李杰 陳挺 劉安全 丁佳鋒

泌尿系結(jié)石是最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，泌尿系結(jié)石患病率達(dá)6.4%[1]，部分地區(qū)甚至高達(dá)11.6%[2]。而泌尿系結(jié)石常見的部位在腎及輸尿管中上段，部分病例為復(fù)雜性。輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)是治療復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石的主要術(shù)式之一，但是術(shù)中易出現(xiàn)結(jié)石逆行入腎、灌注不足而視野不清、回流不暢而腎盂內(nèi)壓高等情況，導(dǎo)致尿源性膿毒血癥、結(jié)石清除率低而需行二期手術(shù)，同時(shí)術(shù)后易發(fā)生輸尿管狹窄等并發(fā)癥。麗水市中心醫(yī)院自2018年7月起采用雙導(dǎo)絲聯(lián)合輸尿管導(dǎo)入鞘技術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2018年7月至2020年8月在本院泌尿外科采用雙導(dǎo)絲聯(lián)合輸尿管導(dǎo)入鞘技術(shù)行輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)的復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石患者46例，其中男 29 例，女 17 例；年齡 30～76（53.2±11.67）歲；有高血壓病史11例，腎功能不全病史9例，糖尿病病史4例；有同側(cè)腎輸尿管結(jié)石手術(shù)史9例；術(shù)前尿培養(yǎng)均為陰性；結(jié)石部位：左側(cè)19例，右側(cè)22例，雙側(cè)5例；結(jié)石長徑 0.7～6.6（1.71±0.85）cm；CT 值 602～1 696（1 078.2±241.5）Hu。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有患者知情同意。

1.2 相關(guān)定義 （1）輸尿管中上段結(jié)石：腎盂輸尿管連接處至輸尿管跨越髂血管處之間的結(jié)石。（2）復(fù)雜性結(jié)石（滿足以下任意2條及以上）：①結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留≥2個(gè)月；②結(jié)石長徑≥1 cm；③既往有輸尿管手術(shù)史；④結(jié)石周圍輸尿管息肉或結(jié)石嵌頓，與輸尿管緊密粘連；⑤體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）失??；⑥CT或彩超檢查顯示患側(cè)腎盂分離≥3 cm，結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或迂曲。

1.3 手術(shù)方法 在全麻下，患者取截石位，頭高腳低20°～30°。術(shù)前2 h預(yù)防性給予靜脈滴注左氧氟沙星（浙江醫(yī)藥股份有限公司）0.5 g。在德國Wolf F6/7.5（目鏡有效使用長度為43 cm）輸尿管硬鏡直視下，以混合導(dǎo)絲（JIUHONG，頭端超滑，中國常州市久虹醫(yī)療器械有限公司）引導(dǎo)上鏡至結(jié)石位置，觀察結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管的內(nèi)徑，評(píng)估輸尿管導(dǎo)入鞘（COOK，F(xiàn)12/14，35 cm，美國庫克醫(yī)療器械有限公司）置入的可行性。若輸尿管內(nèi)徑偏細(xì)、輸尿管鏡明顯抱鏡感等，直接行硬鏡下碎石或留置輸尿管支架行二期手術(shù)；若輸尿管內(nèi)徑合適，則置入另外一根混合導(dǎo)絲，2根導(dǎo)絲通過結(jié)石與輸尿管壁的縫隙上行至腎盂高度，在直視下退鏡，固定其中一根導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲，通過另一根工作導(dǎo)絲置入輸尿管導(dǎo)入鞘至合適高度，拔除工作導(dǎo)絲后鞘內(nèi)重新上鏡。0.9%氯化鈉溶液3 L懸掛在60 cm的高處自然滴注，必要時(shí)手工加壓注水。使用鈥激光碎石機(jī)（美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司）200 μm光纖[（0.8～1.0）J×（15～20）Hz）]，盡量避免燒灼息肉或擊打結(jié)石邊緣，在結(jié)石中央行碎塊化碎石，快速擊碎結(jié)石至3 mm左右，更換取石鉗，鉗夾取石；取石完畢后，直視下退鞘至膀胱，評(píng)估輸尿管損傷程度，留置輸尿管支架（COOK，F(xiàn)5，美國庫克醫(yī)療器械有限公司）；術(shù)后2 h內(nèi)復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后1 d復(fù)查腹部X線平片。術(shù)后3～4周行CT檢查評(píng)估結(jié)石清除情況后拔除輸尿管支架。術(shù)后每3個(gè)月隨訪輸尿管狹窄情況。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、結(jié)石清除率等。

2 結(jié)果

46例患者一期置入輸尿管導(dǎo)入鞘并成功實(shí)施輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間 26～166（64.7±30.6）min。術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并輸尿管息肉16例，未發(fā)生＞4 mm的結(jié)石逆行入腎、嚴(yán)重的輸尿管壁損傷（如穿孔、黏膜撕脫、大出血）等并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生ClavienⅠ級(jí)并發(fā)癥（惡心、嘔吐）3例，Ⅱ級(jí)并發(fā)癥（高血壓）1例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)并發(fā)癥（膿毒癥等）0例。術(shù)后2 h內(nèi)復(fù)查血常規(guī)未見WBC＜2.85×109/L。術(shù)后住院 1～4（1.74±0.87）d。術(shù)后 3～4 周拔管前CT檢查未見直徑≥4 mm的結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為 100.00%。術(shù)后隨訪 1～26（14.3±6.7）個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。

3 討論

對(duì)于復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石，輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)均為可選擇的術(shù)式[3]。其中輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)存在結(jié)石逆行入腎概率高、一期結(jié)石清除率偏低、難以保證腎盂內(nèi)低壓、沖洗回流不暢、難以避免熱損傷等問題；而經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)較高，腎下極水平以下輸尿管結(jié)石處理難度相對(duì)較大；輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)中若重復(fù)消毒使用輸尿管軟鏡則損耗率及維修成本較高，若使用一次性輸尿管軟鏡則收費(fèi)較高，會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)目前僅在一些特殊的病例中開展。目前有文獻(xiàn)報(bào)道了輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管導(dǎo)入鞘碎石術(shù)，但常用于輸尿管中下段結(jié)石或聯(lián)合軟鏡碎石，碎石策略以粉末化吸出為主[4-6]。對(duì)于復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石，尤其是既往有手術(shù)史以及存在輸尿管迂曲、息肉包裹結(jié)石等情況的患者，使用此術(shù)相對(duì)困難。

常規(guī)輸尿管鏡手術(shù)中，導(dǎo)絲主要用于引導(dǎo)上鏡，到達(dá)結(jié)石位置后可選擇拔除導(dǎo)絲，或保留在輸尿管鏡內(nèi)，或退鏡后重新上鏡并保留在輸尿管腔內(nèi)作為安全導(dǎo)絲。拔除導(dǎo)絲可保證更好的灌注、自由更換碎石器械和取石鉗，但輸尿管鏡進(jìn)退之間需要重新置入導(dǎo)絲引導(dǎo)上鏡，在視野不清、結(jié)石碎塊多而堵塞管腔等情況下，可能出現(xiàn)導(dǎo)絲難以上行甚至需要改變手術(shù)方式。若導(dǎo)絲保留在輸尿管鏡內(nèi)則會(huì)影響灌注和輸尿管鏡擺動(dòng)，甚至激光打斷導(dǎo)絲。若導(dǎo)絲保留在管腔內(nèi)作為安全導(dǎo)絲，對(duì)于輸尿管迂曲患者，難以上鏡，仍需另外一根導(dǎo)絲引導(dǎo)。而單導(dǎo)絲聯(lián)合輸尿管導(dǎo)入鞘也存在上述這樣的問題。本組采用雙導(dǎo)絲聯(lián)合輸尿管導(dǎo)入鞘技術(shù)，安全導(dǎo)絲保留在輸尿管腔內(nèi)，術(shù)中有意外情況可隨時(shí)留置輸尿管支架中止手術(shù)；在一些輸尿管明顯迂曲的病例中，安全導(dǎo)絲可使迂曲的輸尿管伸直，增加輸尿管導(dǎo)入鞘置入、重復(fù)上鏡的成功率；部分病例輸尿管導(dǎo)入鞘未能完全到達(dá)結(jié)石位置，距離結(jié)石有一定距離，重復(fù)上鏡鉗夾取石時(shí)會(huì)把輸尿管導(dǎo)入鞘前推，增加結(jié)石與導(dǎo)入鞘之間的輸尿管迂曲程度，盲目上鏡易迷失方向甚至損傷輸尿管，需反復(fù)更換導(dǎo)絲和取石鉗，而安全導(dǎo)絲使輸尿管伸直并引導(dǎo)上鏡；頭高腳低20°～30°。安全導(dǎo)絲的阻攔以及輸尿管導(dǎo)入鞘保證了灌注液的通暢流出，降低了結(jié)石逆行入腎的概率，同時(shí)使結(jié)石粉末從鞘與輸尿管鏡之間沖出，保證視野清晰，特別是結(jié)石負(fù)荷大、息肉多的患者。

Aldoukhi等[7]報(bào)道，高功率鈥激光使用時(shí)產(chǎn)生高溫流體可導(dǎo)致熱損傷，需要更高的灌注流量。輸尿管導(dǎo)入鞘內(nèi)使用F6/7.5輸尿管鏡結(jié)合200 μm鈥激光光纖，經(jīng)術(shù)中測算，輸尿管鏡與鞘之間的灌注液滴出速度可達(dá)到25 ml/min，能有效帶走鈥激光工作時(shí)產(chǎn)生的熱量；在結(jié)石中央碎石，可避免燒灼輸尿管黏膜和息肉，減少鈥激光工作時(shí)間以及導(dǎo)入鞘內(nèi)重復(fù)上鏡取石，避免重復(fù)損傷輸尿管。本研究采用雙導(dǎo)絲聯(lián)合輸尿管導(dǎo)入鞘技術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石，手術(shù)時(shí)間為（64.7±30.6）min，結(jié)石清除率為100.0%，術(shù)后隨訪（14.3±6.7）個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。Fang等[8]報(bào)道輸尿管鏡直徑與鞘的內(nèi)徑比值＜0.75，可有效保證腎盂內(nèi)低壓；而本研究使用的輸尿管鏡體尾端最粗部分兩者比值也僅0.625。Wu等[9]報(bào)道術(shù)后2 h內(nèi)若血WBC低于2.85×109/L則極易進(jìn)展為感染性休克；而本組應(yīng)用輸尿管導(dǎo)入鞘通暢引流，術(shù)后常規(guī)復(fù)查血WBC未低于該閾值，這為患者術(shù)后快速康復(fù)出院提供了有力保障。

綜上所述，雙導(dǎo)絲聯(lián)合輸尿管導(dǎo)入鞘技術(shù)用于復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石的效果良好，結(jié)石清除率高，并發(fā)癥少。