尚 丹，周 斌，李毅清

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科，武漢 4300322同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科，上海 200120

2019年12月中國武漢出現(xiàn)的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染所致的肺炎(COVID-19)疫情迅速蔓延，2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會將該疾病納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進(jìn)行管理。1月30日世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布該疫情已構(gòu)成國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件(PHEIC)，武漢乃至湖北全省采取了史無前例的“封城”措施以應(yīng)對疫情擴(kuò)散。

湖北省為本次疫情首個集中爆發(fā)地區(qū)，截止2020年2月末，湖北地區(qū)每日仍有新確診病例，防控形勢依然嚴(yán)峻。省內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療資源轉(zhuǎn)向COVID-19患者，即使有大量省外醫(yī)護(hù)人員馳援，可供給其他疾病患者的醫(yī)療資源仍然捉襟見肘。2月17日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》指出：湖北省和武漢市目前仍然是打好疫情防控阻擊戰(zhàn)的主戰(zhàn)場，要毫不放松地做好疫情防控工作，同時重點(diǎn)保障腎功能衰竭、腫瘤以及其他需要維持定期治療患者的醫(yī)療需求，保障孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等重點(diǎn)人群的醫(yī)療服務(wù)，保障必須的急診服務(wù)。

在疫情流行期間，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備根據(jù)患者情況區(qū)分手術(shù)急緩、合理安排手術(shù)量和手術(shù)時間的能力，并制定盡可能簡約的手術(shù)方案。在為病患提供必要醫(yī)療救治的同時，盡量減少外科病房及手術(shù)室內(nèi)交叉感染風(fēng)險。

湖北省受本次疫情影響巨大，與其他省份血管外科尚能維持建制的情況相比，省內(nèi)多數(shù)血管外科醫(yī)護(hù)人員被抽調(diào)至抗疫一線，各血管外科中心開展工作極為困難。雖然復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院符偉國團(tuán)隊對COVID-19疫情下湖北以外地區(qū)的各級血管外科手術(shù)做出了建議[1]，但湖北省內(nèi)血管外科工作如何在疫情下開展仍缺少指導(dǎo)性意見。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院依據(jù)疫情期間的具體醫(yī)療狀況，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，對常見的血管外科疾病手術(shù)時機(jī)、方式做出如下建議。

1 大動脈疾病

血管外科常見大動脈疾病包括胸/腹主動脈瘤、主動脈夾層和大動脈炎等。其中大動脈炎的病程較長，需急診處理者較少，疫情期間多數(shù)可隨訪觀察；對于胸/腹主動脈瘤和主動脈夾層，應(yīng)該積極處理。

大動脈疾病的傳統(tǒng)外科手術(shù)治療往往需要用到血液制品，疫情期間由于血制品供應(yīng)受限，手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格把握，盡量選擇用血少、手術(shù)時間短、患者恢復(fù)快的術(shù)式。

1.1 胸/腹主動脈瘤

無癥狀主動脈瘤需要綜合考慮處置方式，直徑小于5 cm的腹主動脈瘤疫情期間不建議積極干預(yù)；腹主動脈瘤直徑達(dá)到5 cm或胸主動脈瘤直徑達(dá)到6 cm，一般考慮擇期行手術(shù)治療。直徑大于7 cm的巨大腹主動脈瘤[2]，死亡率顯著增加，需要提高對待級別。對于已經(jīng)出現(xiàn)腰腹痛的癥狀性腹主動脈瘤，如影像學(xué)上已有外滲跡象，應(yīng)在48 h內(nèi)盡快安排手術(shù)。對于破裂主動脈瘤，應(yīng)立即行搶救性外科治療。

通常認(rèn)為對于較為年輕的主動脈瘤患者，人工血管置換可能有一定優(yōu)勢[3]，但疫情期間血液資源、外科床位均較為匱乏，腔內(nèi)治療在減少用血和縮短平均住院日等方面具有優(yōu)勢[4-5]，建議適當(dāng)放寬指征。

1.2 Stanford B型主動脈夾層

對于復(fù)雜的Stanford B型夾層(如急性并發(fā)癥型或慢性不穩(wěn)定型)，推薦早期行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)；對于非復(fù)雜性夾層(如急性非并發(fā)癥型或慢性穩(wěn)定型)，依據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，推薦在發(fā)病后的亞急性期(14～90 d)行TEVAR治療，可明顯提高主動脈重塑率和遠(yuǎn)期生存率[6-7]。

2 肢體缺血性疾病

肢體缺血性疾病是血管外科的工作重點(diǎn)，不論是急性肢體缺血，還是由于各種因素導(dǎo)致的慢性動脈閉塞，都有不同程度的致殘或致死的風(fēng)險。在疫情期間，對急性肢體缺血和嚴(yán)重的慢性肢體缺血患者建議積極治療，治療以保全肢體為主，不應(yīng)過度追求影像學(xué)上的完美。

2.1 急性肢體缺血

急性肢體缺血是指任何原因?qū)е碌膶χw存活構(gòu)成威脅的血流灌注突然減少。早期診斷和治療對挽救缺血肢體十分重要，臨床上一般通過評估肢體存活威脅程度的Rutherford分級來指導(dǎo)手術(shù)時機(jī)與方式。常規(guī)情況下，Ⅱa級病變?nèi)匀豢梢钥紤]藥物保守治療、限期手術(shù)和置管溶栓(catheter direct thrombolysis，CDT)治療；Ⅱb級病變需要急診行血栓切除或經(jīng)皮機(jī)械碎栓(percutaneous mechanical thromboectomy，PMT)[8]。疫情期間盡量減少Ⅱa級患者限期手術(shù)的等待時間；對可以耐受的患者推薦采用局麻下Forgarty導(dǎo)管取栓術(shù)，減少全麻插管帶來的手術(shù)室污染風(fēng)險；對于有條件的中心也可考慮PMT。

2.2 下肢動脈硬化閉塞癥

下肢動脈閉塞癥合并嚴(yán)重肢體缺血可導(dǎo)致患者發(fā)生肢體靜息痛，部分肢體感染壞死，甚至死亡。由于疫情期間湖北地區(qū)嚴(yán)格的隔離措施，多數(shù)間歇性跛行的患者活動少，就醫(yī)愿望較低，對此類患者建議居家觀察，藥物治療，并保持適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

靜息痛及下肢潰瘍壞疽的嚴(yán)重肢體缺血對于患者生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響，且多數(shù)研究認(rèn)為及時合理的手術(shù)或腔內(nèi)治療在增加患者保肢率等方面獲益較為明顯[9]，故建議在疫情期間予以積極治療。手術(shù)方案應(yīng)結(jié)合患者的具體情況和各中心資源配置，對于部分病情復(fù)雜的患者可以適當(dāng)考慮先保全肢體，疫情結(jié)束后再行二期治療。

3 頸動脈狹窄

對于出現(xiàn)一過性腦缺血甚至腦梗塞的癥狀性頸動脈狹窄患者，單純藥物治療通常不能控制疾病的進(jìn)展，故在疫情期間我們?nèi)匀唤ㄗh積極干預(yù)[10]。對于近期內(nèi)無頸動脈狹窄所致的腦血管事件的患者，雖然建議積極限期手術(shù)，但疫情期間，此類患者就診人數(shù)有限，建議在醫(yī)療資源有富余的情況下進(jìn)行手術(shù)或腔內(nèi)治療。

4 內(nèi)臟動脈病變

4.1 內(nèi)臟動脈瘤

內(nèi)臟動脈瘤以脾動脈瘤多見，其次為肝動脈瘤。多數(shù)動脈瘤在體檢時被發(fā)現(xiàn)。直徑較大、形態(tài)不規(guī)則、或位于分支血管上的內(nèi)臟動脈瘤具有破裂出血的風(fēng)險，疫情期間仍應(yīng)積極處理。內(nèi)臟動脈瘤腔內(nèi)治療可以避免麻醉插管，創(chuàng)傷相對較小，患者恢復(fù)較快，是疫情期間的首選方案[11]。對于腔內(nèi)治療能力欠缺的中心，在條件允許的情況下也可以選擇腹腔鏡手術(shù)。

4.2 內(nèi)臟動脈夾層

內(nèi)臟動脈夾層以腸系膜上動脈夾層最為常見，目前尚無統(tǒng)一的治療意見。多數(shù)患者在抗凝或抗血小板治療后癥狀有所緩解[12]。在疫情期間，此類患者如無腸壞死表現(xiàn)，我們建議以保守治療為主。

4.3 內(nèi)臟動脈栓塞

內(nèi)臟動脈栓塞以腸系膜上動脈栓塞最為危重。對于確診的腸系膜動脈栓塞患者，應(yīng)當(dāng)在具備足夠防護(hù)條件的手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行治療[13]。脾動脈或腎動脈的栓塞以分支栓塞較為常見，其中脾動脈栓塞多數(shù)不需要外科治療。腎臟由于耐受熱缺血時間短，多數(shù)確診時已經(jīng)缺血較長時間，如栓塞范圍局限，腎功能尚可滿足需要，疫情期間亦可保守治療。

5 透析通路建立及并發(fā)癥

國家衛(wèi)生健康委員會在《關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》中專門強(qiáng)調(diào)了對腎功能衰竭需要維持治療患者的醫(yī)療保障問題。血液透析作為腎臟替代治療的重要方式在臨床中應(yīng)用較為廣泛。透析通路在建立和使用的過程中如果出現(xiàn)影響透析并發(fā)癥，應(yīng)積極干預(yù)；對于透析通路引起的肢體缺血、血管瘤樣擴(kuò)張感染、中心靜脈狹窄等并發(fā)癥，其個體差異較大，暫無確定的手術(shù)時機(jī)推薦。

5.1 透析通路的建立

無論使用自體血管還是人工血管建立動靜脈瘺(artery-venous fistula，AVF)都需要一段時間，待傷口愈合，瘺口成熟后方可用于透析。指南要求患者在進(jìn)入透析治療前半年開始評估建立AVF。疫情期間需要充分評估手術(shù)必要性和復(fù)雜性，選擇手術(shù)時機(jī)，手術(shù)等待時間以不影響患者完成透析為原則。對外周靜脈條件較好(例如橈動脈-頭靜脈瘺)，可以一期完成的手術(shù)仍建議按計劃手術(shù)；對于外周靜脈條件較差，預(yù)計需要二期完成的手術(shù)(如需要靜脈轉(zhuǎn)位或者顯化的患者)，需充分評估后決定。

對于中心靜脈尚完好的患者，在疫情期間放置臨時或永久性血濾管，其操作相對簡單，耗時短，放置后可即時使用，是值得推薦的方案。

5.2 透析通路的并發(fā)癥

破裂出血是透析通路最為兇險的并發(fā)癥，應(yīng)予以急救手術(shù)來避免失血性休克。

透析通路狹窄、失功或閉塞更為常見，此類患者應(yīng)盡可能在一個透析周期內(nèi)予以手術(shù)開通，如開通失敗應(yīng)盡早尋求其他透析通路。出現(xiàn)透析通路閉塞后，手術(shù)或腔內(nèi)治療復(fù)雜程度和治療耗時遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過狹窄失功的患者。疫情期間，血管外科應(yīng)當(dāng)與透析中心更緊密地合作，對于透析過程中存在流量降低的患者及早進(jìn)行超聲篩查和外科干預(yù)，對于常規(guī)開展超聲介入治療的科室，也可考慮超聲引導(dǎo)下行球囊擴(kuò)張[14-15]，減少患者轉(zhuǎn)運(yùn)次數(shù)。

6 靜脈血栓栓塞癥

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)兩個階段。

疫情期間對于可耐受抗凝治療的DVT患者和無癥狀的PE患者，均應(yīng)予以抗凝治療。對于近期需要手術(shù)，或PE風(fēng)險較高，無法耐受抗凝治療的DVT患者，可以考慮下腔靜脈濾器植入。有條件的中心可以在超聲確診DVT后，立即于超聲引導(dǎo)下完成濾器植入，減少患者的轉(zhuǎn)運(yùn)和住院時間。對于DVT而言，CDT和PMT治療過程較為復(fù)雜，耗費(fèi)較多的醫(yī)療資源，疫情期間需要嚴(yán)格把控指征[16]。

除高危的PE患者需要急診溶栓或進(jìn)一步腔內(nèi)治療外，疫情期間多數(shù)VTE患者僅建議以抗凝為主的藥物治療。

7 其他影響患者生活及工作的血管疾病

如動靜脈畸形或下肢靜脈曲張疾病，其治療目的通常以改善生活質(zhì)量為主，在疫情期間，如未出現(xiàn)并發(fā)癥，建議湖北地區(qū)患者根據(jù)自己的耐受情況和疫情的發(fā)展來選擇手術(shù)時機(jī)，血管外科醫(yī)生應(yīng)結(jié)合客觀情況確定治療方案。

疫情流行期間，多數(shù)綜合醫(yī)院臨時改建為COVID-19專病醫(yī)院，湖北地區(qū)的血管外科手術(shù)除了考慮各種疾病的自然病程、患者的基礎(chǔ)狀況外，需要結(jié)合醫(yī)療資源緊缺這一現(xiàn)狀來綜合考慮。至2020年2月末，全國各地疫情有控制的趨勢，但湖北尤其是武漢地區(qū)每日仍有相當(dāng)數(shù)量的新確診病例。各中心開展手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)需要依據(jù)疫情的變化和醫(yī)護(hù)工勤人員力量、防護(hù)能力、物資配備等醫(yī)療資源進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，血管外科多數(shù)急診可以通過腔內(nèi)治療完成。相對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、麻醉方式靈活、手術(shù)時間短、住院時間短的特點(diǎn)，在COVID-19流行期間可能會降低外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士及手術(shù)室相關(guān)工作人員的職業(yè)暴露風(fēng)險。因此在開放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)均具有相似療效，導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室能達(dá)到防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的情況下[17-18]，我們認(rèn)為腔內(nèi)治療的適應(yīng)性優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。更多的腔內(nèi)治療也對導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室提出了更高的要求，目前湖北省乃至全國范圍內(nèi)，達(dá)到負(fù)壓條件的導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室數(shù)量極其有限，這對確診/疑似COVID-19的患者治療提出了巨大挑戰(zhàn)。

由于COVID-19傳播性強(qiáng)，加之醫(yī)院場所的特殊性，任何COVID-19院內(nèi)感染都可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。疫情期間在所有治療措施開始前，必須確認(rèn)醫(yī)務(wù)和工勤人員的防護(hù)和安全。按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》和WHO發(fā)布的《懷疑發(fā)生新型冠狀病毒感染時醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染預(yù)防和控制》要求進(jìn)行院內(nèi)防控。應(yīng)對急診乃至搶救級別的手術(shù)時，首先應(yīng)確認(rèn)參與人員的健康和防護(hù)狀況，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染風(fēng)險[18-19]。在有余力的情況下，合理安排、逐步開展亞急診及限期手術(shù)。依據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，COVID-19的潛伏時間最長為24 d，對于可以等待但需要限期手術(shù)的患者可根據(jù)情況先予以隔離觀察，以減少醫(yī)護(hù)人員的暴露風(fēng)險。安排外科治療時，重視疫情對整個醫(yī)療體系的沖擊和影響，不可按疫情發(fā)生前的處置能力安排疫情期間的外科治療工作。擇期手術(shù)在疫情高危期間應(yīng)在與患者充分溝通后予以暫緩，醫(yī)護(hù)協(xié)作，共克時艱[20]。

COVID-19疫情仍將在國內(nèi)持續(xù)一段時間，作為疫情最為嚴(yán)重的省區(qū)，醫(yī)療體系所受的沖擊和醫(yī)療資源窘迫的現(xiàn)狀短時間內(nèi)無法緩解。包括血管外科在內(nèi)的醫(yī)務(wù)工作者需要在繼續(xù)加強(qiáng)防護(hù)和避免聚集性發(fā)病及為各類疾病患者提供必要的醫(yī)療救治之間做出權(quán)衡。上述建議基于協(xié)和醫(yī)院血管外科在疫情期間的診治經(jīng)驗(yàn)結(jié)合各類指南撰寫，期望在疫情期間為省內(nèi)血管外科同道提供有限的幫助，在做好疫情防控的同時，讓有限的醫(yī)療資源服務(wù)于最需要的患者。