陳麗瓊 張永華 陳佳飛 邵瓊琰

張永華主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，浙江省名中醫(yī)，首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，中國(guó)睡眠研究會(huì)中醫(yī)專業(yè)委員會(huì)副主委。長(zhǎng)期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療情志病、不寐等的臨床與研究工作，對(duì)各種不寐的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。不寐是一種臨床常見疾病。但難治性不寐遷延日久，治療較為棘手。筆者隨師侍診一年余，觀其診療不寐，常結(jié)合患者體質(zhì)靈活辨證遣方，臨床療效甚佳?，F(xiàn)將張老師運(yùn)用體質(zhì)學(xué)說治療不寐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 氣郁質(zhì)

氣郁質(zhì)者體型中等或偏瘦，常感到乳房及兩脅部脹痛，胸悶，脘腹脹滿，性格內(nèi)向，不善言語，孤僻任性，多愁善感，情緒容易低落，悶悶不樂，神情憂郁，喜嘆息噯氣，波動(dòng)較大，焦慮不安，食欲易受情緒影響，易發(fā)抑郁、神經(jīng)官能癥、月經(jīng)不調(diào)、脅痛、乳腺增生、梅核氣、慢性胃炎等[1-6]。張老師認(rèn)為，氣郁質(zhì)者，常因情志失遂，肝氣郁結(jié)，失于疏泄而化火，火擾心神，發(fā)為不寐[7]。以寐淺易醒，神情抑郁，悲憂易哭，舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)為主要表現(xiàn)，治以疏肝解郁，清心安神，方以柴胡疏肝散加減治療，肝氣失于疏泄，可佐以蟬蛻、菊花、桑葉等清熱疏肝之品，以調(diào)暢氣機(jī)，驅(qū)散郁火，寧心安神。

2 痰濕質(zhì)

痰濕質(zhì)者體型偏胖，中青年多見，聲低懶言，氣短乏力，面部虛胖，喜食肥甘，咽中痰多，嗜睡賴床，四肢困重，性格溫順，緩慢遲鈍，多思多慮，追求完美，善于鉆研，若遇繁重復(fù)雜事物常舉棋不定，優(yōu)柔寡斷[8-10]。張老師認(rèn)為，痰濕質(zhì)者，常因脾胃運(yùn)化不利，或素有痰濕停于體內(nèi)，阻滯氣機(jī)，郁久化火，火擾心神，并發(fā)不寐。以心煩夢(mèng)多，胸脘痞悶，泛惡噯氣，食欲不振，大便不暢，伴口苦，頭重目眩，舌體偏胖，邊有齒痕，苔滑而厚膩，脈滑數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)，治以行氣化痰，清熱安神，方以柴芩溫膽湯加減治療。咽中痰多者，佐以蟬蛻、天蟲等散邪利咽之品；痰濕甚者，佐以石菖蒲、遠(yuǎn)志等行氣化痰之品[11]。

3 陰虛質(zhì)

陰虛質(zhì)者體型瘦長(zhǎng)，說話聲高，語速較快，行走如飛，反應(yīng)敏捷，辦事利落，但性情急躁，容易興奮激動(dòng)，不夠理性，控制能力差，易發(fā)脾氣。張老師認(rèn)為，陰虛質(zhì)者，常因肝陰血不足，不能制陽，化生內(nèi)熱，上擾心神，發(fā)為不寐。以入睡困難，心煩多夢(mèng)，伴有頭暈健忘，心悸耳鳴，五心煩熱，午后顴紅，口渴喜冷飲，飲不解渴，雙目干澀，視物昏花，盜汗遺精，腰膝酸軟，大便偏干，小便短澀，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄少，脈細(xì)數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)，治以滋陰降火，除煩安神，方以酸棗仁湯合梔子豉湯加減治療，虛熱甚者，佐以生地黃、女貞子、墨旱蓮、丹皮等養(yǎng)肝之品[12]。

4 濕熱質(zhì)

濕熱質(zhì)者體型偏胖，聲音洪亮，平素面垢油光，口苦口臭，渴不欲飲，胸悶惡心，男性易見陰囊潮濕，女性常見帶下量多色黃，易發(fā)痤瘡粉刺[13]。張老師認(rèn)為，濕熱質(zhì)者，常因濕熱郁蒸肝膽，郁而化火，火熱上炎，擾動(dòng)心神，發(fā)為不寐。以心煩多夢(mèng)，甚至徹夜不眠，伴有急躁易怒，頭暈頭脹，目赤耳鳴，大便黏滯不爽，小便短赤，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)，治以清熱利濕，寧心安神，方以龍膽瀉肝湯加減治療，濕熱甚者，佐以黃芩、黃連、黃柏等清熱燥濕之品?？嗪?dāng)∥福⒁忸欁o(hù)脾胃。

5 典型案例

李某，女，59 歲，于2017 年11 月27 日初診。失眠近月余，夜眠4h 左右，白天喜臥床，體型肥胖，聲低懶言，多思多慮，優(yōu)柔寡斷，疲倦乏力，口苦口臭，舌體胖大邊有齒痕，苔厚膩，脈滑數(shù)。治擬:清化痰熱，和中安神。擬方:制半夏12g，茯苓30g，陳皮10g，炒枳殼、竹茹各10g，制遠(yuǎn)志12g，石菖蒲、柴胡各10g，黃芩12g，酸棗仁20g，夜交藤30g，合歡皮12g，生甘草5g。14 劑后，夜間睡眠好轉(zhuǎn)，疲倦乏力，聲低懶言等癥狀減輕。二診時(shí)，上方減少制半夏、茯苓用量，續(xù)服1 個(gè)月后，患者自述體重有所減輕，口苦口臭已不明顯，性格逐漸開朗，多思多慮，猶豫不決有所改善。

按:李某體型肥胖，聲低懶言，多思多慮，優(yōu)柔寡斷，舌體胖大邊有齒痕，苔厚膩，脈滑數(shù)，辨為痰濕體質(zhì)，口苦口臭為痰濕郁而化火之象。治擬行氣化痰，清熱安神，處方以柴芩溫膽湯加減。溫膽湯出自《備急千金要方》，由半夏、竹茹、枳實(shí)、橘皮、炙甘草、白茯苓組成，此方再加柴胡、黃芩二藥，則為柴芩溫膽湯。張老師以柴芩溫膽湯為基礎(chǔ)方，因枳殼性較平緩，故以之代枳實(shí)，加制遠(yuǎn)志、石菖蒲以化痰開竅，安神益智；酸棗仁、夜交藤以養(yǎng)心安神；合歡皮以解郁安神；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏行氣化痰，清熱安神之效，以調(diào)治痰濕質(zhì)不寐。

張老師認(rèn)為，體質(zhì)的形成受先天稟賦和后天環(huán)境雙重因素的影響，體質(zhì)與證候不同，證候指的是疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，具有相對(duì)性。而體質(zhì)非數(shù)周即可改變，常需數(shù)月甚至數(shù)年，具有相對(duì)穩(wěn)定性。體質(zhì)常常決定了某一疾病的具體證型，而證型日久也會(huì)影響體質(zhì)[14]。體質(zhì)決定了個(gè)體的形體特征和精神狀態(tài)，具體包括體型、體態(tài)、表情、行為、性格、精神狀態(tài)、舌苔、脈象等[15]。對(duì)不寐者來說，尤其在個(gè)性上表現(xiàn)明顯。所以睡眠好轉(zhuǎn)，還需根據(jù)體質(zhì)調(diào)理。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說對(duì)于研究個(gè)體的生理特征、心理狀態(tài)、病理傾向提供了重要的理論基礎(chǔ)。無論是氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)還是濕熱質(zhì)，均易影響人體氣機(jī)的流通，化生火邪，擾動(dòng)心神，發(fā)為不寐?？山Y(jié)合中醫(yī)望聞問切的方法，通過觀察患者的行為舉止、精神狀態(tài)等辨別患者的體質(zhì)類型，靈活選用柴胡疏肝散、柴芩溫膽湯、酸棗仁湯合梔子豉湯、龍膽瀉肝湯等加減以治療不寐。故從體質(zhì)辨識(shí)調(diào)治不寐，為化繁為簡(jiǎn)，治病求本之舉。