Congenital cholesteatoma,CC）即為完整鼓膜內(nèi)側(cè)的角化鱗狀上皮囊狀團(tuán)塊；既往沒(méi)有耳流膿、鼓膜穿孔病史和耳部手術(shù)史。此診斷標(biāo)準(zhǔn)在1965年由Derlacki和Clemis等人[11]提出，1989年由Levenson等人[12]修正和擴(kuò)展，后來(lái)的相關(guān)診療共識(shí)中也基本沿用。

CC的發(fā)病機(jī)制一直存在爭(zhēng)議，目前外胚層植入學(xué)說(shuō)[13]，鱗狀上皮化生學(xué)說(shuō)[14]、表皮形成學(xué)說(shuō)[15]以及羊水污染學(xué)說(shuō)[16]等，是較為公認(rèn)的致病假說(shuō)。兒童膽脂瘤的年發(fā)病率為十萬(wàn)分之三，CC占兒童所有膽脂瘤的4-28%[17]。我院?jiǎn)沃行慕y(tǒng)計(jì)近十年診治的膽脂瘤病例，其中CC的比例約為23%。隨著?？漆t(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)的提高，以及衛(wèi)生保健工作的普及，臨床診斷CC比例有逐年增多的趨勢(shì)。但臨床中仍存在誤漏診現(xiàn)象，不少CC當(dāng)病變進(jìn)展表現(xiàn)為耳漏、鼓膜穿孔后，又往往被診斷為后天性性膽脂瘤。CC常到兒童期才被診斷，數(shù)據(jù)顯示兒童的平均診斷年齡為4.9歲[18]，嬰幼兒期的膽脂瘤診斷病例常被疏漏。

CC在組織病理學(xué)上，分為閉合型、開(kāi)放型或混合型。有觀點(diǎn)認(rèn)為，開(kāi)放型CC可從閉合型演變而來(lái)，嚴(yán)格來(lái)講其分型更具有形態(tài)學(xué)上的意義，而非病變的發(fā)展程度分期。目前對(duì)于CC的臨床病變分期沿用Potsic等人[19]以及Nelson等人提出的[20]分期方法，是目前文獻(xiàn)中使用最廣泛的兩種CC分期系統(tǒng)。兩者有一定的相似性，分期越高代表了病變的侵襲范圍更大，預(yù)后更差，在手術(shù)方式的制定上有重要參考價(jià)值。

手術(shù)切除是CC唯一有效的治療方法。手術(shù)的目的是徹底清除病變、保護(hù)并改善聽(tīng)力、最大程度降低復(fù)發(fā)率。基本手術(shù)技術(shù)包括完璧式或開(kāi)放式乳突根治術(shù)、耳內(nèi)鏡下膽脂瘤切除及鼓室成形術(shù)。臨床中具體的手術(shù)方式會(huì)根據(jù)患者的特殊情況個(gè)體化制定，包括同期或二期聽(tīng)力重建。遠(yuǎn)期隨訪是此類疾病的重點(diǎn)，雖然有學(xué)者認(rèn)為Second look，可作為標(biāo)準(zhǔn)流程，但在國(guó)內(nèi)現(xiàn)有治療流程中仍存在爭(zhēng)議。

耳內(nèi)鏡在CC的應(yīng)用，尤其是針對(duì)早期的鼓室內(nèi)膽脂瘤珠的手術(shù)中，具有較好的適應(yīng)癥。早在20世紀(jì)九十年代，國(guó)外學(xué)者首先在成人中運(yùn)用耳內(nèi)鏡進(jìn)行部分耳外科手術(shù)，取得了良好療效，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，兒童耳內(nèi)鏡技術(shù)逐漸被推廣。耳內(nèi)鏡手術(shù)為單手操作，對(duì)術(shù)者要求較高，需要對(duì)患兒的耳道有一定寬度的要求。兒童患者的鼓膜、鼓室和內(nèi)耳的大小與成人相似，但耳廓和耳道的形態(tài)較小[21]，出生后1-6個(gè)月時(shí)外耳道的寬度大約4.4mm～6.3mm，通常我們認(rèn)為，耳道寬度大于4.5mm可行耳內(nèi)鏡手術(shù)，內(nèi)鏡的直徑可選擇2.7mm或3.0mm，內(nèi)鏡的工作距離不超過(guò)14mm為宜。對(duì)于上鼓室或鼓竇入口的病變，可使用角度鏡進(jìn)行操作，但兒童患者，其空間有限，同時(shí)功能保護(hù)尤為重要，不可追求全內(nèi)鏡手術(shù)的極致，而出現(xiàn)不必要的負(fù)損傷。0°、45°、70°鏡在兒童患者中均有相應(yīng)的使用需求，根據(jù)病變情況進(jìn)行選擇，避免負(fù)損傷是權(quán)衡重點(diǎn)。內(nèi)鏡應(yīng)用不是目的，徹底清理病變、保護(hù)周?chē)匾Y(jié)構(gòu)才是根本。

1.4 聽(tīng)骨鏈畸形

先天性中耳畸形發(fā)病較少，大約在1/11 000～1/15 000之間，鼓膜完整的先天性聽(tīng)骨鏈畸形發(fā)病率更低[22]。針對(duì)于兒童聽(tīng)骨鏈畸形的發(fā)病率尚無(wú)明確數(shù)據(jù)顯示。聽(tīng)骨鏈畸形分為兩大類，一是伴有其他先天性疾病或組織結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的綜合征；二是無(wú)綜合征的聽(tīng)骨發(fā)育畸形，稱單純中耳畸形。單純性先天性聽(tīng)骨鏈畸形是胚胎發(fā)育期胚基受到抑制或障礙所致聽(tīng)小骨形態(tài)畸變。

單純性先天性聽(tīng)骨鏈畸形多表現(xiàn)為耳廓、外耳道正常，鼓膜完整，多以聽(tīng)力下降為主要癥狀。單側(cè)的聽(tīng)骨鏈畸形患兒多由于無(wú)言語(yǔ)發(fā)育障礙，發(fā)病較隱匿，容易漏診誤診；雙側(cè)聽(tīng)骨鏈畸形患兒，由于聽(tīng)力的影響可出現(xiàn)口齒不清表現(xiàn)，一定程度上可提早做出診斷。診斷需輔助聽(tīng)力學(xué)及影像學(xué)檢查，確診需依據(jù)術(shù)中探查。單純性先天性聽(tīng)骨鏈畸形多以鐙骨畸形為主，其次為砧骨畸形。聽(tīng)力學(xué)檢查主要表現(xiàn)為：①純音測(cè)聽(tīng)多表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降，聽(tīng)力損失以中度為主。②聲導(dǎo)抗檢查鼓室圖為As或Ad型。顳骨高分辨CT掃描對(duì)于本病診斷具有一定局限性，有時(shí)甚至影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)異常，但結(jié)合傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降的檢查結(jié)果時(shí)，需高度懷疑聽(tīng)骨鏈畸形可能，可輔助聽(tīng)骨鏈的CT三維重建技術(shù)，以獲得輔助診斷。

2 兒童中耳手術(shù)

2.1 兒童鼓膜修補(bǔ)術(shù)

兒童鼓膜修補(bǔ)術(shù)曾備受爭(zhēng)議。反復(fù)上呼吸道感染；咽鼓管功能不良；存在腺樣體肥大；免疫系統(tǒng)不成熟；耳道較窄，技術(shù)難度大，很多耳科醫(yī)生因此推遲兒童鼓膜修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間且普遍認(rèn)為兒童成功率低于成人。兒童期的鼓膜穿孔，可導(dǎo)致聽(tīng)力損失，一定程度上會(huì)對(duì)語(yǔ)言和學(xué)習(xí)技能的發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。穿孔本身也會(huì)限制兒童水上活動(dòng)，影響生活質(zhì)量。長(zhǎng)期的鼓膜穿孔，還可導(dǎo)致中耳膽脂瘤的發(fā)生。因此，兒童時(shí)期實(shí)施鼓膜修補(bǔ)術(shù)的理念不容忽視。

兒童鼓膜修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)是存在爭(zhēng)議的。有研究者建議等到6歲，7歲或8歲進(jìn)行手術(shù)，其理由在于呼吸道感染發(fā)作頻率降低、咽鼓管功能逐漸成熟。也有研究者觀察到9歲，10歲或12歲進(jìn)行手術(shù)更有利。也有部分作者認(rèn)為，年齡與手術(shù)成功率無(wú)相關(guān)性。當(dāng)基于兒童生活質(zhì)量的提高，在穩(wěn)定的咽鼓管功能的前提下，或可適當(dāng)提前手術(shù)時(shí)間。

兒童可選擇耳后或耳前切口顯微鏡下實(shí)施鼓膜修補(bǔ)術(shù)，對(duì)鼓膜前部或較大穿孔以及耳道前部骨突出的患兒，進(jìn)行顯微鏡下雙手操作，可保證有效的視野和暴露空間。經(jīng)耳道入路全耳內(nèi)鏡手術(shù)是近年來(lái)比較流行的手術(shù)方式，但兒童外耳道較窄，一定程度限制了耳內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用，但其視野清晰、微創(chuàng)的特點(diǎn)，對(duì)于有一定耳道寬度（直徑4mm）的患兒仍為首選方案。修補(bǔ)方式有內(nèi)置法、外置法和夾層法。由于兒童鼓膜較薄及外耳道較窄，最常用的修補(bǔ)方式為內(nèi)置法。移植物的選擇應(yīng)根據(jù)鼓膜穿孔的大小、鼓室狀態(tài)及咽鼓管功能綜合判斷。軟骨-軟骨膜在兒童鼓膜修補(bǔ)術(shù)較顳肌筋膜更易閉合，臨床逐漸更多采用[23,24]。兒童鼓膜修補(bǔ)術(shù)也要關(guān)注并發(fā)癥問(wèn)題，如再穿孔、鼓索神經(jīng)損傷、聽(tīng)骨鏈損傷、以及術(shù)后聽(tīng)力損傷和醫(yī)源性膽脂瘤發(fā)生。

2.2 兒童聽(tīng)骨鏈重建

兒童中耳疾病導(dǎo)致聽(tīng)骨受損是個(gè)較為普遍的情況，聽(tīng)骨鏈重建術(shù)也常常成為兒童中耳手術(shù)的關(guān)鍵術(shù)式。兒童聽(tīng)骨鏈病變的主要原因是中耳膽脂瘤、先天性畸形和外傷。外傷性聽(tīng)骨鏈斷裂的聽(tīng)骨成形術(shù)往往有良好的術(shù)后結(jié)果；而其他原因引起的聽(tīng)骨鏈病變的術(shù)后聽(tīng)力結(jié)果欠佳，這潛在地表明了兒童中耳感染和膽脂瘤存在及復(fù)發(fā)，會(huì)對(duì)聽(tīng)骨鏈重建預(yù)后產(chǎn)生影響[25]。

兒童聽(tīng)骨鏈重建的時(shí)機(jī)經(jīng)歷了發(fā)展變化。過(guò)去，兒童聽(tīng)骨鏈重建術(shù)常常選擇在患兒進(jìn)入青春期才實(shí)施：一方面是因?yàn)橹卸陌l(fā)育增加假體移位的潛在風(fēng)險(xiǎn)；另一方面是擔(dān)心感染復(fù)發(fā)和咽鼓管功能障礙。但目前認(rèn)為早期干預(yù)更有利于患兒發(fā)展[26]。有研究認(rèn)為膽脂瘤清除術(shù)后6個(gè)月至1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)后進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建[26]。而對(duì)于其他病因引起的病變的手術(shù)時(shí)機(jī)仍待探討。

除了手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)技術(shù)的選擇，重建材料的選擇、重建術(shù)獲得成功的定義都是目前兒童聽(tīng)骨鏈重建術(shù)面臨的問(wèn)題。當(dāng)然近些年，本領(lǐng)域也有了觀念的更新：如重建時(shí)患兒的年齡不會(huì)影響聽(tīng)力或手術(shù)結(jié)果；耳內(nèi)鏡已經(jīng)被證明在聽(tīng)骨鏈成形術(shù)中是有效的[27]，并且可以作為一種輔助手段清除中耳疾病同時(shí)確保人工聽(tīng)骨的準(zhǔn)確放置。目前常用的聽(tīng)骨假體為鈦合金假體，具有更高的兼容性。關(guān)于兒童聽(tīng)骨鏈重建的預(yù)后，應(yīng)建立長(zhǎng)期隨訪機(jī)制，直至兒童成年。

3 結(jié)語(yǔ)

兒童中耳疾病的診治越來(lái)越豐富，疾病的認(rèn)識(shí)也逐漸完善。對(duì)于兒童中耳疾病，在治療疾病的同時(shí)更應(yīng)進(jìn)行功能保全、以提高遠(yuǎn)期預(yù)后療效。這是臨床醫(yī)師需要始終遵循的，也是我們要共同努力的。