蔣 波

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541002)

近年來，因工作及生活壓力的不斷增加，男性性功能障礙人數(shù)日益升高[1]，更多是表現(xiàn)為ED。而陰莖勃起是一個復雜的心理、生理過程，依賴于神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等多組織器官的協(xié)調(diào)完成，可因血管性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性、藥物性、心理性因素及海綿體結(jié)構(gòu)異常等多種因素引起。ED的流行病學研究表明，大約5%～20%的男性患有中度至重度 ED，其中 80% ED 是屬于心理性功能障礙[2]。近年來研究者發(fā)現(xiàn)陰莖勃起不僅受控于外周神經(jīng),同時還與大腦高級中樞的功能相關(guān),負責視覺、聽覺、注意、情緒處理、執(zhí)行控制等功能的大腦皮層均參與男性陰莖的勃起過程[3]。另外,隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，各種不良心理影響因素越來越多,與心理因素相關(guān)的ED發(fā)病率日益增加,心理因素對ED發(fā)病的影響也越來越受到廣泛關(guān)注和重視。

1 概述

ED是發(fā)生于40歲以上男性常見的疾病之一，而隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，面臨著來自于社會、人際、家庭以及經(jīng)濟等各方面的壓力，年輕人群中的ED尤其是心理性ED發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升趨勢。鑒于中國傳統(tǒng)文化的影響，我國患者對性問題的態(tài)度大多偏于保守，性問題往往被“標簽化”導致患者不愿意過多地談論，性功能障礙又常常被視為不可啟齒的個人隱私，即使是夫妻之間也是如此，馬利賢等[4]的研究調(diào)查也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的受訪者不愿主動暴露與配偶的關(guān)系，都是以“夫妻關(guān)系”等不確定的詞表達。盡管改革開放后受西方性文化思潮的影響，中國社會性觀念有所開放，但ED患者仍會因顧忌他人而羞于談論，使其就診率并不高，而在就診患者中大多數(shù)具有不同程度的心理障礙，因此，在治療中必須充分關(guān)注患者的心理問題才能達到更有效的治療目的。

2 心理因素對ED的影響

引起陰莖勃起有3個主要因素：心理性勃起、反射性勃起和夜間自發(fā)性勃起。其中由大腦皮質(zhì)的刺激所引起的稱心理性勃起，它是因聽、嗅、視、味、觸覺或思維想象等刺激興奮大腦皮質(zhì)中樞，并通過脊髓胸腰段勃起中樞由交感神經(jīng)傳出，也可通過脊髓骶段勃起中樞由副交感神經(jīng)傳出，支配陰莖勃起組織。心理問題常會影響上述傳導系統(tǒng)導致陰莖勃起功能障礙，這一結(jié)論在多數(shù)學者的研究分析中得到了證實[5-7]，這也為心理干預治療奠定了理論基礎，而性心理往往涉及多方面，引起性功能障礙的心理精神因素主要有焦慮、抑郁、自卑感、夫妻或人際關(guān)系及某些獲得性因素等，這些因素往往互相影響、反復出現(xiàn)，對患者的勃起功能造成多重影響。有研究表明，抑郁癥患者大多交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，過多的去甲腎上腺素釋放后，血管發(fā)生收縮，故血漿的NO濃度下降，導致ED的發(fā)生[8]。

在ED治療的歷史進程中，祖國醫(yī)學中傳統(tǒng)中醫(yī)藥從病因病機、辨證論治、專方專藥運用、中成藥治療及其他療法等方面在ED治療中曾發(fā)揮了重要作用，但其病因病機、辨證治法更多依賴于醫(yī)生的診治經(jīng)驗，中藥多為天然動植物成分，高質(zhì)低產(chǎn)使其廣泛應用難以保證，因此療效也受到極大限制。1998年誕生的磷酸二酯酶5型抑制劑(Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor，PDE5i)給ED 治療帶來了革命性的改變，《歐洲泌尿外科學會男性性功能障礙指南(2013年版)》指出5型磷酸二酯酶有水解海綿體組織中的環(huán)磷酸鳥苷的功能，PDE5i可提高陰莖海綿體平滑肌內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷濃度，通過松弛平滑肌、增加動脈血流及降低靜脈血流發(fā)揮治療勃起功能障礙的作用，目前PDE5i作為ED的一線治療藥物而廣泛應用，但仍有部分得不到有效改善。近年來的研究表明，ED的發(fā)病機制與血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)[9]，國內(nèi)外學者通過體外及動物實驗發(fā)現(xiàn)，低強度體外沖擊波能夠促進血管增生及內(nèi)皮型一氧化氮合酶(e NOS)的生成和一氧化氮(NO)的釋放，引起血管擴張，進而改善血液供應。在此理論指導下開始將低強度體外沖擊波應用到ED的治療并取得了較好臨床效果[10]。人類的性活動涉及多方面的、復雜的生理過程，是心理性與器質(zhì)性因素相互作用、相互影響的過程，因此單一的治療手段往往具有一定局限性，ED的治療必須是綜合治療。既往研究發(fā)現(xiàn)ED患者存在顯著的狀態(tài)性焦慮[11]，同時縱向隨訪研究發(fā)現(xiàn)ED患者具有更高的抑郁發(fā)病風險,尤其是在ED診斷后的第1年內(nèi)[12]。男性患有ED會造成自尊心的傷害，產(chǎn)生焦慮抑郁，ED患者經(jīng)常伴有抑郁癥狀，而抑郁患者也常常伴有ED。Mulhall等[13]研究發(fā)現(xiàn)當患者出現(xiàn)多種焦慮抑郁精神狀態(tài)時，這些因素之間的作用不是呈線性疊加而是一種幾何性乘積的疊加。因此越來越多的學者認為心理干預應常規(guī)納入ED的診治中，在心理干預治療的基礎上聯(lián)合藥物治療、物理治療等手段對患者進行綜合診治是今后ED規(guī)范診治的方向。

性功能狀況評定量表的研制始于20世紀60年代，70年代達到高峰，80、90年代仍不斷有新量表產(chǎn)生，其特征為客觀、數(shù)量化、全面、經(jīng)濟方便，常用的有功能問卷、性滿意度量表以及與性有關(guān)的情緒量表如焦慮自評量表、漢密頓抑郁量表等。

3 國外ED的心理干預研究

Schmidt等[14]在對1998年至2012年公開發(fā)表的8項隨機對照，共562名患者的META分析研究中指出心理干預與PDE5；抑制劑聯(lián)合使用治療ED療效明顯優(yōu)于單純使用PDE5；抑制劑或單獨使用心理干預治療，因此推薦心理干預與PDE5抑制劑聯(lián)合使用作為ED患者治療的首先方案。Pastuszak等[15]的研究也指出，除常規(guī)應用PDE5抑制劑治療外，聯(lián)合應用心理干預治療更有利于ED患者心理焦慮癥狀的緩解和勃起功能的恢復。

目前常用的心理干預手段包括健康促進、認知干預、預防性干預、心理咨詢和心理治療等。健康促進主要是幫助患者建立良好的性行為、思想，樹立性信心，建立健康的生活方式。認知干預是通過對患者進行陰莖勃起機制及勃起功能障礙的原因等進行宣教并結(jié)合解剖知識使患者了解自身身體結(jié)構(gòu),使其能夠正確認知疾病, 消除疾病認知誤區(qū)，糾正其所接受的錯誤性知識。預防性干預是通過評估病史及生活環(huán)境，有針對性地幫助患者降低ED的危險因素，如鼓勵患者改善生活方式，戒煙酒、控制體重、加強身體鍛煉等。心理咨詢主要通過?？漆t(yī)生幫助患者認識并克服心理困擾，對患者進行心理評估，鼓勵患者學會情緒的自我控制及調(diào)節(jié)，充分發(fā)揮個人的潛能。心理治療是由受過專業(yè)訓練的治療者，運用心理治療的有關(guān)理論和技術(shù)，使患者產(chǎn)生心理、行為甚至生理的變化，解除或緩解其心身癥狀的心理干預過程。專科醫(yī)護人員是ED患者心理干預的主要實施者。Althof[16]認為在進行心理干預時，不僅要提供與性功能相關(guān)的知識與技巧，還應關(guān)注患者的自尊、焦慮、人際沖突等問題。

在紛繁復雜的心理干預方法中，普里西特干預模式的臨床應用效果得到了肯定。其在1974年由美國性學家J．Annon等提出。PLISSIT是這4種性治療的英文名稱的縮寫組合。P代表Pemission giving，即對求治者的一些性行為給予認可，從而消除其恐懼和焦慮；LI代表Limited Information，即給予求治者一些特定的信息，這些信息通常和解決求治者的性問題有關(guān)；SS代表Specific Suggestions,即給求治者一些針對其問題的特定治療建議，如治療不佳時的替代方案及最新的治療研究等。IT代表Intense Therapy，即給予加強治療[17]。目前，國外學者將此模式應用于腫瘤、糖尿病等多種疾病的性功能障礙患者中并取得了良好效果[17-18]。我國學者丁莉等采取普里西特干預模式對女性尿失禁患者性功能進行干預并使用女性性功能量表(Female Sexual Function Index,FSFI)評價效果，結(jié)果顯示患者在性欲、性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性滿意度方面得到了改善[19]。但目前國內(nèi)使用普里西特模式對ED患者的干預研究較少，證據(jù)級別普遍較低，有待于進一步論證。

4 國內(nèi)ED的心理干預研究

我國學者黃朝霞等[20]對65例無精子癥伴ED患者采用心理咨詢、教育的方法進行心理疏導，排除患者負面的思想顧慮和焦慮情緒。在心理干預前后進行SAS、SDS、IIEF-5評分。結(jié)果顯示心理干預可明顯改善無精子癥伴ED患者的勃起功能，使患者的心理焦慮和抑郁狀態(tài)得到明顯改善，其中重度焦慮抑郁患者由心理科醫(yī)師會診給予個體化抗焦慮、抑郁治療在診治中凸顯了多學科協(xié)作的重要性。萬國英等[21]對60例骨盆骨折后尿道損傷后勃起功能障礙患者通過認知干預、情緒干預及家屬干預的方法，有效地提高勃起功能障礙患者IIEF-5評分，改善患者性生活質(zhì)量。張繼先等[22]基于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學心身同治理論提出在治療ED 中以中西藥結(jié)合改善ED軀體癥狀、“治神”以緩解心理癥狀并必須重視性伴侶在ED治療中的作用。黃華武等[23]采用他達那非聯(lián)合心理行為干預治療12周后，患者CIPE量表指標性欲程度、陰莖勃起硬度、勃起持續(xù)時間、射精潛伏期、控制射精難易程度、性生活滿意程度、配偶性生活滿意程度、高潮頻率、性生活自信度、焦慮程度的得分及SAS量表評分值、IIEF指數(shù)和性生活滿意程度的改善程度均明顯優(yōu)于單獨他達那非藥物治療組。其研究將伴侶雙方的心理療法融入行為干預中，首先嘗試在伴侶中建立良好的互信、合作和情感紐帶，隨后的行為干預由女方積極參與完成，展現(xiàn)了多模式治療策略極佳的臨床療效。馬磊等[24]研究發(fā)現(xiàn), 配偶同期心理干預對于改善糖尿病ED患者血糖、增加勃起指數(shù)、提高性生活質(zhì)量均具有顯著效果。戴麗君等[25]在對慢性前列腺炎合并性功能障礙患者的心理干預中使用生物反饋干預，即讓患者通過學習認識到心理變化同軀體變化之間的關(guān)系，客觀地了解身心變化同環(huán)境因素的關(guān)系，指導患者進行放松練習等，采用癥狀自評量表(SCL-90)對治療前后患者的心理狀況進行評估，結(jié)果顯示此方法可以有效地改善患者心理狀態(tài)。

心理因素對ED患者的影響已經(jīng)引起專家學者的普遍重視，但目前干預性研究證據(jù)級別及樣本量還有待進一步提高，ED心理干預的措施和模式還需具體化及規(guī)范化，多種治療方法的聯(lián)合應用也已成為ED治療的主要治療模式。