鄒普潤，周衛(wèi)華，夏 柳，黃麗穎，舒 丹，周夢煌，林 彤，*

1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院(湖南 吉首 416000) 2.吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院(湖南 吉首 416000)

宮頸癌為女性第4大惡性腫瘤，2012年全球每年新發(fā)病例數(shù)為52.8萬人，死亡病例數(shù)為26.6萬人[1]。宮頸癌總體新發(fā)病例和死亡病例呈上升趨勢，發(fā)病年齡也越來越年輕化。其作為已明確病因的惡性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療為降低其發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵措施。近些年宮頸癌篩查技術(shù)不斷發(fā)展，已經(jīng)擁有多種檢測方法，因全球各地經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平不同導(dǎo)致目前宮頸癌篩查方式并未統(tǒng)一。巴氏涂片法是最早用于宮頸癌篩查的一種細(xì)胞學(xué)篩查方法，也是過去宮頸癌篩查的主要手段，該篩查方式啟用后在降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率方面發(fā)揮了重要作用[2]。從20世紀(jì)90年代開始，巴氏涂片法逐漸被液基細(xì)胞學(xué)檢測(TCT)所替代，近些年發(fā)展的DNA倍體分析和宮頸光電篩查系統(tǒng)(TS)兩種細(xì)胞學(xué)檢測方法也逐漸應(yīng)用于宮頸癌篩查。本文旨在于對目前國內(nèi)外主要應(yīng)用的篩查方法做一闡述，以便于臨床工作中可以更合理運(yùn)用這些篩查方法，更有效的預(yù)防宮頸癌。

1 肉眼觀察(VIA/VILI)檢測

肉眼觀察檢測是在宮頸上皮涂染化學(xué)溶液，通過觀察宮頸染色情況來判斷是否病變，分為宮頸醋白肉眼觀察試驗(VIA)和碘染色肉眼觀察試驗(VILI)。VIA或VILI檢查宮頸一直被認(rèn)為是一種準(zhǔn)確、低成本的宮頸癌篩查選擇，且該檢測方法被世界衛(wèi)生組織(WHO)納入“宮頸篩查和治療”計劃[3]。VIA/VILI檢測法優(yōu)點在于成本低，設(shè)備操作簡單，易于培訓(xùn)及立即出結(jié)果，能達(dá)到即篩即治的效果。

研究顯示[4]VIA/VILI對宮頸癌前病變和癌癥的綜合敏感性和特異性分別為88%和86%，與單獨使用VIA相比，VILI的敏感性和特異性均高于VIA。但VIA/VILI靈敏度波動幅度較大，陽性預(yù)測率低，其檢測靈敏度和陽性預(yù)測率依賴于檢測人員的經(jīng)驗水平。林海蓓等[5]對一項對宮頸癌篩查價值Meta分析結(jié)果提示肉眼觀察法、巴氏涂片法篩查的靈敏度及特異度與研究地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)，對研究人員專業(yè)技術(shù)水平要求較高。WHO推薦在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用肉眼觀察可作為宮頸癌的篩查方法。

2 細(xì)胞學(xué)檢測

2.1巴氏涂片法自子宮頸癌篩查概念提出以來，宮頸細(xì)胞學(xué)篩查一直是宮頸癌篩查計劃的骨干。巴氏涂片法是最早用于宮頸癌篩查的一種細(xì)胞學(xué)篩查方法，該篩查方式啟用后導(dǎo)致宮頸癌發(fā)病率和死亡率顯著降低，例如20世紀(jì)50年代哥倫比亞為期30年的社區(qū)宮頸癌篩查計劃結(jié)果顯示：社區(qū)婦女宮頸癌發(fā)病率降低了78%，死亡率降低了72%[6]。雖然傳統(tǒng)巴氏涂片在一定程度上降低了宮頸癌的發(fā)病率和死亡率，但其假陽性率、陰性率高，敏感性較低。研究顯示[7]巴氏涂片假陽性率達(dá)40.2%，假陰性率為37.4%，敏感度為29.7%。主要因為檢測過程中異常細(xì)胞可能會被血液、黏液和其他碎片遮蔽，易出現(xiàn)漏診情況。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)開發(fā)了流體介質(zhì)的載玻片制備技術(shù)來替代薄層涂片以克服這些不足。因此巴氏涂片法目前已逐漸被其他檢測方式所取代，僅用于一些醫(yī)療資源匱乏的低收入國家和地區(qū)。

2.2液基細(xì)胞學(xué)檢測(TCT)TCT是一種新型細(xì)胞學(xué)技術(shù)，作為傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查的改良檢測方式，1996年已被美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查。該技術(shù)主要通過宮頸刷取得標(biāo)本后，將其置入細(xì)胞保存液中，能充分保留取材器上所有細(xì)胞，同時在制片過程中，能夠去除黏液、炎性細(xì)胞、血液等造成的干擾，因此能提高細(xì)胞識別的準(zhǔn)確度和陽性檢出率，尤其是液基薄層制片技術(shù)和宮頸細(xì)胞學(xué)TBS報告系統(tǒng)的應(yīng)用，提高了細(xì)胞學(xué)的診斷價值[8]。液基薄層制片技術(shù)的引入，提高了標(biāo)本滿意度，更便于基層開展宮頸癌篩查。雖然TCT規(guī)避了巴氏涂片法的一些缺點，但其敏感性和特異性也因地區(qū)醫(yī)療資源和細(xì)胞學(xué)實驗室而異[9]，且用于大規(guī)模宮頸癌篩查也存在諸多弊端，如檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性受到主觀因素影響，而且宮頸病變早期，細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化不典型，單憑經(jīng)驗存在漏診的可能。研究顯示其漏診率可達(dá)14.6%[10]，在取材、制作標(biāo)本的過程中容易出現(xiàn)假陽性或假陰性的情況，尤其對意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)診斷重復(fù)性差，易發(fā)生診斷不足或過度診斷等情況。

2.3 DNA倍體分析DNA倍體分析是通過對細(xì)胞核內(nèi)DNA含量或染色體倍數(shù)測定來判斷細(xì)胞生理狀態(tài)和病理改變，可對宮頸癌及癌前病變做出早期診斷[11]。DNA倍體分析采用全自動倍體分析儀對標(biāo)本進(jìn)行掃描，并對細(xì)胞進(jìn)行分類，結(jié)果客觀性好，可重復(fù)性高，較常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢測宮頸癌前病變更敏感。北美及歐洲已采用DNA倍體分析用于宮頸癌篩查[12]。北京協(xié)和醫(yī)院和原北京軍區(qū)總醫(yī)院研究結(jié)果均顯示：常規(guī)細(xì)胞學(xué)聯(lián)合DNA倍體分析，可明顯提高宮頸癌診斷的敏感性和準(zhǔn)確性，且易于質(zhì)控[13]。因此應(yīng)用DNA倍體分析對宮頸早期病變進(jìn)行篩查，有助于降低漏診率，降低宮頸癌的發(fā)生率。其缺點在于HPV感染、VitB12缺乏、放療后患者以及激素水平紊亂的老年婦女可出現(xiàn)異常倍體細(xì)胞,導(dǎo)致其特異性降低[14]。所以目前建議采用DNA倍體分析做初步篩查使用。

2.4宮頸光電篩查系統(tǒng)(TruScreen，TS)2007年TS獲得國家市場監(jiān)督管理總局(CFDA)許可用于宮頸癌篩查，通過探頭輕觸宮頸表面，以低強(qiáng)度電光探測宮頸，收集宮頸表面及宮頸組織內(nèi)部反饋的光電信息，經(jīng)計算機(jī)匯總處理后得出宮頸有無病變的結(jié)論。TS操作無創(chuàng)無痛、簡單，無須病理醫(yī)生讀片，結(jié)果客觀，敏感性好，可立即出報告，無須多日等待檢查結(jié)果，減少患者的就診次數(shù)。齊偉宏等[15]研究結(jié)果顯示其敏感度和特異度分別為90.3%、57.0%，均高于常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查的82.0%、36.5%。另外多項研究[16-17]表明TS準(zhǔn)確性和靈敏性優(yōu)于常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢測。缺點在于假陽性率高，王寶金等[18]研究發(fā)現(xiàn)，TS假陽性率達(dá)到20%以上；假陽性主要因為檢測時重復(fù)接觸同一部位或者未能接觸全部宮頸引起,或者宮頸急性炎癥期導(dǎo)致假陽性。另外TS不能對病變程度進(jìn)行分類,只分為正常和異常，臨床醫(yī)師采取處理決策時會有一定的困擾。在醫(yī)療資源相對貧乏、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、基層社區(qū)醫(yī)院及體檢中心，TS可代替TCT作為宮頸癌篩查手段；而在經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)地區(qū)，TS也可以與HPV檢測或陰道鏡檢查等聯(lián)合篩查，減少漏診率，增加篩查的敏感度[19]。

3 HPV相關(guān)檢測

3.1雜交捕獲二代(HC-2)DNA檢測法HC-2 DNA檢測是一種定量檢測HPV亞型的核酸雜交試驗，能檢測13種高危HPV類型感染。研究顯示該方法檢測宮頸癌癌前病變靈敏度高達(dá)90%，歐洲國家HC-2的敏感性為94.8%，特異性為86.0%[9]。HC-2 DNA檢測較細(xì)胞學(xué)方法更為客觀，陰性預(yù)測值和敏感性高，有效彌補(bǔ)了細(xì)胞學(xué)的不足。但假陽性率高，且易造成轉(zhuǎn)診陰道鏡率過高、過度檢查和治療。國外薈萃分析結(jié)果[20]顯示，與細(xì)胞學(xué)相比，HC-2 DNA檢測和對宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變及宮頸癌的敏感性高，但特異性低。近年來主要用于聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查以提高準(zhǔn)確率及降低漏診率。

3.2 CervistaHPVHR檢測法Cervista HPV HR檢測法由Cleavase酶特異性的識別并切割目標(biāo)DNA，通過信號放大直接檢測特定核苷酸序列，無須基因擴(kuò)增。除了HC-2 DNA檢測到的13個高危亞型外，還可以檢測HPV-66，另外還有一種專門用于檢測HPV-16和HPV-18高危亞型的Cervista檢測(Cervista16/18)[9]。其優(yōu)勢主要在于，首先可評估細(xì)胞樣本是否充足，對降低篩查假陰性有重要的意義；其次較HC-2 DNA檢測，Cervista HPV HR檢測法沒有因交叉反應(yīng)而導(dǎo)致的假陽性結(jié)果，而且一次取樣，可以同時完成HPV和細(xì)胞學(xué)兩種檢測方式，減少患者取標(biāo)本次數(shù)，同時減少醫(yī)生工作量。對于宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)靈敏度與特異度較好，同時在細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為ASCUS的女性中，該方法也具有較高的靈敏性和特異性[21]。但該方法僅被FDA批準(zhǔn)用于30歲或30歲以上的女性，作為對14種高危HPV類型的陽性HPV篩查的隨訪測試。

3.3 COBAS4800系統(tǒng)是基于實時聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)，能檢測HPV16和18型特異性感染，并可同時檢測其他12種高危HPV基因型。在一項與HC-2 DNA檢測結(jié)果的對比實驗中，HC-2 DNA檢測與COBAS 4800系統(tǒng)檢測結(jié)果有較高的一致性，達(dá)到95.3%[22]。另有結(jié)果顯示COBAS 4800系統(tǒng)具有更高的陽性率，尤其是對宮頸高級別病變的敏感性更高，其特異性不低于與HC-2 DNA檢測[23]。COBAS 4800系統(tǒng)還具有效率高的特點，在1 d內(nèi)可以處理多達(dá)384個HPV檢測，應(yīng)用前景廣闊。但COBAS 4800系統(tǒng)可與某些低危HPV基因型發(fā)生交叉反應(yīng)，且在單輪篩查中COBAS-4800 HPV檢測相對于細(xì)胞學(xué)檢測其成本更高。

3.4 E6和E7mRNA檢測1986年首次報道HPV16型癌基因E6和E7表達(dá)可作為宮頸癌的腫瘤標(biāo)志物，后經(jīng)研究證實宮頸腫瘤標(biāo)本存在大量高危HPV類型的E6和E7轉(zhuǎn)錄本。2004年，經(jīng)研究表明E6和E7mRNA檢測可用于聯(lián)合檢測18種HPV類型，并作為宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的診斷工具。HPV的DNA檢測只能區(qū)分HPV特異性DNA靶序列的存在與否，而不能確定HPV感染是否活躍，尤其是腫瘤的惡性轉(zhuǎn)化時，而mRNA檢測能在活躍的HPV感染細(xì)胞中表達(dá)，較HPV DNA檢測能更好反映宮頸病變嚴(yán)重程度[24]。E6和E7mRNA檢測能檢測14種HPV高危亞型，用于30歲以上的女性和21～29歲的ASC-US女性的宮頸癌篩查。國外學(xué)者研究顯示[25]其縱向敏感性與HPV DNA相似，李曉林等[26]研究結(jié)果顯示E6和E7mRNA檢測與HC-2 DNA檢測HPV的診斷一致性相同，意味著E6和E7mRNA檢測可以安全地用于宮頸篩查。但E6和E7mRNA檢測是否值得更大范圍臨床篩查的推廣應(yīng)用，仍需大樣本的臨床研究的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，現(xiàn)階段已經(jīng)應(yīng)用于宮頸癌篩查的方法中，VIA/VILI檢測法成本低，操作簡單，可即篩即治，但陽性預(yù)測值低，漏診率高，目前僅推薦在經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)使用。細(xì)胞學(xué)檢測方法中，巴氏涂片法因制片等原因其假陽性率、假陰性率均較高，目前已經(jīng)被TCT取代。TCT在標(biāo)本采集效果優(yōu)于巴氏涂片法，特異性高，但敏感性較低。DNA倍體分析與TS為近些年新發(fā)展的細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)，可規(guī)避TCT因主觀因素帶來的影響，提高了篩查的準(zhǔn)確性，目前可作為TCT的補(bǔ)充或者與HPV聯(lián)合篩查。HPV相關(guān)檢測法，總體敏感性優(yōu)于細(xì)胞學(xué)，但特異性較低。新發(fā)展的幾種HPV檢測法檢測率高，且安全性好，但同時也有著各自的局限性。

不管選用何種篩查方式最重要的是保證篩查的實施和推廣，讓更多的女性得到篩查。無論細(xì)胞學(xué)還是HPV相關(guān)的檢測，單種檢測方式均難以達(dá)到理想的篩查效果[5]，可以根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療資源以及經(jīng)濟(jì)水平來選擇合適篩查方式進(jìn)行聯(lián)合篩查，既要保證篩查的推廣，也要保證篩查的質(zhì)量。另外加快HPV疫苗的推廣和優(yōu)化，同時積極普及預(yù)防該疾病的相關(guān)知識，再聯(lián)合篩查技術(shù)將會更有效預(yù)防或阻止宮頸癌的發(fā)生，降低宮頸癌的發(fā)病率與死亡率。