田洪青 李 珍 劉 紅 吳衛(wèi)志 楊寶琦

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

2019年12月，新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染在湖北省武漢市發(fā)生，隨后蔓延至各省市及多個(gè)國家。我國將該病暫命名為新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎。世界衛(wèi)生組織將其命名為Coronavirus Disease 2019(COVID-19)。2019-nCoV屬于網(wǎng)巢病毒目、冠狀病毒科、β冠狀病毒屬、類SARS冠狀病毒種，是線性單股正鏈RNA病毒，基因序列與引起嚴(yán)重急性呼吸綜合征的冠狀病毒(SARS-CoV)基因序列相似度為79.5%，與引起中東呼吸綜合癥的冠狀病毒(MERS-CoV)相似度為50%，與蝙蝠來源的SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45、bat-SL-CoVZXC21)相似度達(dá)88%，與中華菊頭蝠冠狀病毒相似度高達(dá)96%，推測蝙蝠可能是該病毒的最初宿主。本文根據(jù)2019-nCoV的傳播特征，結(jié)合防控工作實(shí)際，討論皮膚科醫(yī)務(wù)人員參與新冠肺炎的防控工作。

1 2019-nCoV的傳播特征

人體對(duì)2019-nCoV易感性較為普遍，具體情況需要進(jìn)一步研究。早期流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，2019-nCoV的基本傳染數(shù)(R0)為2.2[1]，隨著對(duì)疾病的研究，該數(shù)據(jù)可能會(huì)變化。該病毒通過患者呼吸道分泌物排出，呼吸和接觸傳播是主要傳播途徑[2]，在相對(duì)密閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠有可能會(huì)導(dǎo)致傳播[3]。在血液、唾液、糞便和尿液中分離到活病毒[4]，但能否通過以上載體及其有關(guān)途徑引起傳播尚不明確，未發(fā)現(xiàn)母嬰傳播[5]。感染后潛伏期1～14 d，也有24 d的報(bào)道[6]和38 d的個(gè)案，準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步確證。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童病變較輕，可能與免疫系統(tǒng)過度活化后細(xì)胞因子風(fēng)暴有關(guān)。以上資料為我們防控措施奠定基礎(chǔ)。

2 皮膚科醫(yī)務(wù)人員在疫情防控中的作用

2.1 預(yù)檢分診[7]參與綜合醫(yī)院或皮膚病專科醫(yī)院患者就診前的預(yù)檢分診，需要明確新冠肺炎相關(guān)概念。

2.1.1 密切接觸 與感染者在室內(nèi)或交通工具內(nèi)近距離相處過，尤其是不通風(fēng)的空間內(nèi)；通風(fēng)良好的交通工具內(nèi)前后三排的人員一般危險(xiǎn)性較高。以現(xiàn)場流調(diào)人員的判斷為準(zhǔn)。

2.1.2 聚集性疫情 14 d內(nèi)在一居住或工作場所小范圍出現(xiàn)≥2例感染者，存在進(jìn)一步接觸傳播的可能。

2.1.3 14 d內(nèi)具備以下任意一條即為具有流行病學(xué)史 (1)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)旅居史；(2)與2019-nCoV感染者(核酸檢測陽性)有接觸史；(3)接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀者；(4)有聚集性疫情。

2.1.4 分診至發(fā)熱門診的指征 (1)體溫 ≥37.3℃，伴呼吸道癥狀；(2)體溫 ≥37.3℃，或呼吸道癥狀，有流行病學(xué)史。

如果本院沒有發(fā)熱門診，則轉(zhuǎn)介至就近醫(yī)院的發(fā)熱門診。在皮膚科門診接診過程中，應(yīng)進(jìn)行二次預(yù)檢分診。如果有以上轉(zhuǎn)介指征，說明前期的預(yù)檢分診遺漏，應(yīng)予以轉(zhuǎn)介。

根據(jù)國家衛(wèi)健委印發(fā)的新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南(試行)的要求，預(yù)檢分診工作人員的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)為戴工作帽、醫(yī)用外科口罩、手套、穿工作服、隔離衣，執(zhí)行手衛(wèi)生。注意等候人員保持1米的安全距離。皮膚科臨床工作中醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)防護(hù)：戴帽子、外科口罩、手衛(wèi)生。

2.2 為新冠肺炎診療與防控一線醫(yī)務(wù)人員提供皮膚黏膜保健相關(guān)技術(shù)[8]保持皮膚屏障的完整性：避免搔抓和過度清洗；使用潤膚劑改善皮膚失水和修復(fù)皮膚屏障功能；預(yù)防和處置防護(hù)用品和消毒劑對(duì)皮膚的損傷和其他繼發(fā)性病變。

按照規(guī)范進(jìn)行手衛(wèi)生時(shí)，使用含潤膚劑的手消和弱酸性洗手液，工作結(jié)束洗手或淋浴后一定立刻涂抹潤膚劑。戴手套或穿防護(hù)服后如果皮膚出現(xiàn)浸漬，則先晾干，然后涂抹潤膚劑，穿戴前可以先涂抹粉劑吸收一定的水分；如果出現(xiàn)滲出，先用3%的硼酸濕敷，然后涂抹糊劑以吸收滲出液。由于防護(hù)用品壓迫時(shí)間過長出現(xiàn)壓痕的，注意應(yīng)用潤膚劑和改善局部血液循環(huán)，避免進(jìn)一步發(fā)展為創(chuàng)傷面。防護(hù)用品引起了接觸性皮炎、濕疹、毛囊炎、痤瘡、擦傷的，按照病變部位和皮損性質(zhì)及時(shí)對(duì)癥處理，應(yīng)用抗生素軟膏、表皮生長因子等盡快促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.3 為探索新的治療方法提供支持

2.3.1 2019-nCoV的致病機(jī)制 2019-nCoV主要通過其外膜上的刺突蛋白(S蛋白)RBD結(jié)構(gòu)域與細(xì)胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)受體結(jié)合而感染人體細(xì)胞，與SARS-CoV感染細(xì)胞的途徑相同。ACE2在人II型肺泡上皮細(xì)胞表達(dá)量較高，腎臟、心臟、肝臟等也有發(fā)現(xiàn)[9，10]，并可能存在性別、人種的差異。結(jié)合后激活復(fù)雜的病理改變，包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)調(diào)節(jié)途徑，下調(diào)ACE2表達(dá)[11]，使細(xì)胞因子(尤其促炎因子)表達(dá)升高。與正常對(duì)照相比，感染者的血漿樣本中IL-1b、IFN-γ、IP-10、MCP-1有所升高；而與癥狀較輕的患者相比，重癥患者血漿中G-CSF、IP-10、MCP-1、MIP-1α、TNFα表達(dá)升高，誘發(fā)炎癥風(fēng)暴，出現(xiàn)全身炎癥[12]，導(dǎo)致以肺為主的心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器損傷[13]。世界首例新冠肺炎病理解剖結(jié)果：肺部表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成，符合急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。以Th17的增加和CD8+T細(xì)胞的高細(xì)胞毒性為表現(xiàn)的T細(xì)胞過度活化，可能與肺部嚴(yán)重的免疫損傷有關(guān)[14]。

2.3.2 提供治療新冠肺炎藥物的皮膚科使用經(jīng)驗(yàn) 針對(duì)Th17細(xì)胞激活的IL-17的抑制劑、作為IL-17上游的TNFα的拮抗劑等有望用于阻止新冠肺炎的肺部嚴(yán)重?fù)p傷，挽救生命，建議開展臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)。但是需要注意的是這些拮抗劑會(huì)降低患者對(duì)2019-nCoV的清除能力，甚至?xí)胁《静ド⒅粮嗟钠鞴俚娘L(fēng)險(xiǎn)，所以早期感染和輕癥患者不建議使用。此前，患者需要排除腫瘤和結(jié)核等疾病的后方可使用IL-17抑制劑、TNFα的拮抗劑，如果應(yīng)用于新型肺炎的嚴(yán)重肺部損傷的救治，往往極為緊迫，進(jìn)行相關(guān)篩查的可行性差，且考慮為臨時(shí)性應(yīng)用，因此不建議必須篩查。第六版新冠肺炎診療方案中已經(jīng)添加了磷酸氯喹500 mg日2次用于抗病毒治療，其引起眼部、神經(jīng)等不良反應(yīng)不多見，且與累積用量有關(guān)。有關(guān)以上藥物在皮膚科廣泛使用所積累的經(jīng)驗(yàn)有望在新冠肺炎救治工作中得到借鑒。