于俊葉，張佩珊

航天中心醫(yī)院，北京 100049

壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能.而引起的組織破損和壞死[1]。壓瘡發(fā)生率作為醫(yī)院一項(xiàng)重要安全指標(biāo)一直倍受關(guān)注，隨著醫(yī)院現(xiàn)代化護(hù)理管理水平的不斷提高，管理者利用科學(xué)方法解決臨床實(shí)際問(wèn)題的意識(shí)明顯增強(qiáng)，追蹤法作為近年來(lái)流行的管理方法也一度成為關(guān)注熱點(diǎn)，我院壓瘡管理小組針對(duì)院內(nèi)新發(fā)壓瘡案例結(jié)合等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展追蹤分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題真正原因，提出切實(shí)改進(jìn)措施，提高臨床護(hù)士壓瘡護(hù)理水平，減少院內(nèi)新發(fā)壓瘡，收到較好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 臨床科室22個(gè)護(hù)理單元。

1.2 方法

1.2.1 組建追蹤管理實(shí)施小組 壓瘡管理小組為追蹤管理實(shí)施小組，成員均為科室評(píng)審聯(lián)絡(luò)員，壓瘡管理小組組員由護(hù)士長(zhǎng)和傷口治療師組成，護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，共7人。

1.2.2 實(shí)施 追蹤管理實(shí)施小組針對(duì)每例院內(nèi)壓瘡主要從以下幾方面開(kāi)展追蹤檢查：入院及動(dòng)態(tài)評(píng)估、宣教和告知、護(hù)理措施、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)考核記錄、護(hù)理記錄、各層級(jí)督導(dǎo)質(zhì)控機(jī)制。根據(jù)檢查結(jié)果繪制柏拉圖，找出重點(diǎn)解決的問(wèn)題，通過(guò)RCA分析法找出根本原因，提出改進(jìn)措施。

2 結(jié)果

以2013年1月-8月前為實(shí)施追蹤管理法前，2014年1月-8月為實(shí)施追蹤管理法后，比較兩個(gè)時(shí)段新發(fā)壓瘡例數(shù)、壓瘡發(fā)生率。

2.1 通過(guò)對(duì)院內(nèi)新發(fā)壓瘡實(shí)施追蹤管理法前后住院患者壓瘡發(fā)生率的比較 實(shí)施后壓瘡發(fā)生率明顯降低。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施追蹤管理法前后壓瘡發(fā)生率的比較

2.2 建立了壓瘡典型案例交流機(jī)制 通過(guò)針對(duì)院內(nèi)新發(fā)壓瘡實(shí)施追蹤管理法，發(fā)現(xiàn)臨床科室壓瘡聯(lián)絡(luò)員員壓瘡基本知識(shí)理論考試達(dá)標(biāo)率較低，追蹤管理法實(shí)施小組充分調(diào)研后，為提高臨床護(hù)士壓瘡護(hù)理水平，學(xué)習(xí)方法實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)際案例相結(jié)合，制定了壓瘡典型案例交流管理機(jī)制，一季度一次，分享科室多為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)科室，其他科室也可提前申報(bào)，交流內(nèi)容主要為：患者基本資料，病歷摘要，壓瘡發(fā)展、治療、護(hù)理及轉(zhuǎn)歸結(jié)果，欠缺之處、疑惑問(wèn)題，護(hù)理體會(huì)，參會(huì)壓瘡護(hù)理骨干及壓瘡管理小組科研秘書結(jié)合查閱文獻(xiàn)結(jié)果提出問(wèn)題解決思路。臨床科室壓瘡聯(lián)絡(luò)員壓瘡知識(shí)理論考試達(dá)標(biāo)率由實(shí)施前50%提高到實(shí)施后93.5%。

2.3 制定了醫(yī)院壓瘡處理指南 通過(guò)追蹤管理過(guò)程中的檢查，發(fā)現(xiàn)臨床科室對(duì)于壓瘡處理措施及輔料選擇認(rèn)識(shí)存在很大差異，為規(guī)范全院壓瘡處理及正確選擇輔料，追蹤管理法實(shí)施小組聯(lián)合醫(yī)院傷口造口護(hù)理專科小組，通過(guò)對(duì)臨床一線護(hù)士的需求及問(wèn)題調(diào)研，切合醫(yī)院壓瘡護(hù)理規(guī)范制定了圖文并茂、表格式的壓瘡處理指南，為臨床護(hù)士提供了直觀的參考標(biāo)準(zhǔn)及學(xué)習(xí)材料，提高了臨床護(hù)士壓瘡護(hù)理輔料選擇正確率，由實(shí)施前70%提高到93%，也促進(jìn)了全院壓瘡護(hù)理同質(zhì)化水平。

2.4 啟用了電子化護(hù)理評(píng)估 在追蹤管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士書寫評(píng)估記錄較多，追蹤管理法實(shí)施小組向醫(yī)院提出信息化流程優(yōu)化申請(qǐng)，臨床科室配置移動(dòng)護(hù)理車和PDA，將壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、壓瘡報(bào)告單、壓瘡護(hù)理記錄單、壓瘡匯總統(tǒng)計(jì)表由紙質(zhì)表單轉(zhuǎn)化為電子表單，同時(shí)到護(hù)士站。護(hù)士可使用PDA或者移動(dòng)護(hù)理車前往患者床旁進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在評(píng)估同時(shí)可同時(shí)調(diào)取患者相關(guān)病歷資料，確保評(píng)估結(jié)果的客觀準(zhǔn)確性，同時(shí)評(píng)估結(jié)果在系統(tǒng)中通過(guò)護(hù)士的勾選，可實(shí)時(shí)自動(dòng)匯總評(píng)分結(jié)果，并且提示風(fēng)險(xiǎn)程度及建議的護(hù)理預(yù)防措施，同時(shí)還將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及護(hù)理措施一鍵關(guān)聯(lián)到壓瘡護(hù)理記錄單，大大節(jié)約護(hù)士的記錄書寫時(shí)間。另外壓瘡匯總統(tǒng)計(jì)表自動(dòng)生成、匯總分析，為護(hù)理管理者提供了高效率的數(shù)據(jù)查看路徑，促進(jìn)改進(jìn)措施的高效及時(shí)落實(shí)。通過(guò)追蹤管理法實(shí)施小組針對(duì)壓瘡預(yù)防及管理流程的信息流程優(yōu)化，大大提高了護(hù)士工作效率，也直接保障了患者安全。

2.5 修訂了壓瘡管理制度 既往醫(yī)院將新發(fā)壓瘡列入護(hù)理千分制考核，實(shí)行扣分制，但通過(guò)實(shí)施追蹤管理法發(fā)現(xiàn)實(shí)行扣分制不僅違背護(hù)理不良事件無(wú)懲罰上報(bào)管理原則，也導(dǎo)致臨床科室為避免扣分而瞞報(bào)，影響了切實(shí)尋找原因、有效改進(jìn)。追蹤管理法實(shí)施小組經(jīng)討論后提交醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)通過(guò)以下議題：①院內(nèi)新發(fā)壓瘡上報(bào)不再實(shí)行扣分制。②完善科室關(guān)于新發(fā)壓瘡的管理機(jī)制，科室需上報(bào)壓瘡報(bào)告單，組織科室討論，運(yùn)用根因分析法找出根本原因，書寫持續(xù)改進(jìn)記錄，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。③壓瘡管理小組定期組織壓瘡護(hù)理骨干協(xié)同開(kāi)展抽查壓瘡漏報(bào)情況、改進(jìn)措施落實(shí)情況；針對(duì)新發(fā)院內(nèi)壓瘡案例開(kāi)展追蹤檢查，找出各環(huán)節(jié)問(wèn)題，切實(shí)提出改進(jìn)措施。

3 討論

多年來(lái)，在醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理范疇給中，壓瘡均頗受關(guān)注。由于壓瘡多以并發(fā)癥出現(xiàn)，增加了醫(yī)療需求，甚至成為醫(yī)療糾紛和訴訟的來(lái)源，因此壓瘡的管理及預(yù)防一直是國(guó)際護(hù)理界關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。壓瘡作為醫(yī)院常規(guī)安全管理、護(hù)理質(zhì)控管理項(xiàng)目、日常培訓(xùn)項(xiàng)目，理應(yīng)知識(shí)扎實(shí)，但日常工作中壓瘡知識(shí)培訓(xùn)形式過(guò)于簡(jiǎn)單，督查方法難以深入發(fā)現(xiàn)根本問(wèn)題，需要管理者從管理方法上進(jìn)行探索。個(gè)案追蹤法強(qiáng)調(diào)以患者為中心的追蹤概念，通過(guò)患者的就醫(yī)過(guò)程，重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)部各部門，各專業(yè)之間的溝通與合作是否滿足患者的醫(yī)療需要，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)的要求，最終使患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是一種具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性強(qiáng)的過(guò)程管理方法[3]。筆者通過(guò)運(yùn)用追蹤管理方法實(shí)施小組調(diào)研、典型案例交流機(jī)制，實(shí)時(shí)更新管理理念，修訂和完善了醫(yī)院壓瘡管理制度及壓瘡處理指南，壓瘡預(yù)防及管理流程優(yōu)化等，搭建了院內(nèi)傷口造口專科護(hù)士團(tuán)隊(duì)間的交流平臺(tái)，促進(jìn)各科室間壓瘡護(hù)理能力大大提高和同質(zhì)化，同時(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際，改進(jìn)了護(hù)士學(xué)習(xí)材料及使用資料，借助信息化手段優(yōu)化了工作流程，大大提高了臨床護(hù)士的工作效率，促進(jìn)了醫(yī)院壓瘡護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高。

4 小結(jié)

壓瘡是護(hù)理管理者高度重視和關(guān)心的問(wèn)題，本研究針對(duì)院內(nèi)新發(fā)壓瘡案例，使用追蹤管理法找出問(wèn)題根源，系統(tǒng)思考問(wèn)題，從管理機(jī)制、臨床使用輔材、流程優(yōu)化等多維度進(jìn)行分析和改進(jìn)，完善了醫(yī)院傷口造口護(hù)士學(xué)習(xí)交流機(jī)制，同質(zhì)化了全院壓瘡護(hù)理方法，優(yōu)化了壓瘡護(hù)理及管理流程，提高了醫(yī)院壓瘡護(hù)理水平，保障了患者安全，降低了壓瘡發(fā)生率。但眾所周知，影響新發(fā)壓瘡的因素諸多，護(hù)理管理者應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，提高自我問(wèn)題發(fā)現(xiàn)和分析水平，有效減少壓瘡的發(fā)生[4]。