陳海平 魯金剛 潘萬能 張玉娟 隋靜航 吳雙軍

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例由新型冠狀病毒引起的肺炎病例。2020年2月11日，該病毒被世界衛(wèi)生組織正式命名為SARS-CoV-2，由SARS-CoV-2感染所導(dǎo)致的疾病命名為新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）[1]。研究發(fā)現(xiàn)，來自武漢大學(xué)中南醫(yī)院的138例COVID-19患者中有40%（57例）為醫(yī)院傳播，其中醫(yī)務(wù)人員的占比高達29%（40例）[2]。隨著COVID-19病例的增多，不可避免地出現(xiàn)一些需要外科手術(shù)的患者，由于COVID-19的主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道、飛沫和接觸傳播[3]，外科手術(shù)又在密閉空間中進行，醫(yī)護人員極易被感染。如何在確保醫(yī)護人員不被感染的前提下順利完成外科手術(shù)，是COVID-19定點醫(yī)院外科醫(yī)生需要關(guān)注的問題。2020年2月2至11日杭州市西溪醫(yī)院施行了3例疑似COVID-19患者的闌尾切除術(shù)，在內(nèi)外科醫(yī)生的通力合作救治下，患者均痊愈出院，醫(yī)護人員沒有發(fā)生院內(nèi)感染?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 病例資料

患者3例，男2例，女1例；年齡32～37歲；均因發(fā)熱和（或）腹痛收治入院。無干咳、乏力等癥狀；入院時體溫37.7～37.9℃；心率、呼吸頻率、血壓均在正常范圍，心肺聽診無殊。2例患者出現(xiàn)咽紅；2例入院時腹部觸診有壓痛，1例無壓痛（12h后出現(xiàn)下腹部疼痛且壓痛明顯）。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)增高（分別為9.85×109/L、12.3×109/L、15.51×109/L），中性粒細胞比例增高（分別為85.5%、78.7%、79.5%），淋巴細胞比例下降（分別為16.1%、10.8%、10.1%）。術(shù)前胸部CT檢查：1例患者雙肺微小結(jié)節(jié)，2例未見明顯異常。腹部CT檢查均提示闌尾炎表現(xiàn)，闌尾糞石。流行病學(xué)史：發(fā)病前14d內(nèi)均接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。3例患者從外地回到杭州在家隔離2～14d。出現(xiàn)癥狀后通報社區(qū)，社區(qū)工作人員用負壓120送至本院就診。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的標(biāo)準(zhǔn)[3]，入院診斷：2例為 COVID-19（待排）、急性闌尾炎；1例為COVID-19（待排），隔離12h后突發(fā)急性闌尾炎。

3例患者入院后予單間隔離，由內(nèi)科醫(yī)生負責(zé)收治、完善各項檢查，采集鼻、咽拭子進行SARS-CoV-2核酸檢測，同時請外科會診。外科醫(yī)生采取三級防護，正確佩戴防護用具后進入隔離病房接觸患者。經(jīng)過仔細檢查后，與呼吸科、感染科、重癥監(jiān)護室等科室醫(yī)生討論并明確診斷，向醫(yī)務(wù)科匯報；醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)麻醉手術(shù)科開始術(shù)前準(zhǔn)備，并向分管領(lǐng)導(dǎo)報備。根據(jù)診療方案的要求[3]，疑似病例需連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1d）才可以排除，3例患者最后都排除了COVID-19，但在手術(shù)時除1例第1次病原核酸檢測結(jié)果陰性外，其余5例次病原核酸檢測結(jié)果尚未報告，無法排除是否合并SARS-CoV-2感染。按照醫(yī)院感染的要求，必須按確診患者對待，從嚴(yán)防護，確保醫(yī)護人員不受感染。

2 外科手術(shù)防護管理方案

患者（戴醫(yī)用防護口罩）由配備三級防護裝備、穿戴雙層隔離衣、雙層長筒靴套和雙層手套的手術(shù)室護士陪同，經(jīng)專用通道及專用電梯到達負壓手術(shù)室，護士回到手術(shù)室時脫下外層隔離衣、靴套和手套，參加巡回工作。麻醉師三級防護后，戴上防護面罩進行氣管插管。手術(shù)醫(yī)生和洗手護士在第一緩沖間三級防護后，在第二緩沖間加穿長筒靴套、外科洗手消毒后戴好無菌手套，穿無菌防水手術(shù)衣、戴無菌手套進入手術(shù)室。2例在全麻下行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，1例在全麻下行腹腔鏡下闌尾切除+腹腔引流術(shù)，手術(shù)順利。拔管前加深麻醉后吸痰，在良好鎮(zhèn)痛情況下拔除氣管插管，減少了咳嗽反射，繼續(xù)在手術(shù)間完成術(shù)后的麻醉復(fù)蘇?；颊咔逍押笥陕樽韼煛⒀不刈o士、手術(shù)醫(yī)生再沿原專用通道將患者轉(zhuǎn)運回隔離病房，與病房護士進行交接班。術(shù)后均予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針（舒普深，輝瑞制藥有限公司）2g靜脈滴注，1次/8h?？垢腥?、補液治療后腹痛緩解，體溫正常。1例帶腹腔引流管的患者在術(shù)后第3天拔除腹腔引流管。經(jīng)過內(nèi)外科醫(yī)生共同管理，3例患者術(shù)后2次咽、鼻拭子標(biāo)本SARS-CoV-2核酸檢測均為陰性，切口無紅腫，痊愈出院。出院醫(yī)囑：根據(jù)傳染病特殊管理要求，出院后隔離14d。1周后電話隨訪，3例患者體溫正常、腹痛消失、切口愈合良好。對于參加手術(shù)的所有醫(yī)護人員進行14d醫(yī)學(xué)隔離觀察，每日自測體溫并上報，隔離期滿所有人員無臨床癥狀，2名外科醫(yī)生咽拭子SARSCoV-2核酸檢測陰性。

3 討論

杭州市西溪醫(yī)院是一家按傳染病醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建造的三級甲等傳染病專科醫(yī)院；疫情發(fā)生后，被浙江省衛(wèi)生健康委員會定為杭州市新型冠狀病毒肺炎定點收治醫(yī)院[4]，承擔(dān)著杭州市COVID-19疑似和確診患者收治工作及急診手術(shù)任務(wù)。通過這3例手術(shù)，筆者總結(jié)了COVID-19疫情下定點醫(yī)院應(yīng)急手術(shù)能力和流程的合理性的一些經(jīng)驗，供同行參考。

3.1 平戰(zhàn)結(jié)合，設(shè)備完好 杭州市西溪醫(yī)院的定位是“大?？?，大綜合”，即在保證應(yīng)付新發(fā)、突發(fā)傳染病的基礎(chǔ)上，開展綜合學(xué)科的醫(yī)療，最大限度地滿足周邊老百姓的需求。在日常的診療活動中，始終不忘醫(yī)院的宗旨，對傳染病應(yīng)急設(shè)備管理到位，隨時可以使用，如負壓手術(shù)室。原則上，平時手術(shù)不安排在負壓間，但是維護保養(yǎng)規(guī)則與常規(guī)手術(shù)室相同，保持著負壓手術(shù)室的清潔衛(wèi)生，每年請專業(yè)廠家檢測污染物指標(biāo)、負壓裝置的壓力1次，保持負壓在-5Pa以下，并出具檢測報告。保持負壓手術(shù)室的完好狀態(tài)，確保疫情發(fā)生時可以隨時啟用。

3.2 加強管理，制定預(yù)案 疫情發(fā)生后，醫(yī)院高度重視，第一時間成立了COVID-19防控領(lǐng)導(dǎo)小組，頒布了《杭州市西溪醫(yī)院診治COVID-19合并外科疾病的預(yù)案》《杭州市西溪醫(yī)院關(guān)于收治疑似或確診COVID-19孕產(chǎn)婦的規(guī)定》等預(yù)案，明確了工作職責(zé)。除進入隔離病房第一線的外科醫(yī)生，外科各相關(guān)?？漆t(yī)生組織了2個梯隊參與值班，隨時進行手術(shù)或會診，麻醉科保持24h在院待命。

3.3 重視院感，防護第一 COVID-19傳染性強，因此防護是第一要素。疫情發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、手術(shù)麻醉科一起根據(jù)本院實際情況制定了《COVID-19疑似或確診病例手術(shù)防控措施》《COVID-19手術(shù)室防護流程》《COVID-19手術(shù)室各崗位職責(zé)》等一系列制度，并組織外科醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，在實踐中起了指導(dǎo)作用，為減少醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險起到了很好的作用。感染科開展的全院大培訓(xùn)，外科醫(yī)生必須參加且通過考試，以確保能夠安全手術(shù)。同時組織外科醫(yī)生再次參觀負壓手術(shù)室，熟悉通道和流程，包括穿脫衣服場地、污物桶的位置，做到心中有數(shù)。手術(shù)室的關(guān)鍵部位張貼標(biāo)識標(biāo)牌，起到提醒作用。

筆者認為，術(shù)前外科醫(yī)生進入隔離病房前也須做好個人防護，采用三級防護，在接觸患者時正確佩戴防護用具。診斷明確決定手術(shù)后，需要手術(shù)的患者（戴醫(yī)用防護罩）由配備三級防護裝備的手術(shù)室護士陪同，必須經(jīng)專用通道及專用電梯到達負壓手術(shù)室。手術(shù)參與人員包括手術(shù)室工人全部三級防護。麻醉師在插管前戴好防護面屏，有條件的可以用正壓頭罩。麻醉主要是以靜氣復(fù)合麻醉為主[5]，由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師進行，可以減少術(shù)者暴露時間、避免重復(fù)插管，同時減少了插管刺激，減少患者嗆咳導(dǎo)致飛沫傳播的概率，必要時可使用電子支氣管鏡輔助完成，盡量避免飛沫或氣溶膠經(jīng)過呼吸道擴散到手術(shù)室空間[6]。術(shù)后的麻醉復(fù)蘇在手術(shù)間完成，沿原專用通道將患者轉(zhuǎn)運回隔離病房，最大限度地做好隔離工作。

3.4 科室合作，精心治療 發(fā)熱是COVID-19患者的主要臨床表現(xiàn)之一，部分外科疾病（如急性闌尾炎等）的早期，患者腹部癥狀體征并不明顯，僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。因此，在COVID-19疫情之下，急腹癥的診斷和鑒別診斷較為困難。醫(yī)生診斷時要仔細辨別腹痛與發(fā)熱的關(guān)系，詳細的病史詢問和全面的體格檢查是急腹癥獲得正確診斷的基本保證[7]。在此前提之下，合理地選擇輔助檢查手段，尤其是影像學(xué)檢查和血清學(xué)檢查。同時注重病史采集，尤其是流行病學(xué)史的采集，并詳細記錄。一旦病情明確，在制定手術(shù)方案時，做到能簡單盡量簡單，以解決問題為目的，盡可能采用腹腔鏡手術(shù)，環(huán)節(jié)少，創(chuàng)傷小，操作簡單快捷[8]。術(shù)中操作必須輕柔，動作準(zhǔn)確，配合密切，避免針刺及刀切等誤傷和血液及體液的污染。

心理疏導(dǎo)也是治療的一部分。部分COVID-19疑似或確診患者被帶到定點醫(yī)院進行手術(shù)，可能會因為過分擔(dān)憂疾病造成的嚴(yán)重后果或?qū)Χc醫(yī)院的不了解而出現(xiàn)各種心理問題，如無助、恐慌、絕望、憤怒等[9]。因此，患者可能情緒波動大，心情煩躁，不容易溝通。不良的心理問題可能會加重COVID-19本身的癥狀，不利于患者治療。外科醫(yī)生要熱情、細心，取得患者的信任，通過宣傳教育改善患者對COVID-19疫情的認知，積極調(diào)節(jié)心態(tài)，緩解心理壓力，才能順利地完成圍術(shù)期準(zhǔn)備。本組有1例患者是在COVID-19疫情初期入院的，對該病認識不足，認為自己沒有到過武漢，對當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議到定點醫(yī)院就診的意見很大，到處投訴，經(jīng)過外科醫(yī)生耐心細致的勸說和介紹后，心態(tài)逐漸平和下來并接受手術(shù)，配合治療。

在本院預(yù)案中就明確COVID-19患者入院后首先由內(nèi)科醫(yī)生負責(zé)治療，發(fā)現(xiàn)有外科情況再請外科醫(yī)生會診作進一步處理。手術(shù)后由外科醫(yī)生負責(zé)外科情況的處理，內(nèi)科醫(yī)生繼續(xù)COVID-19的治療，同時兼顧COVID-19的控制和外科手術(shù)后的恢復(fù)，這樣職責(zé)明確、分工落實，避免了診治的盲點。這3例患者都是在內(nèi)科醫(yī)生的治療過程中請外科會診，由外科完成手術(shù)治療，術(shù)后由內(nèi)外科醫(yī)生共同管理，最后痊愈出院，預(yù)后良好。

總之，在疫情期間需要外科處理的疑似或確診SARS-CoV-2感染患者，需要內(nèi)外科的通力合作，精心治療。作為傳染病定點醫(yī)院，平時要保持設(shè)備、負壓手術(shù)室正常工作狀態(tài)，疫情發(fā)生后要立即組織手術(shù)梯隊，做好隨時行急診手術(shù)的準(zhǔn)備，落實院感防控，力爭做到手術(shù)完成、患者治愈、醫(yī)護零感染的目標(biāo)。