王桂偉 范豐玲

潤(rùn)膚劑指具水合皮膚角質(zhì)層之功并可于皮膚表層形成保護(hù)的物質(zhì)，合理使用可改善皮膚瘙癢感和緊繃感，保持外觀柔軟、光滑和彈性[1-2]。皮膚作為人體最大的器官，被覆于整個(gè)體表，臨床上炎癥性皮膚病存在慢性、多復(fù)發(fā)、劇烈瘙癢及多形性皮疹癥狀特點(diǎn)[3]，包括：特應(yīng)性皮炎 (AD) 、銀屑病 (Psoriasis) 、接觸性皮炎 (Contact dermatitis) 、過(guò)敏性紫癜 (HSP)、白塞病 (BD) 及其他炎癥性皮膚疾病，導(dǎo)致皮膚屏障功能受損[4]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、免疫、環(huán)境、感染、精神心理等諸多因素相關(guān)[5]。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)皮膚屏障修復(fù)功能的潤(rùn)膚劑研發(fā)仍處于起步階段，針對(duì)皮膚生理指標(biāo)精準(zhǔn)選擇、適應(yīng)證、使用頻率和劑量、涂抹方法、患者健康教育將利于提升潤(rùn)膚劑臨床療效，減少疾病并發(fā)癥及副作用風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，本次檢索、評(píng)價(jià)、獲取潤(rùn)膚劑在預(yù)防及護(hù)理炎癥性皮膚病中臨床應(yīng)用的最佳文獻(xiàn)，為臨床護(hù)理人員規(guī)范化使用潤(rùn)膚劑防護(hù)炎癥性皮膚病，引導(dǎo)患者自我皮膚護(hù)理提供依據(jù)。

1 文獻(xiàn)收集

1.1 檢索策略

采取“6S”循證護(hù)理資源分布示意圖進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索[8-9]。自上而下依次檢索JBI證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫(kù)、NGC美國(guó)指南網(wǎng)、Cochrane數(shù)據(jù) 庫(kù)、PubMed、CINAHL數(shù) 據(jù) 庫(kù)、CBM中國(guó) 生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等 。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年12月。英文檢索主題詞為：“Inflammatory skin disease”“emollient / emollient use / emollient application” “inflammation prevention and care” “inflammation patients and family members' self-care situation” “care”。中文檢索詞為：“炎癥性皮膚病”“潤(rùn)膚劑/潤(rùn)膚劑使用/潤(rùn)膚劑應(yīng)用”“炎癥預(yù)防及護(hù)理”“炎癥患者及家屬自護(hù)情況”“護(hù)理”。

1.2 文獻(xiàn)的納入、排除條件

文獻(xiàn)納入條件：近20年內(nèi)與潤(rùn)膚劑在預(yù)防及護(hù)理炎癥性皮膚病有關(guān)的臨床實(shí)踐、研究進(jìn)展、臨床試驗(yàn)、專家共識(shí)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。排除條件:質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)文獻(xiàn)、非英文及中文文獻(xiàn)。由2名專業(yè)研究人員對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)深入閱讀，評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量是否符合納入條件，難以確定者由第3名循證護(hù)理組長(zhǎng)閱讀文獻(xiàn)裁決。

1.3 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量

采取澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心[10]對(duì)臨床實(shí)踐、研究進(jìn)展、臨床試驗(yàn)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)級(jí)別評(píng)定。采取AGREEⅡ[11]對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)估內(nèi)容包括對(duì)范圍和目的、牽涉人員、開(kāi)發(fā)嚴(yán)格性等6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，邀請(qǐng)潤(rùn)膚劑預(yù)防及護(hù)理炎癥性皮膚病護(hù)理專家對(duì)各項(xiàng)條目獨(dú)立打分，最終標(biāo)準(zhǔn)化處理結(jié)果，若處理結(jié)果≥60%為強(qiáng)烈推薦、30%～59%為推薦、＜30%為不推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

通過(guò)檢索所有電子數(shù)據(jù)，共獲取51篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)2名研究者全文閱讀剔除重復(fù)文獻(xiàn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入B級(jí)及以上、研究設(shè)計(jì)良好的文獻(xiàn)13篇。最終納入的文獻(xiàn)：臨床實(shí)踐2篇[12-13]，研究進(jìn)展2篇[14-15]，臨床試驗(yàn)5篇[16-20]，專家共識(shí)2篇[21-22]，指南1篇[23]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[24]。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 證據(jù)來(lái)源及基本情況

2.2 納入文獻(xiàn)及相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容匯總描述

最終從13篇文獻(xiàn)總結(jié)出14項(xiàng)證據(jù)，包括潤(rùn)膚劑作用方式及成分研制、影響潤(rùn)膚劑選擇因素、選取潤(rùn)膚劑原則、潤(rùn)膚劑適應(yīng)證、選擇潤(rùn)膚劑使用時(shí)間及劑量、潤(rùn)膚劑涂抹方法及注意事項(xiàng)、患者健康教育7大類，依據(jù)JBI2018干預(yù)研究證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 潤(rùn)膚劑在預(yù)防及護(hù)理炎癥性皮膚病相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容描述匯總

3 討論

3.1 潤(rùn)膚劑作用方式及成分研制

潤(rùn)膚劑中石蠟、礦物油等成分水合皮膚角質(zhì)層捕獲天然水形成閉塞效應(yīng)有效防止水分流失（Level 5級(jí)）。潤(rùn)膚劑中甘油、尿素、乳酸和乙醇酸等保濕成分模仿天然保濕因子 (NMF)作用吸入真皮水分至表皮使皮膚再水合，但僅同時(shí)含閉塞作用才有效（Level 5級(jí)）。潤(rùn)膚劑水分含量越高，可能鎮(zhèn)靜皮膚并緩解瘙癢（無(wú)添加特定止癢劑情況）效果更好（Level 5級(jí)）。潤(rùn)膚劑“涂抹”行為不當(dāng)（如：伴鱗屑者、反復(fù)按摩）反而加劇皮膚炎癥，應(yīng)向患者做好宣教解釋工作（Level 5級(jí)）。潤(rùn)膚劑中添加不同活性成分效果不同，抗感染劑，如：氯己定鹽酸鹽和苯扎氯銨，可減少皮膚表面細(xì)菌定植，適于慢性濕疹等易復(fù)發(fā)感染性皮膚??；止癢劑，如：紫草醇，可作為皮膚黏膜或損傷皮膚麻醉劑；除垢劑，如：水楊酸，適于鱗屑等分解角化過(guò)度皮膚（Level 1級(jí)）。

目前，匯總2篇文獻(xiàn)指出神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸鈉、丹皮酚、山茶籽油分別為主要成分研制潤(rùn)膚劑。神經(jīng)酰胺作為皮膚屏障結(jié)構(gòu)中脂質(zhì)重要組成部分，具有調(diào)節(jié)皮膚生物活性、維護(hù)生理功能、保濕、抗衰老或抗過(guò)敏等關(guān)鍵作用（Level 5級(jí)），透明質(zhì)酸鈉可在皮膚表面形成透氣水化膜，潤(rùn)滑性和成膜性較好（Level 5級(jí)），中藥徐長(zhǎng)卿和牡丹皮中分離獲取的丹皮酚生物活性物質(zhì)可一定程度抑制白色念珠菌、肺炎克雷伯桿菌等（Level 1級(jí)），山茶籽油富含維生素E，且不受pH值影響，可抗衰老、抗氧化（Level 5級(jí)），但關(guān)于上述優(yōu)選生理指標(biāo)、確切成分配比臨床上尚無(wú)定論。

3.2 影響潤(rùn)膚劑選擇因素

不同季節(jié)環(huán)境溫濕度成為影響潤(rùn)膚劑選擇主要原因，如：春夏偏好質(zhì)地輕薄的潤(rùn)膚劑，秋冬偏好油性潤(rùn)膚劑（Level 5級(jí)）?？紤]個(gè)體年齡、職業(yè)、偏好及生活方式等需求，依據(jù)皮膚干燥程度等因素選取諸如軟膏、霜?jiǎng)┗蛉橐海↙evel 5級(jí)）。對(duì)于老年人不便涂抹背部或開(kāi)罐裝容器蓋，應(yīng)考慮家庭照護(hù)支持因素，對(duì)頭皮潤(rùn)膚劑則優(yōu)先選油性制劑為宜（Level 4級(jí)）。聯(lián)合使用皮質(zhì)類固醇外用藥膏和潤(rùn)膚劑可改善皮膚滲透性，需采取不同潤(rùn)膚劑用于濕疹急性期、亞急性期和慢性期（Level 1級(jí)）。

3.3 選取潤(rùn)膚劑原則

選取潤(rùn)膚劑基礎(chǔ)原則包括：皮膚干燥程度、個(gè)人喜好、季節(jié)環(huán)境、自我適用舒適度、添加重要組成成分、成本和家庭可支持因素等（Level 5級(jí)）。制備潤(rùn)膚劑工藝優(yōu)選過(guò)程應(yīng)綜合考察攪拌速度、乳化溫度、攪拌時(shí)間3項(xiàng)主要指標(biāo)，并將細(xì)膩度、涂展性、粒度、耐熱耐寒、外觀性狀和穩(wěn)定性作為次要評(píng)價(jià)指標(biāo)（Level 1級(jí)）。新出生高危兒1個(gè)月內(nèi)每日予以潤(rùn)膚劑以加強(qiáng)受損皮膚屏障維護(hù)，阻礙外界刺激物及抗原入侵，并將有效率及降低復(fù)發(fā)作為緩解標(biāo)準(zhǔn)（Level 5級(jí)）。

3.4 潤(rùn)膚劑適應(yīng)證

潤(rùn)膚劑單獨(dú)治療僅適于干燥皮膚癥狀，將其作為基礎(chǔ)治療聯(lián)合其他局部或系統(tǒng)治療可用于銀屑病或濕疹等慢性炎癥性皮膚病，聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素藥膏作用急性濕疹，潤(rùn)膚劑使用劑量和頻率應(yīng)遠(yuǎn)高于糖皮質(zhì)激素制劑，并存在最佳治療順序及間隔時(shí)間，但尚待專家共識(shí)確定（Level 5級(jí)）。臨床上，潤(rùn)膚劑可防止皮膚破潰與促進(jìn)皮膚健康，對(duì)皮膚干燥或屏障受損的尿失禁等患者作用顯著（Level 5級(jí)）。毛囊炎、體溫調(diào)節(jié)紊亂致體溫異常升高及其他安全問(wèn)題（如跌倒、可燃性）等常因潤(rùn)膚劑閉塞效應(yīng)引起（Level 1級(jí)）。分析總結(jié)潤(rùn)膚劑所有重要適應(yīng)證如下。見(jiàn)表3。

表3 潤(rùn)膚劑適應(yīng)證

3.5 選擇潤(rùn)膚劑使用時(shí)間及劑量

為確保最佳潤(rùn)膚劑療效，除定時(shí)定量堅(jiān)持使用外，應(yīng)重視使用時(shí)間、頻率及劑量情況（Level 5級(jí)）。聯(lián)合使用沐浴潤(rùn)膚產(chǎn)品及外用留置潤(rùn)膚劑完成完整潤(rùn)膚療法，貫穿洗浴過(guò)程，洗澡后3 min內(nèi)是皮膚“浸泡和封包”水分關(guān)鍵時(shí)刻，有助于潤(rùn)膚劑水合最大化，但切忌摩擦（Level 5級(jí)）。睡前、光療后受皮膚特性影響更適宜涂抹潤(rùn)膚劑（Level 5級(jí)）。皮膚極度干燥下 (例如濕疹、特應(yīng)性皮炎)，針對(duì)暴露部位建議頻率高于2～3 h/次（Level 1級(jí)），慢性濕疹 (特應(yīng)性皮炎) 建議每隔4 h1次，至少3～4次/d，軟膏制劑至少2～3次/d，霜?jiǎng)┖腿橐簞t可4～6次/d（Level 1級(jí)）。建議醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者成人或小兒、肥胖或瘦弱等綜合情況制定劑量方案，強(qiáng)化治療期采用干濕封包辦法(過(guò)夜或持續(xù)24 h)（Level 5級(jí)）。英國(guó)國(guó)家處方集提出潤(rùn)膚劑常規(guī)處方用量成人為每周600 g，小兒每周250 g，面部使用霜?jiǎng)?5～30 g或乳液100 ml，且潤(rùn)膚劑與外用糖皮質(zhì)激素藥膏比例約為10:1為宜（Level 1級(jí)），詳細(xì)潤(rùn)膚劑處方集使用劑量見(jiàn)表4。

表4 成年人潤(rùn)膚劑建議劑量表（2周總量）

3.6 潤(rùn)膚劑涂抹方法及注意事項(xiàng)

當(dāng)前存在問(wèn)題認(rèn)為潤(rùn)膚劑可能會(huì)阻止糖皮質(zhì)激素滲透及受局部糖皮質(zhì)激素使用間隔時(shí)間影響造成稀釋效應(yīng)，也有證據(jù)提出潤(rùn)膚劑使角質(zhì)層飽和，降低外用糖皮質(zhì)激素藥膏吸收率，阻礙糖皮質(zhì)激素藥效（Level 5級(jí)）。專家經(jīng)驗(yàn)匯總推薦一般2種潤(rùn)膚劑治療性外用藥物使用間隔30～60 min為宜，應(yīng)考慮皮膚吸收潤(rùn)膚劑后需30～60 min粘滯非光滑狀態(tài)緩解時(shí)間（Level 5級(jí)）。通常說(shuō)明書(shū)無(wú)明確潤(rùn)膚劑與其他外用治療性產(chǎn)品使用時(shí)間間隔說(shuō)明，僅他克莫司使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定使用前2 h不應(yīng)涂抹其他外用制劑（Level 5級(jí)）。潤(rùn)膚劑應(yīng)順著毛囊毛發(fā)生長(zhǎng)方向涂抹，除淋巴引流等規(guī)定潤(rùn)膚劑特定按摩技術(shù)可逆著毛囊毛發(fā)方向使用（Level 5級(jí)）。潤(rùn)膚劑泵分配器或自行攜帶小罐裝不易污染，可有效避免交叉污染概率（Level 5級(jí)）。

3.7 健康教育

潤(rùn)膚劑作用需建立于患者自我皮膚護(hù)理基礎(chǔ)上，提升患者依從性，做好健康教育及居家護(hù)膚便于充分發(fā)揮潤(rùn)膚劑最佳療效（Level 5級(jí)）。醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合書(shū)面資料和實(shí)際操作演練指導(dǎo)潤(rùn)膚劑涂抹，通過(guò)互動(dòng)溝通健康教育傳授必要療護(hù)知識(shí)，包括潤(rùn)膚劑作用及使用重要性；使用劑量（可以勺子定量）；使用時(shí)間、部位、涂抹方法及使用順序；潤(rùn)膚劑劑型選擇；健康和安全問(wèn)題（Level 5級(jí)）。