張 鼎， 賈 妮， 孟 帥， 高 源， 李 煥， 徐金磊

1910年，Meige第一次闡述了特發(fā)性眼瞼痙攣和口下頜肌張力障礙綜合征。這種綜合征多發(fā)于30～70歲的女性。是一種以眼瞼痙攣和口下頜肌張力障礙為特征的顱骨肌張力障礙，可伴有面肌、口、頜、舌、咽和頸肌的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)。通常，眼瞼痙攣是最早的臨床表現(xiàn)，它會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)擴(kuò)散到其他顱骨和顱外肌肉[1，2]。本證的共同特點(diǎn)是眾所周知的，但其種類繁多，根據(jù)其解剖學(xué)定位又產(chǎn)生眾多名稱。如“Breughel綜合征”、“Wood綜合征”、“眼瞼痙攣加癥”、“節(jié)段性顱肌張力障礙”和“節(jié)段性顱頸張力障礙”等。臨床研究顯示：梅杰綜合征是原發(fā)性或繼發(fā)性的，其痙攣原因尚不清楚，原發(fā)性震顫、帕金森病和非典型帕金森綜合征患者也有此癥狀，但在長(zhǎng)期使用抗精神病藥物(氟哌啶醇、氯丙嗪、甲硫噠嗪等)或存在持續(xù)性腦功能障礙后，可能會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性本病病變[3]。神經(jīng)病理性特征與其他的以功能異常和可塑性抑制為特征的局灶性肌張力障礙相似，大多數(shù)患者注射肉毒桿菌毒素治療成功，但深部腦刺激已成為難治性患者的良好治療選擇。本文通過報(bào)道我院首發(fā)1例梅杰綜合征，深部挖掘國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，提高臨床醫(yī)師此病的認(rèn)識(shí)。

1 病歷資料

患者，女，46歲，職業(yè)：長(zhǎng)途貨車司機(jī)，平素體健，無疫區(qū)接觸史，無酗酒、吸煙病史，以“因持續(xù)性雙側(cè)眼肌痙攣伴畏光2 y”為主訴，于2019年9月在我院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)住院治療。患者及家屬訴2 y前因長(zhǎng)期夜間行車，逐漸先出現(xiàn)眼球發(fā)困?，F(xiàn)表現(xiàn)：眼球困倦逐漸加重且伴有雙側(cè)眼瞼下垂、痙攣，有明顯的的眼球干澀、畏光怕風(fēng)等表現(xiàn)，且與體位變化無關(guān)。期間否認(rèn)有呼吸困難、吞咽障礙、肢體偏癱、眼前黒曚、肢體抽搐、心慌氣短等癥。既往體質(zhì)一般，曾于20 y前在當(dāng)?shù)厮饺嗣廊菰盒须p眼皮成形術(shù)，術(shù)后未見不適，否認(rèn)內(nèi)科急慢性病史、傳染病史及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史及家族遺傳病史。查體：體溫 36.8攝氏度，心率 70次/min，呼吸 20次/min，血壓90/60 mmHg，全身皮膚黏膜無黃染，各群淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，直接及間接對(duì)光反射靈敏，集合反射正常，雙側(cè)上瞼下垂，接近瞳孔鐘表截石位10-2點(diǎn)處。雙側(cè)額紋、鼻唇溝均對(duì)稱，伸舌居中，咽反射減弱，雙手握力可，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，四肢深淺感覺對(duì)稱存在，病理反射未引出。

輔助檢查：(1)頭部MRI提示：雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)局限性缺血灶。(2)頭部MRA提示：未見明顯異常。(3)胸部CT提示：右肺上葉鈣化結(jié)節(jié)，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)輕度增大。(4)心電圖提示：竇性心律，電軸不偏，心率70次/分，正常心電圖。(5)頸椎DR正側(cè)位提示：頸椎曲度變直，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見異常。(6)耳鼻喉內(nèi)窺鏡回報(bào)：咽喉黏膜稍充血，舌根兩側(cè)淋巴濾泡增生。雙側(cè)聲帶肥厚、前1/3可見對(duì)稱性小結(jié)隆起，聲門閉合不良。會(huì)厭形態(tài)正常、抬舉可。雙側(cè)扁桃體I度腫大。(7)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示：有效測(cè)量數(shù)為54次，總數(shù)平均壓力84/55 mmHg，總壓力差為29.2 mmHg；白天(07：00～21：59)有效測(cè)量次數(shù)36次，平均壓力83/54 mmHg，壓力差28.7 mmHg；夜間(22：00-06：59)有效測(cè)量次數(shù)18次，平均壓力86/56 mmHg，壓力差30.2 mmHg。(8)血?dú)夥治觯簆H 7.46，PaCO2：38 mmHg，PaO2：70 mmHg，K+：3.3 mmol/L，HCO3-：27.0 mmol/L，BE：3.0 mmol/L。(9)生化常規(guī)及自身抗體系列等相關(guān)檢查提示TG僅為1.84，其余均回報(bào)陰性結(jié)果。(10)吞咽功能測(cè)評(píng)(洼田飲水實(shí)驗(yàn))：正常。漢密爾頓焦慮評(píng)分：12分。漢密爾頓抑郁評(píng)分：5分。

結(jié)合入院癥狀，西醫(yī)初步診斷為：(1)重癥肌無力-眼肌型？(2)梅杰綜合征？(3)干眼癥？(4)低血壓？(5)甲狀腺功能減退癥？(6)貧血？。病程進(jìn)展：(1)入院治療后患者情緒穩(wěn)定，結(jié)合24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、甲功7項(xiàng)、血常規(guī)以及貧血三項(xiàng)相關(guān)檢查，排除低血壓、甲狀腺功能減退癥、貧血等不確定診斷。(2)當(dāng)時(shí)患者自訴常有四肢困倦、頻發(fā)哈欠等表現(xiàn)，因此，給予檢查血?dú)夥治?，結(jié)果回報(bào)：pH：7.46，PaCO2：38 mmHg PaO2：70 mmHg，K+3.3 mmol/L，HCO3-：27.0 mmol/L，BE：3.0 mmol/L?？诜蹤此徕涱w粒，3次/d，但主癥仍未有明顯變化。(3)頭顱MRI顯示有缺血灶的存在，吞咽功能測(cè)評(píng)(洼田飲水實(shí)驗(yàn))：正常，給予口服阿司匹林腸溶片對(duì)癥處理。但患者主癥未見消失，眼科會(huì)診后提示有干眼癥存在的可能性，后給予貝復(fù)舒、施圖倫滴眼液滴眼處理，眼瞼痙攣等癥依舊存在。當(dāng)時(shí)考慮不能排除重癥肌無力-眼肌型可能性，書面告知家屬病情，征求同意后安排新斯的明實(shí)驗(yàn)。(4)實(shí)驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：上瞼無力積分、上肢疲勞試驗(yàn)提示偏陽性，其余6項(xiàng)指征在經(jīng)過注射新斯的明注射液60 min內(nèi)未見陽性表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(AChR抗體滴度)回報(bào)未見升高，肌電圖檢查提示未見明顯間隔時(shí)間延長(zhǎng)，考慮排除重癥肌無力-眼肌型的診斷。(5)追問患者既往以及現(xiàn)病史，自訴受過精神驚嚇病史后開始病情加重，安靜以及睡眠狀態(tài)下眼瞼可正常閉合，未曾出現(xiàn)“晨輕暮重”的主觀性感覺，結(jié)合入院后胸部CT等相關(guān)檢查，排除重癥肌無力，根據(jù)患者臨床癥狀以及排除其他疾病診斷，考慮為梅杰綜合征-眼瞼痙攣型，口服抗驚厥藥物卡馬西平片及其他相關(guān)藥物巴氯芬片后病情稍有改善，但癥狀反復(fù)，且患者在服用卡馬西平后出現(xiàn)面部浮腫副作用，考慮給予應(yīng)用BTX治療。(6)隨之住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者開始產(chǎn)生焦慮情緒，測(cè)漢密爾頓焦慮量表評(píng)分12分，未服用抗焦慮藥物，給予患者精神宣教，加強(qiáng)對(duì)疾病認(rèn)知及理解。同時(shí)書面告知患者及家屬本病存在的可能性以及后續(xù)藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

治療及預(yù)后：給予眼輪匝肌處注射A型肉毒桿菌毒素，采用上瞼及下瞼肌肉6點(diǎn)注射法：包括上下眼瞼中內(nèi)1/3段交界處；中外1/3段交界處；(此處四點(diǎn)處均距離眼緣3 mm)，外眥部顳側(cè)眼輪匝肌(距離外眥1 cm)，眉弓中央部。以上點(diǎn)注劑量均為2 U。約36 h后眼瞼痙攣減輕，自訴眼球干澀、畏光等現(xiàn)象較前明顯改善，且患者焦情緒逐漸改善，治療1 w后自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院。1 m后隨訪，眼瞼頻繁痙攣基本緩解。

2 討 論

梅杰綜合征為罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，與重癥肌無力-眼肌型，格林巴利-顱神經(jīng)型等為表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病相似，不易鑒別，確診困難。重癥肌無力(MG)主要累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜AChR，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)傳輸障礙。根據(jù)美國重癥肌無力協(xié)會(huì)(MGFA)臨床分型，OssermanI型主要累及眼外肌，有上瞼下垂和復(fù)視，多數(shù)MG患者“晨輕暮重”癥狀明顯，休息后未見緩解，合并胸腺疾病，少數(shù)MG患者可能會(huì)出現(xiàn)甲狀腺疾患，低、高頻電刺激為陽性指征，肌電圖提示間隔時(shí)間延長(zhǎng)，疲勞試驗(yàn)、新斯的明實(shí)驗(yàn)提示陽性。而格林巴利(GBS)它是一類由免疫介導(dǎo)的急性、亞急性發(fā)病的神經(jīng)根周圍神經(jīng)病，臨床以多發(fā)神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損傷，常為急性、對(duì)稱性馳緩性肢體癱瘓、腱反射消失、面癱及顱神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)延髓及呼吸肌麻痹，生命垂危，而在生化檢查方面以腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象為多見。根據(jù)臨床神經(jīng)病學(xué)臨床分型[4]：(1)單相型；(2)復(fù)合型；(3)Miller Fisher綜合征；(4)急性全自主神經(jīng)病；(5)急性感覺多發(fā)性神經(jīng)??；(6)假性肌營(yíng)養(yǎng)不良；(7)Guillain-Barre綜合征-顱神經(jīng)型；(8)肌纖維顫動(dòng)型；(9)軸突型。以上分型中(2)～(8)型均為單相型GBS的變異型，其中GBS的顱神經(jīng)型臨床前驅(qū)癥狀多見上呼吸道及胃腸道系統(tǒng)的感染，病變累及運(yùn)動(dòng)性顱神經(jīng)，以雙側(cè)周圍性面癱及舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)節(jié)最常見，面癱、復(fù)視、吞咽及構(gòu)音障礙常為對(duì)稱性，不累及四肢、軀干運(yùn)動(dòng)，病程多呈現(xiàn)單相。

而梅杰綜合征目前還沒有找到一個(gè)準(zhǔn)確的金標(biāo)準(zhǔn)，眼瞼痙攣和口下頜肌張力障礙2大病理性特征仍為重要的第一手臨床指標(biāo)。其主要臨床表現(xiàn)以口頜癥狀(張口困難、磨牙、下頜張開痙攣、下頜側(cè)偏、嘴唇緊繃)和眼瞼痙攣癥狀(眨眼率增加、無法控制的斜視、畏光)為主。其中眼瞼痙攣是早期常見的癥狀，其特征是無意識(shí)的頻繁眨眼，可伴有眼瞼張開抑制，也常被稱為眼瞼開放性失用癥。但在眼瞼痙攣的情況下，它不是真正的失用，而是由于眼輪匝肌跗前部分的不自主收縮或瞼提肌的抑制。相關(guān)影像學(xué)研究顯示[5]：眼瞼痙攣是一種延伸性疾病，在大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)和非運(yùn)動(dòng)區(qū)有廣泛的病理改變，隨著疾病的持續(xù)發(fā)展，眼瞼痙攣可能會(huì)引起功能性失明，目前眼瞼痙攣的一線療法仍然是肉毒桿菌毒素注射，截止到現(xiàn)在還沒有找起到其相關(guān)病因。

而肉毒桿菌毒素的作用是暫時(shí)的，需要重復(fù)使用。Singh等[6]在最新報(bào)道中指出，面肌痙攣的眨眼率升高可能導(dǎo)致潤(rùn)滑功能失調(diào)，與眨眼有關(guān)的微型創(chuàng)傷本身會(huì)導(dǎo)致眼表狀態(tài)的不確定損傷，并且經(jīng)過短期BTXA注射液注射后1 w和1 m淚膜破裂時(shí)間均上升，而在對(duì)淚液功能和眼表形態(tài)方面也稍有影響。Pellegrini等[7]在對(duì)長(zhǎng)期接受肉毒桿菌治療的面肌痙攣患者眼表狀態(tài)毒素研究中發(fā)現(xiàn)，淚液滲透壓和治療時(shí)間之間呈正相關(guān)，淚膜破裂時(shí)間，施墨(Schirmer)試驗(yàn)，角膜敏感性，角膜染色和OSDI評(píng)分方面沒有發(fā)現(xiàn)任何顯著差異(所有P>0.05)。丘腦底核(STN)腦深部電刺激(DBS)是治療Meige綜合征的有效方法，但其療效及后續(xù)生活質(zhì)量問題從未得到證實(shí)，為臨床一線治療上一大詬病。Yao等[8]在最新研究中積累了大量證據(jù)證實(shí)，STN-DBS是治療梅杰綜合征患者的最佳方法，丘腦底背外側(cè)核是治療梅杰綜合征的最佳靶點(diǎn)。指出臨床癥狀活躍的接觸者，解剖位置于丘腦底核內(nèi)(與外部相比)，則可以獲得更高的臨床改善，激活組織體積與丘腦底核的重疊可以得到36%的臨床療效。在短期隨訪中，大多數(shù)患者病情迅速好轉(zhuǎn)，DBS治療使患者受益匪淺，BFMDRS評(píng)分較術(shù)前明顯降低(68.2%，P<0.001)。并且在最后一次隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，患者的生活質(zhì)量與基線相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善(P<0.05)。從而又給我們?cè)诖碳げ课坏奈恢门c臨床收益上創(chuàng)造一個(gè)新的研究空間。

相關(guān)研究顯示[9]，梅杰綜合征的人群發(fā)病率僅為0.00016%，且女性發(fā)病率明顯高于男性，而對(duì)于本病的相關(guān)治療已經(jīng)成為國內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)。事實(shí)證明[10，11]，肉毒桿菌注射液已經(jīng)有極大希望的治療手段，而國內(nèi)外近年來研究方向多是在治療耐藥性、附近肌肉無力、吞咽困難、構(gòu)音障礙惡化等方面做一實(shí)踐性研究，同時(shí)STN-DBS刺激更是一種有效的治療選擇，電極的放置應(yīng)進(jìn)行示意性規(guī)劃。因此，在此疾病的認(rèn)識(shí)和治療手段方面值得廣大醫(yī)學(xué)同道學(xué)習(xí)及深入研究。