黃大勇，蘭慧慧

(廣西龍?zhí)夺t(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 柳州 545005)

PCP多發(fā)生于器官移植、腫瘤、AIDS等免疫功能缺陷患者，近年來(lái)，隨著各類(lèi)免疫低下人群擴(kuò)大，PCP發(fā)病率亦呈升高趨勢(shì)[1]。其是AIDS晚期患者嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染性疾病之一，病情惡化時(shí)可致患者死亡[2]。PCP為一種呼吸道傳播疾病，其病原體為肺孢子菌(pneumocystis jiroveci，PJ)。該病起病隱匿且發(fā)展迅速，病死率高，早期患者一般缺乏一定的特異性表現(xiàn)，故給臨床診治造成一定困難，因此，如何有效治療與早期診斷對(duì)提高患者生存率具有十分重要意義。筆者對(duì)本院2015年7月至2018年9月144例診斷為AIDS合并PCP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以減少漏診率及降低病死率。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

2015年7月至2018年9月在廣西龍?zhí)夺t(yī)院診斷為AIDS合并PCP患者144例。其中男性84例，女性60例；年齡21～82歲，平均(49.3±15.8)歲；人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染途徑：121例為性接觸傳播，10例為經(jīng)靜脈吸毒傳播，13例感染途徑不詳。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AIDS及PCP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《艾滋病診療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[3]。AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)免疫印跡法確診抗HIV-1陽(yáng)性。PCP診斷標(biāo)準(zhǔn): ①亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發(fā)熱、干咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫。②肺部陽(yáng)性體征少，或可聞及少量散在的干濕性羅音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例。③胸部X線可見(jiàn)雙肺從肺門(mén)開(kāi)始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，肺部CT顯示雙肺毛玻璃狀改變。④血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，嚴(yán)重病例動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)明顯降低，常在60 mmHg以下。⑤乳酸脫氫酶常>500 mg/dl。⑥確診依靠病原學(xué)檢查如痰液、支氣管肺泡灌洗或肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

144患者中發(fā)熱89例(61.8%)，胸悶、氣促57例(39.5%)，咳嗽109例(75.6%)，咳痰38例(26.3%)，咯血6例(4.1%)，消瘦83例(57.6%)，腹瀉13例(9.0%)，乏力93例(64.6%)，食欲不振45例(31.2%)，皮膚瘙癢4例(2.7%)。胸部體征：干性羅音37例(25.7%)，濕性羅音31例(21.5%)，哮鳴音10例(6.9%)，心動(dòng)過(guò)速85例(59.0%)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞<4×109/L 38例(26.3%)，白細(xì)胞>10×109/L 14例(9.7%)，白細(xì)胞(4～10)×109/L 92例(63.8%)；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/mm3135例(93.7%)，其中<50個(gè)/mm398例(68.0%)，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y64例(44.4%)，其中PaO2<60mmHg 51例(35.4%)；乳酸脫氫酶升高137例(95.1%)；血清白蛋白下降126例(87.5%)。

2.3 胸部CT檢查

鋪路石征30例(20.8%)，磨玻璃征144例(100%)，肺氣囊征19例(13.1%)，月牙征25例(17.3%)，支氣管血管束長(zhǎng)索條征41例(28.4%)，胸腔積液37例(25.6%)，心包積液2例(1.3%)，縱隔淋巴結(jié)腫大42例(29.1%)，氣胸4例(2.7%)。

2.4 合并其他機(jī)會(huì)性感染

口腔念珠菌感染37例(25.6%)，肺結(jié)核26例(18.0%)，馬爾尼菲青霉病18例(12.5%)，細(xì)菌性肺炎45例(31.2%)，真菌性肺炎19例(13.2%)，巨細(xì)胞病毒性肺炎7例(4.9%)，弓形蟲(chóng)腦病2例(1.4%)。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

2.5.1 臨床治療 病原學(xué)治療：29例(20.1%)給予復(fù)方磺胺甲惡唑(甲氧芐啶80 mg/磺胺甲基異唑400 mg)單藥口服治療，劑量為1.44g，3次/d；106例(73.6%)給予復(fù)方磺胺甲惡唑片口服聯(lián)合克林霉素靜滴治療，復(fù)方磺胺甲惡唑劑量為1.44 g，3次/d,克林霉素劑量為0.6～0.9 g，1次/6 h；9例(6.2%)給予卡泊芬凈聯(lián)合克林霉素靜滴治療，卡泊芬凈劑量為首劑70 mg/kg，以后50 mg/kg，克林霉素劑量為0.6～0.9g，1次/6 h；以上方案療程均21 d。激素的使用：59例(40.9%)患者因PaO2<70 mm Hg或肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差>35 mm Hg，給予潑尼松治療，口服劑量為第1～5天每次40 mg、2次/d，第6～10天每次20 mg、2次/d，之后每次20 mg、1次/d至第21天。7例(4.9%)患者因嚴(yán)重呼吸衰竭，予機(jī)械通氣治療。其他治療：臥床休息、吸氧、化痰、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持以及治療其他機(jī)會(huì)性感染等。

2.5.2 臨床轉(zhuǎn)歸 144例患者中，41例(28.4%)治愈，68例(47.2%)好轉(zhuǎn),13例(9.0%)死亡，22例(15.2%)病情惡化自動(dòng)出院，自動(dòng)出院患者出院后均死亡。

3 討論

PJ為PCP病原體，該菌為條件致病菌，多數(shù)正常人呼吸道中存在一定數(shù)量的PJ寄生，但在免疫功能正常的情況下,可被機(jī)體防御體系識(shí)別并排出。因AIDS患者存在免疫功能缺陷，PJ可通過(guò)其菌體主要表面糖蛋白等吸附于宿主細(xì)胞并且逃避免疫清除，引起慢性感染及宿主炎癥反應(yīng)[4]，從而導(dǎo)致一系列的臨床癥狀，可表現(xiàn)為潛伏性感染、較輕的呼吸道感染或嚴(yán)重的PCP，其病死率高，經(jīng)治療后病死率仍可達(dá)20%～40%[5],本研究PCP患者總體病死率為24.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

PCP一般起病較隱匿，隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)咳嗽(干咳為主)、發(fā)熱以及進(jìn)行性呼吸困難，稱(chēng)之為PCP的“三聯(lián)征”，本研究中上述癥狀發(fā)生率分別為61.8%，39.5%，75.6%。此外，還可出現(xiàn)些其他非特異性癥狀，如乏力、腹瀉、食欲不振、消瘦等。查體可見(jiàn)有不同程度的心動(dòng)過(guò)速、口唇紫紺和呼吸急促，羅音多以干性羅音為主，部分患者可聞及哮鳴音[6]。該病有一特點(diǎn)是查體與臨床癥狀嚴(yán)重程度不成比例，呈現(xiàn)體征與癥狀相分離現(xiàn)象，當(dāng)患者肺部聞及明顯濕羅音時(shí)，需注意有無(wú)合并其他感染可能，尤其AIDS患者當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/mm3時(shí)，常常存在復(fù)合感染的情況，如合并結(jié)核分枝桿菌、真菌、巨細(xì)胞病毒、細(xì)菌等感染[7]，本研究中合并上述機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率分別為18.0%，13.2%，4.9%，31.2%，其中以合并細(xì)菌性肺炎最為常見(jiàn)，但又以巨細(xì)胞病毒性肺炎最易被忽視，因巨細(xì)胞病毒性肺炎與PCP在CT表現(xiàn)上相似，均常表現(xiàn)為肺部間質(zhì)性炎癥改變，二者在缺乏病原學(xué)依據(jù)時(shí)，很難鑒別。故對(duì)于AIDS合并PCP患者，并非單純治療PCP，還需注重其他機(jī)會(huì)性感染的發(fā)現(xiàn)與治療，方可改善患者預(yù)后。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，不同程度的低氧血癥是PCP最主要的特點(diǎn)，患者發(fā)生呼吸衰竭因PJ引起肺間質(zhì)炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致肺換氣功能障礙。其次，可見(jiàn)乳酸脫氫酶升高、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及白蛋白水平下降等。不同程度的乳酸脫氫酶升高是PCP另一特點(diǎn)，可作為診斷PCP一輔助指標(biāo)[8]，本研究乳酸脫氫酶升高率為95.1%。該指標(biāo)在預(yù)測(cè)PCP預(yù)后亦有一定作用，Sun等[9]以氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)水平將PCP患者分為OI>200 mmHg組、OI≤200 mm Hg組以及死亡組，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，乳酸脫氫酶水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。此外，AIDS合并PCP患者普遍可見(jiàn)外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<200個(gè)/mm3是發(fā)生PCP危險(xiǎn)因素之一[10]。本研究中共135例(93.7%)患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/mm3，其中<50個(gè)/mm398例(68.0%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。血清白蛋白水平下降在AIDS晚期患者中普遍存在，本研究中發(fā)生率高達(dá)87.5%，其是評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況一項(xiàng)重要指標(biāo)，李?lèi)?ài)新等[11]研究表明低白蛋白血癥是患者短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一，故對(duì)此類(lèi)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療十分重要。PCP在CT上可表現(xiàn)為磨玻璃征、月牙征、鋪路石征、支氣管血管束長(zhǎng)索條征、肺氣囊征、縱隔淋巴結(jié)腫大、纖維化、氣胸及胸腔積液等，其中以磨玻璃征最為常見(jiàn)[12]。本研究144例胸部螺旋CT表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似。

目前用于治療PCP首選藥物為復(fù)方磺胺甲惡唑，該藥亦為預(yù)防性用藥首選，當(dāng)AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/mm3，均應(yīng)予以該藥進(jìn)行預(yù)防性治療，以降低PCP發(fā)病率。該藥通過(guò)抑制PJ雙氫葉酸合成酶，干擾其葉酸代謝，進(jìn)而對(duì)PJ起到殺滅作用。若因存在相關(guān)禁忌證，可選擇替代藥物，如卡泊芬凈、克林霉素等，聯(lián)合用藥療效優(yōu)于單藥治療[13]。本研究中29例(20.1%)單藥復(fù)方磺胺甲惡唑治療，106例(73.6%)復(fù)方磺胺甲惡唑片聯(lián)合克林霉素治療，9例(8.6%)卡泊芬凈聯(lián)合克林霉素治療，總有效率為75.6%。若患者PaO2<70 mm Hg或肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差>35 mm Hg時(shí)，無(wú)相關(guān)禁忌證，還應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療，有研究表明及時(shí)合理地使用糖皮質(zhì)激素可以降低患者的病死率[14]，本研究共59例(40.9%)患者使用了糖皮質(zhì)激素治療，在一定程度上降低了患者死亡率。對(duì)于重癥PCP患者，除提倡及時(shí)使用激素外，亦應(yīng)輔以機(jī)械通氣，可改善患者預(yù)后[13]。

綜上所述，為降低PCP病死率，關(guān)鍵在于早診斷及治療。其診斷是基于臨床表現(xiàn)、輔助檢查等多方面綜合判斷的，一旦確診PCP，除需積極進(jìn)行病原學(xué)治療外，還應(yīng)重視其他機(jī)會(huì)性感染的診治、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療、激素的使用等方面，提倡綜合治療，方能改善患者預(yù)后。