高 敏，張拉春，翟鳳麗

（1井陘縣醫(yī)院放射科 河北 石家莊 050300）（2井陘縣醫(yī)院病理科 河北 石家莊 050300）

臍尿管膿腫臨床罕見，當(dāng)中老年患者發(fā)現(xiàn)膀胱與臍之間囊實(shí)性腫物時(shí)，容易誤診為臍尿管癌。

現(xiàn)報(bào)道1例臍尿管膿腫誤診為臍尿管癌病例。

1 病例資料

患者，女，52歲，主因發(fā)現(xiàn)下腹部腫物1年，近1個(gè)月腫物漸進(jìn)性增大伴疼痛。我院門診以腹腔腫瘤收住我院普外科。既往有剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。無不良生活嗜好，發(fā)病以來體重下降3kg。查體：下腹部可見長12cm縱行手術(shù)切口，切口處及兩側(cè)壓痛明顯、無反跳痛，切口下方臍水平可觸及質(zhì)硬不規(guī)則腫塊，直徑6cm，活動(dòng)度差，有壓痛，與周圍組織界限不清，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)無叩痛。體溫36.6度。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞6.86×109/L,中性粒細(xì)胞0.424,淋巴細(xì)胞0.499，紅細(xì)胞4.67×1012/L，血紅蛋白136g/L，血沉16mm/L,尿液檢查無異常。腹部超聲示：下腹部囊實(shí)性占位，邊界欠清楚。腹部CT平掃及增強(qiáng)示：膀胱前上方可見與膀胱相連的橢圓形厚壁囊性低密度影，局部膀胱壁增厚，病灶邊緣不規(guī)則，病灶上方與肚臍相連，病灶邊緣模糊,周圍可見絮狀密度增高影（圖1）。增強(qiáng)CT掃描病灶呈不規(guī)則漸進(jìn)性強(qiáng)化，動(dòng)脈期病灶實(shí)性成分CT值50HU（圖2、3），門靜脈期CT值65HU（圖4），延遲掃描病灶實(shí)性成分CT值63HU，病灶內(nèi)囊性成分各期掃描無強(qiáng)化。膀胱腔上部可見條形分隔呈顯著強(qiáng)化。CT報(bào)告：臍尿管囊實(shí)性占位，考慮臍尿管癌。手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后，平臥位，擇下腹正中原切口，長12cm，切開皮膚發(fā)現(xiàn)腫物位于皮下組織內(nèi)，直徑8cm，質(zhì)硬，表面不規(guī)則，沿腫物邊緣游離，發(fā)現(xiàn)腫物侵犯部分腹直肌，下方侵犯部分膀胱頂部，基底與腹膜粘連呈一體，病灶上緣與臍相連，切除病灶侵犯腹直肌及膀胱頂部一部分，切除基底部腹膜組織及部分臍下組織，留做標(biāo)本，連續(xù)縫合膀胱壁，并留置蘑菇頭造瘺管自切口處引出固定，加強(qiáng)縫合膀胱壁，注水100ml無滲漏，沖洗創(chuàng)面，徹底止血，減張縫合，放置引流管。術(shù)后診斷：下腹部惡性腫瘤。術(shù)后病理診斷：（腹部）炎性壞死組織伴中性粒細(xì)胞浸潤。術(shù)后抗感染治療2周，病情穩(wěn)定出院。

2 討論

臍尿管膿腫較為罕見，文獻(xiàn)報(bào)告不多[1]。臍尿管為胚胎期尿囊管的殘余組織。胚胎早期，膀胱擴(kuò)張到臍部，此后沿前腹壁下降，在下降過程中膀胱的上部形成一細(xì)管，即為臍尿管，以后閉塞成為一纖維索條，稱臍正中韌帶。屬于腹膜外結(jié)構(gòu)，長約為2.0～15.0cm，位于腹橫筋膜與腹膜間的疏松結(jié)締組織內(nèi)。臍尿管只在臍部未閉則形成臍竇，若臍尿管僅在膀胱頂部未閉則形成膀胱頂部憩室，兩端閉合而中間形成囊腔為臍尿管囊腫，若臍尿管完全不閉鎖，則形成臍尿管瘺[2]。本例為臍尿管囊腫并感染形成臍尿管膿腫，臍尿管囊腫較小時(shí)可無癥狀，當(dāng)囊腫繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)腹痛、下腹正中觸及腫物、臍部紅腫、發(fā)熱等癥狀[3]。分析本例誤診原因：臨床表現(xiàn)不典型，主因下腹部腫物1年，近1個(gè)月腫物漸進(jìn)性增大伴疼痛來診，患者無發(fā)熱，臍部無紅腫，患者年齡偏大，無明確感染癥狀，且血常規(guī)白細(xì)胞正常。臍尿管囊腫并感染發(fā)生膿腫時(shí)可出現(xiàn)下腹痛、發(fā)熱等急腹癥癥狀而無典型臍部體征[4]。而臍尿管癌最典型表現(xiàn)為下腹部進(jìn)行性增大的腫塊，可有壓痛，無發(fā)熱、無臍部紅腫等，臍尿管癌的晚期典型癥狀與膀胱其他腫瘤類似，為無痛肉眼血尿[4]，發(fā)病年齡為較大，本例表現(xiàn)除無血尿外極似臍尿管癌。影像學(xué)表現(xiàn)特殊：腹部CT膀胱前上方可見與膀胱相連的橢圓形囊實(shí)性病變，局部膀胱壁增厚，病灶邊緣不規(guī)則，病灶上方與肚臍相連，病灶邊緣模糊,增強(qiáng)CT病灶呈不均勻顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化曲線呈速升平臺(tái)型，病灶低密度區(qū)無強(qiáng)化，膀胱腔上部可見條形分隔呈顯著強(qiáng)化。臍尿管癌90%發(fā)生于臍尿管下1/3即膀胱內(nèi)段或膀胱旁段[5]，本例影像表現(xiàn)及發(fā)病部位與臍尿管癌相似，但是忽略部分臨床癥狀及影像表現(xiàn)。臍尿管癌有文獻(xiàn)報(bào)道鈣化是臍尿管癌的特征性改變，鈣化率可高達(dá)50%～70%[6]，本例無鈣化，應(yīng)該想到有感染性病變的可能。臨床思維較局限：患者有剖宮產(chǎn)術(shù)，切口下方臍水平可觸及質(zhì)硬不規(guī)則腫塊，活動(dòng)度差，有壓痛，與周圍組織界限不清。本例有腹部疼痛,查體：臍周無紅腫流膿等表現(xiàn),?？茩z查腹部腫塊體征而誤診。當(dāng)囊腫合并感染發(fā)生膿腫時(shí)可出現(xiàn)下腹痛、發(fā)熱等癥狀[7]。臍尿管膿腫可因長期慢性炎癥刺激而發(fā)生臍尿管腫瘤樣病變。本例提示，對(duì)于無發(fā)熱的下腹部腫物疼痛患者，應(yīng)積極尋找疼痛原因，要考慮到臍尿管膿腫的可能，注意與臍尿管癌鑒別，影像學(xué)確定為臍尿管病變，及時(shí)行外科手術(shù)明確診斷及治療，因?yàn)闅埩舻哪毮蚬芫邪l(fā)生癌變的可能[8]。爭取早治療,避免或減少誤診誤治。

圖1 腹直肌后方臍部與膀胱頂部間臍尿管走行區(qū)可見不規(guī)則囊實(shí)性腫塊性，局部膀胱頂壁增厚，膀胱頂部可見條形分隔，病灶上方與肚臍相連，病灶周圍可見絮狀密度增高影。（長箭頭）

圖2

圖3 增強(qiáng)CT動(dòng)脈期掃描病灶實(shí)性部分不均勻強(qiáng)化，CT值50HU，囊性部分無強(qiáng)化。（長箭頭）

圖4

圖5 靜脈期病灶實(shí)性部分不均勻強(qiáng)化，CT值65HU,囊性部分無強(qiáng)化，病灶周圍Retzius間隙見片絮狀及索條狀密度增高影。（長箭頭）

圖6 （HEX200）炎性壞死組織伴大量中性粒細(xì)胞浸潤