楊俊濤

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院手足外科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

腕舟骨在腕關(guān)節(jié)中處于極為重要的位置，對(duì)腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定及活動(dòng)起到了不可取代的作用。腕舟骨骨折主要由過(guò)度背伸形成剪切力造成其腰部骨折，而腰部骨折極易影響舟骨血運(yùn)，發(fā)生骨折愈合困難[1]。部分患者傷后對(duì)急性損傷不重視及對(duì)腕舟骨骨折認(rèn)識(shí)不足、對(duì)腕舟骨解剖不熟悉，因此新鮮的腕舟骨骨折有較高的漏診率及誤診率，增加了腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性疼痛、延遲愈合、骨不連、骨壞死及退行性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)險(xiǎn)，上述情況往往需要復(fù)雜的手術(shù)治療。因此Barton將腕舟骨稱為“令人尷尬又非常重要的小骨頭”。本文從腕舟骨的解剖形態(tài)及滋養(yǎng)腕舟骨的血供著手，分析腕舟骨折的診斷和治療特點(diǎn)。

1 解剖結(jié)構(gòu)

腕舟骨體型狹長(zhǎng)，狀如舟，故名為舟骨。整體可分為腰、體和結(jié)節(jié)三部分[2]，是遠(yuǎn)近排腕骨中體積最大的一塊腕骨，其周?chē)c橈骨、月骨、大、小多角骨和頭狀骨形成5個(gè)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)韌帶豐富，在腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)起至關(guān)重要的作用。腕舟骨腰部較細(xì)，對(duì)擠壓力的抵抗性小，因此過(guò)度背伸形成的剪切力易使腰部發(fā)生骨折，有研究發(fā)現(xiàn)腕舟骨骨折占所有腕骨骨折的70%[3]。腕舟骨的血運(yùn)主要來(lái)源于橈動(dòng)脈分支，進(jìn)入腕舟骨腰部背脊的滋養(yǎng)孔中，形成血管網(wǎng)，平均供應(yīng)83%的骨體積，另外，由結(jié)節(jié)處的血管形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其作用為舟狀骨的其余部分提供血液[4]。因此腰部骨折極易影響舟骨血運(yùn)，導(dǎo)致骨折愈合困難。同時(shí)腕舟骨與多塊骨頭形成關(guān)節(jié)，其表面80%為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，血供欠佳，在近極更為明顯，因此骨折后常發(fā)生近端無(wú)菌性缺血壞死[5]。另一方面，腕舟骨多部分是海綿骨，周?chē)瞧べ|(zhì)薄，細(xì)小骨折很難發(fā)現(xiàn)，易造成漏診。綜上諸多方面的原因，腕舟骨骨折的愈合時(shí)間緩慢，出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合的概率高，進(jìn)而導(dǎo)致骨不連和假關(guān)節(jié)形成，以及橈舟關(guān)節(jié)炎和腕部功能的缺陷。

2 腕舟骨骨折的分型

腕舟骨骨折的分型對(duì)于指導(dǎo)治療、骨折預(yù)后以及比較治療效果都非常的重要，在過(guò)去的幾十年里有10種以上的分型方法。其中最常用的可以按骨折部位分型可分為腰部骨折、近端骨折和遠(yuǎn)端骨折，按骨折線方向分型(Russe分型)可分為橫型、水平斜型和垂直斜型，以及改良的Herbert分型可分為A、B、C、D四型，其中A型為穩(wěn)定的急性骨折，B型為不穩(wěn)定的急性骨折，傷后6周未愈合的骨折為延遲愈合C型，確診為骨折不愈合的為D型，而D型又分為D1、D2、D3和D4四種，其中D1為纖維連接型，D2為假關(guān)節(jié)型，D3為硬化性假關(guān)節(jié)型，D4為無(wú)菌性缺血壞死型。因陳舊性腕舟骨骨折發(fā)病率高且治療困難，Slade等[6]總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)根據(jù)解剖、生理特征及病程進(jìn)展將陳舊性腕舟骨骨折分為6個(gè)階段：(1)延遲愈合；(2)纖維不愈合；(3)骨折端極小的硬化；(4)骨折端硬化及囊腫形成(骨折端間隙<5 mm)；(5)骨折端硬化及囊腫形成(骨折端間隙>5 mm,<10 mm)；(6)假關(guān)節(jié)形成，這種分型方法更加詳細(xì)具體地為骨科醫(yī)師在治療方式的選擇上提供了指導(dǎo)。

3 腕舟骨骨折的診斷

由于腕舟骨骨折臨床表現(xiàn)不具有特異性，骨折發(fā)生后常常出現(xiàn)腕骨橈側(cè)腫脹，“鼻煙窩”處腫脹壓痛明顯，舟骨結(jié)節(jié)亦有壓痛，握拳時(shí)叩擊第二、三掌骨遠(yuǎn)端，腕部疼痛明顯，屈腕時(shí)Lister結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)為月骨背極、頭狀骨，當(dāng)向掌側(cè)壓迫月骨背極時(shí)可出現(xiàn)疼痛。有研究表明典型的“鼻煙窩”處壓痛癥狀在腕舟骨骨折診斷中敏感性為90%，但特異性只有40%[7]，刺激性的拇指與食指擠壓和內(nèi)翻動(dòng)作導(dǎo)致的疼痛與腕舟骨骨折具有相一致敏感性，同時(shí)拇指軸向壓痛也被認(rèn)為是診斷腕舟骨骨折的一種額外臨床檢查手段[8-9]。X線片作為臨床上診斷腕舟骨骨折的一線檢查方法，具有拍攝方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，且拍攝X線片可確診多數(shù)腕舟骨骨折，是臨床懷疑和診斷腕舟骨骨折的首選影像學(xué)方法[10]。但由于腕舟骨骨折位置特殊和X線平片上圖像存在相互重疊的現(xiàn)象，增加了臨床工作中漏診、誤診率，此外，由于對(duì)隱匿性骨折、骨折移位程度和骨折分型的判斷有一定的難度，所以可進(jìn)一步完善CT、MRI等二線影像學(xué)檢查，三維CT是臨床診斷腕舟骨骨折的有效方式，這對(duì)舟骨進(jìn)行橫斷掃描，呈現(xiàn)出腕舟骨的三維立體模型，更好地評(píng)估骨折的走向，并確認(rèn)骨折是否有位移，在臨床診斷腕舟骨非典型骨折、骨折移位、骨不連等較X片有明顯優(yōu)勢(shì)，減少漏診和誤診率[11]。MRI的T1、T2信號(hào)不僅能很好地反映舟骨骨質(zhì)及周?chē)浗M織損傷情況，更能準(zhǔn)確的反映舟骨血供情況[12]，特別是對(duì)腕舟骨骨不連患者的手術(shù)方式選擇有指導(dǎo)意義，在重建腕舟骨為目的的手術(shù)中，選擇帶血供的骨移植還是單純骨移植，有賴于MRI的檢查報(bào)告。

4 腕舟骨骨折的治療

縱觀腕舟骨骨折的治療研究歷史[13-14]，目前尚無(wú)一種統(tǒng)一有效的治療方法適用于所有的骨折類(lèi)型，即使是同一類(lèi)型的腕舟骨骨折同樣有多種治療方案可供選擇，因此腕舟骨骨折的治療一直是國(guó)內(nèi)骨科醫(yī)生的難點(diǎn)同樣也是研究熱點(diǎn)。新鮮的腕舟骨骨折，結(jié)節(jié)部及位移不明顯的腰部骨科一般認(rèn)為是穩(wěn)定性骨折，可考慮保守治療，近端骨折一般認(rèn)為是不穩(wěn)定性骨折，不管位移與否均建議手術(shù)治療，陳舊性腕舟骨骨折均建議手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)治療三個(gè)月后復(fù)查X線，觀察骨折線是否模糊或消失，三個(gè)月后骨折仍未愈合應(yīng)視為延遲愈合，繼續(xù)治療3個(gè)月且定期復(fù)查X線片示骨折無(wú)愈合跡象，即可按腕舟骨骨不連處理。

4.1 保守治療

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]保守治療總體愈合率能達(dá)到90%～95%，平均愈合時(shí)間8～12周[17-18]，主要適用于舟骨遠(yuǎn)端骨折或者沒(méi)有位移、位移小于1 mm的腰部骨折，位移超過(guò)1 mm的腰部骨折及近端骨折被視為保守治療的禁忌證，因?yàn)橛形灰频墓钦塾下?，需要長(zhǎng)時(shí)間的固定，并且有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生骨不愈合、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。保守治療主要是石膏固定術(shù)[19]，石膏必須完全固定且直到骨折愈合，固定方式是將腕關(guān)節(jié)置于輕度背伸、橈偏位，也有提倡固定于中立位，拇指近節(jié)置于石膏內(nèi)。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，石膏固定單獨(dú)治療腕舟骨骨折主要適用于部分新鮮骨折，但對(duì)于陳舊性舟骨骨折已成為歷史，因其骨折愈合率不高，且長(zhǎng)時(shí)間的石膏固定對(duì)體育活動(dòng)限制，年輕患者甚至有腕關(guān)節(jié)衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[20]。但關(guān)于石膏固定術(shù)治療腕舟骨骨折的愈合率、固定時(shí)間、石膏類(lèi)型和固定位置還存在頗多爭(zhēng)議，集中在于石膏固定時(shí)是否需要將拇指納入或者是選擇長(zhǎng)臂還是短臂石膏，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[21-22]這些對(duì)患者的臨床結(jié)果都沒(méi)有顯著的影響。此外還有部分學(xué)者[23-24]嘗試在石膏固定制動(dòng)的情況下再使用低頻脈沖超聲波或者脈沖電磁場(chǎng)輔助治療腕舟骨骨折，但臨床效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.2 手術(shù)治療

手術(shù)入路可分為掌側(cè)入路、背側(cè)入路及掌背側(cè)聯(lián)合入路。掌側(cè)入路包括：(1)以腕舟骨結(jié)節(jié)為中心與腕橫紋相平行的切口；(2)以腕舟骨結(jié)節(jié)為起點(diǎn)沿橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)的縱行切口。背側(cè)入路：經(jīng)鼻煙壺處4～5 cm的縱行切口。掌側(cè)入路可以避免損傷背側(cè)嵴的血管，對(duì)肌腱干擾小，對(duì)于腕舟骨骨不連合并駝背畸形、舟骨遠(yuǎn)端骨折及腰部骨折的患者，多選擇掌側(cè)入路。腕舟骨近端骨折及腰部骨折多采用背側(cè)入路。掌背側(cè)聯(lián)合入路適用于腕舟骨骨折合并經(jīng)月骨周?chē)撐弧６嗝麑W(xué)者的研究表明[25]：掌側(cè)入路和背側(cè)入路均能有效的恢復(fù)患肢腕部功能，對(duì)腕舟骨骨折愈合率的影響沒(méi)有差異。

4.3 手術(shù)方式

腕舟骨骨折手術(shù)方式多樣，對(duì)于同一類(lèi)型的腕舟骨骨折有多種不同的手術(shù)方式可供選擇。對(duì)于腕舟骨新鮮骨折首選閉合復(fù)位透視下Herbert螺釘固定或直視下克氏針固定(克氏針埋在皮下)，也可以選切開(kāi)直視下復(fù)位加Herbert螺釘固定(固定不牢固的新鮮骨折可以使用2枚Herbert螺釘固定)。近年來(lái)提倡關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位加螺釘固定。骨折提倡微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)無(wú)背側(cè)干預(yù)；(2)手術(shù)時(shí)間短；(3)技術(shù)簡(jiǎn)略；(4)對(duì)血管干擾少；(5)外科侵入少，但微創(chuàng)手術(shù)并不能解決所有問(wèn)題。微創(chuàng)手術(shù)要求術(shù)者對(duì)手術(shù)入路熟練，操作細(xì)致，不破壞骨折端的血液循環(huán)，同時(shí)要有豐富的腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。腕舟骨骨不連均建議手術(shù)治療，病史較短、位移不明顯的骨折可考慮微創(chuàng)手術(shù)，但病史較長(zhǎng)的患者建議開(kāi)放式手術(shù)，開(kāi)放式可選擇經(jīng)典的Matti-russe手術(shù)或帶血供的骨移植。

5 小 結(jié)

綜上所述，腕舟骨骨折治療的選擇是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，對(duì)于最初在X線上看不出的骨折，但是通過(guò)CT或MRI檢查才能確診的骨折，通常建議患者采用石膏固定非手術(shù)治療；對(duì)于腕舟骨X線明確無(wú)移位的骨折，固定于腕關(guān)節(jié)功能位，固定要求牢靠，固定時(shí)間6周左右，保守治療仍未愈合者，可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間；對(duì)于那些需要更早的恢復(fù)工作、回歸運(yùn)動(dòng)的人群來(lái)說(shuō)可以考慮手術(shù)治療[26]。對(duì)于初次在X線片或是在CT檢查上證實(shí)有位移的骨折均建議手術(shù)治療，特別是對(duì)于腕舟骨骨不連的患者，原則上需切開(kāi)復(fù)位，帶血供骨移植，同時(shí)螺釘固定。