陳杰 徐月

徐月教授，從醫(yī)30余年，長期致力于各類肛腸疾病的中西醫(yī)及內(nèi)外科治療，具有全面豐富的臨床診治經(jīng)驗，臨床見解獨特，形成了對肛腸疾病診療獨特有效的臨床體系。尤其在長期服用瀉劑所致便秘的中醫(yī)診治上經(jīng)驗豐富，創(chuàng)制了“術(shù)芪潤腸湯”應(yīng)用于臨床，并取得了顯著療效，現(xiàn)將徐月教授治療瀉劑依賴性便秘的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中西醫(yī)對瀉劑所致便秘的認(rèn)識

便秘在中醫(yī)上又叫“大便難”、“脾約”、“后不利”，是指由于大腸傳導(dǎo)功能失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)排出困難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意但便出不暢的病證[1]。在中醫(yī)診療規(guī)范上多劃分成熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘等單一的基本證型[1～3]。但在臨床上以多臟腑功能失衡復(fù)合證型多見[4]。西醫(yī)認(rèn)為便秘既是疾病也是癥狀，診療內(nèi)容也相當(dāng)豐富，且臨床療效大多比較明確。但在使用上大多因條件約束相對受限，且對瀉劑所致便秘的單純診療較少[5]。刺激性瀉劑是治療便秘的常用藥物，臨床起效快，療效確切，故被廣泛使用。其主要通過刺激結(jié)腸黏膜中的感覺神經(jīng)末梢，從而促進腸道的分泌和蠕動，藥物類型主要包括二苯基甲烷、蒽醌類、蓖麻油等。其中較常用的蒽醌類藥物，如蘆薈、番瀉葉、大黃等，此類藥在小腸內(nèi)不被吸收，通過結(jié)腸的細(xì)菌水解活性成分增加腸道電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運和刺激腸道蠕動，且能導(dǎo)致上皮細(xì)胞的凋亡，長期使用可致腸動力下降腸功能紊亂，對瀉劑產(chǎn)生依賴形成“瀉劑結(jié)腸”[6，7]。而中醫(yī)認(rèn)為此類瀉下之劑，性味苦寒，長期使用易傷及脾陽，影響氣血的化生，從而使正氣虧虛，易受邪氣干擾。故徐月教授認(rèn)為瀉劑通便之理并非單純輔助通便，而是折耗正氣，消耗本已虧虛之本體而達通便之功，日久必導(dǎo)致整體的氣血陰陽匱乏，從而使大腸失于濡潤及溫養(yǎng)，以及邪氣干擾留滯共同導(dǎo)致腸道不通。因此治療上強調(diào)應(yīng)以補益氣血陰陽為主，理氣通滯祛邪為輔，攻補兼施，恢復(fù)各臟腑功能，腸道功能方能恢復(fù)，大便才出。故自擬“術(shù)芪潤腸湯”用于臨床，該方益氣養(yǎng)陰固其本，通調(diào)氣機暢其滯，以補為主，以通為補，攻補兼施，臨證中并以此為基礎(chǔ)方，隨證加減，屢獲良效。

2 謹(jǐn)守病機，知犯何逆

2.1 正氣耗傷為本《素問·靈蘭秘典論》言“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。徐月教授認(rèn)為魄門為五臟所使，臟腑之間相互聯(lián)系，各臟腑的虧虛必然影響大腸正氣的充盈。而大黃、番瀉葉、蘆薈等此類瀉劑使腸道氣津耗傷并隨大便而出，進而可波及各臟腑，且互為關(guān)聯(lián)影響，終使大便更難出。其中脾、腎、肺與氣血津液的代謝關(guān)系較為密切。脾為后天之本，氣血生化之源，居中央以灌四旁，脾氣旺盛，氣津充足，腸道得以濡潤推動，大便通暢。脾氣虧虛，氣血生化乏源，腸燥乏力，大便難下。津血同源，血虧則腸道失榮，大便艱澀難通。久病及腎，致腎陰腎陽虧損。腎開竅于二陰，大便的排出有賴腎陽的溫煦和腎陰的涼潤協(xié)調(diào)作用。命門火衰，難以溫煦脾陽，致運化乏力，腸腑不通。腎陰虧虛，涼潤作用減退，虛火耗傷津液，而腎經(jīng)之水，僅足自顧，又何能旁流以潤溪澗[8]，故腸液枯涸，大便不通。肺主行水，主一身之氣，肺氣宣發(fā)肅降正常，使氣津上輸頭面諸竅，外達皮毛肌腠，下輸各余臟腑，五臟六腑得以滋潤促動，排便通暢。正如《素靈微蘊》所說“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”[9]，而肺氣虧虛則宣降異常乏力，氣津難以肅降至大腸，大便難出。故徐月教授認(rèn)為瀉劑所致便秘為正氣耗傷，治療上要以虧虛臟腑的填補為主，藥物多同時使用白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、生地黃、肉蓯蓉等補益氣血陰陽之藥。

2.2 氣機阻滯為標(biāo)《素問·舉痛論篇》指出：“百病皆生于氣也”，徐月教授認(rèn)為氣機阻滯在瀉劑所致便秘的發(fā)展中與正氣耗傷兩者可互為因果循環(huán)，并可使病情進一步的發(fā)展惡化。臟腑氣機條暢，則大腸氣津易獲，而氣機阻滯，則致氣津難以傳及腸腑，腸道津虧氣乏。《素問·五臟別論》云 “六腑者，傳化物而不藏”，徐月教授認(rèn)為六腑以通為用，若糟粕久滯腸道不出，必然影響腸腑轉(zhuǎn)化并加重氣滯，日久郁而化熱，耗傷陰液，從而使病情進一步發(fā)展。因此調(diào)節(jié)與氣機關(guān)系密切的脾胃、肝、肺就十分重要。脾胃乃氣機升降之樞紐，脾胃升降正常，氣機升降出入有序，糟粕排出正常。脾胃升降異常，清氣難升，濁氣難降，糟粕排出異常[10]。肝主疏泄，肝氣條暢，全身之氣暢通無阻，升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡，氣機下降，津液下沉，腸道得氣得潤，故大便才出。肝氣郁結(jié)或肝氣不足，則肝失疏泄，氣機難以協(xié)調(diào)，可橫逆犯胃，使胃氣上逆，濁氣難下，腸失濡潤，腸燥難出。唐宗?！督饏T要略淺注補正》云: “肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難也”[11]。肺調(diào)節(jié)全身氣機，使臟腑氣機調(diào)暢，出入?yún)f(xié)調(diào)，大便得通。若肺氣壅塞，氣不下行，津不下布，則腸道氣乏津枯。正如唐宗?！堆C論》曰：“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”[12]。故徐月教授認(rèn)為因瀉劑導(dǎo)致的正氣耗傷與氣機阻滯之間可相互影響，故在治療上提倡未病先防的思路防止疾病的發(fā)展，包括暫無明顯的氣滯之癥，藥物也多以枳殼、檳榔、柴胡、紫菀、郁李仁等理脾胃，疏肝氣，暢肺氣，潤大腸之藥。

2.3 濕熱血瘀為變徐月教授認(rèn)為瀉劑的長期使用，使正氣耗傷，氣機阻滯，故影響脾胃的升降運化，加之所處地區(qū)潮濕炎熱，多嗜食辛辣肥甘厚味，多種因素結(jié)合故濕熱易生，同時氣血的運行緩慢不暢也易致瘀血。《素問·至真要大論》言“濕淫所勝，大便難”[13]，脾虛濕盛，濕邪粘滯，附著腸道，則大便粘滯排出不暢。正虛、濕熱、氣滯致血行障礙緩慢，易生瘀血。腸腑瘀阻加重氣血津液向腸腑的傳達，使腸道氣更乏津更虧，致大腸傳導(dǎo)失司，大便難下。故徐月教授認(rèn)為濕熱血瘀是便秘發(fā)展過程中的一變生之證，同時也可為便秘加重之因，在疾病發(fā)展中也是相互影響。故在治療的同時不應(yīng)忽略針對濕熱血瘀病機祛邪之品的使用。藥物多用白術(shù)、赤芍、丹皮、當(dāng)歸、桃仁等燥濕、清熱、化瘀之藥。

3 隨證治之，創(chuàng)制驗方

3.1 藥物組成徐月教授根據(jù)多年的臨床實踐經(jīng)驗，自擬“術(shù)芪潤腸湯”加減，用于治療瀉劑依賴性便秘。“術(shù)芪潤腸湯”的基本組成為：白術(shù)50g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，生地黃30g，肉蓯蓉40g，枳殼15g、厚樸15g、柴胡10g，桃仁10g，山楂20g，苦杏仁20g，蜜紫菀15g。此方以白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、肉蓯蓉共為君藥。白術(shù)味甘苦，性溫，歸脾肺經(jīng)，性溫故有燥濕之功，且白術(shù)多脂，在《傷寒論》第 179 條中“若其人大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”是最早使用生白術(shù)通便，可謂“塞因塞用”。黃芪，甘溫，益氣健脾，生津養(yǎng)血。當(dāng)歸、生地，養(yǎng)血生津滋其陰，使腸道得潤。肉蓯蓉，補腎益精，溫其陽。共同使用，使氣血充足可填補陰陽，陰陽充足可益氣血，當(dāng)任意一者虧虛時，可互為根本相互轉(zhuǎn)化使用，從而全身氣機得以協(xié)調(diào)進行。方中枳殼、厚樸、柴胡、桃仁、山楂共為佐藥，枳殼、厚樸，行氣消滯，疏通腸腑。柴胡，疏肝氣，使全身氣機條暢。桃仁，潤腸通便，活血化瘀。山楂，消食健胃，以助脾胃運化。共同使用使氣機條暢，補而不滯。方中苦杏仁、蜜紫菀為使藥，入肺經(jīng)，因肺與大腸相表里，通過“提壺揭蓋”的方式，使上竅通，下竅開。隨診加減：若雖有便意，但仍排便費力，可加黨參20g，山藥20g 健脾益氣；若大便仍干結(jié)，面色少華，口唇色淡，可加制何首烏30g 養(yǎng)血生津，潤腸通便，或者可再加郁李仁 20g、火麻仁20g 以加強潤腸通便之效；若大便燥結(jié)，口干多飲，津虧明顯，加玄參15g、麥冬20g 養(yǎng)陰生津。如痞滿腹脹較甚，加檳榔15g、枳實15g 行氣導(dǎo)滯；患者心情郁悶，性情急躁者可加郁金10g、佛手10g、玫瑰花10g 疏肝行氣解郁；夜寐不安，可加合歡皮20g、首烏藤30g 安神助眠。若瘀血明顯者可加川芎10g，赤芍15g、牡丹皮15g，可通絡(luò)涼血化瘀。臨證中可根據(jù)患者具體正氣虧損及邪滯情況調(diào)整藥味和劑量。

3.2 組方機制徐月教授認(rèn)為長期使用瀉劑導(dǎo)致氣血陰陽虧虛、氣機阻滯、濕熱瘀阻，在臨床單一證型相對較少，故本方采用益氣血、補陰陽、暢氣機、祛濕清熱散瘀虛實并治的方法。其中脾氣為氣血生化之源，通過健脾益氣，同時養(yǎng)血生津，溫補陰陽，使全身氣血陰陽充足，大腸得以濡潤運轉(zhuǎn)，傳導(dǎo)功能恢復(fù)。并且重視調(diào)暢氣機之藥，通過恢復(fù)脾胃的升降，肝氣的疏泄，肺的宣發(fā)肅降功能，通調(diào)氣機促使糟粕排出體外。若糟粕不出留于體內(nèi)，阻滯氣機，影響脾胃運化功能，正氣難以恢復(fù)，且燥屎郁結(jié)彌久，郁而化熱耗傷津液，使正氣更加虧虛，燥結(jié)更加嚴(yán)重。故通過以補代通，增液行舟，潤腸通便的方式使糟粕更易排出，減少燥屎停滯所導(dǎo)致的并發(fā)癥，同時避免使用刺激性瀉劑加重正氣的耗損。另外長期的正氣虧虛，導(dǎo)致脾虛不化濕，濕邪郁而化熱，以及燥屎郁結(jié)也可化熱，還有正虛邪滯而導(dǎo)致瘀血的形成，可通過化濕，清熱，散瘀的方式使邪散正復(fù)。故在治療上若單采用祛邪，但恐正氣已虛，若單獨采用扶正，但恐邪氣已滯，為防虛實夾雜以及相互轉(zhuǎn)化和相互影響，故采用虛實同治，標(biāo)本兼顧，疾病乃復(fù)。但臨床也應(yīng)分清虛實，確定主次矛盾，勿犯虛虛實實之誡。

4 驗案舉隅

患者，女，56歲，2020年8月11日因排便困難1年就診。訴排便困難，每次排便都需要服用通便靈或者麻仁潤腸丸等通便藥物，大便才能排出，2～3天1次。不服用藥物時則便意少，且每次大便排出費力，大便干結(jié)，排便后肛門墜脹感，大便不盡感，次數(shù)在1 周或1 周以上1次，故患者目前一直持續(xù)服用通便藥通便，平素口干，情志抑郁。診見：形體消瘦，面色少華，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：便秘，辨證：正虛氣滯。治以益氣養(yǎng)陰，理氣消滯。方用術(shù)芪潤腸湯化裁：生白術(shù)50g，黃芪30g，鎖陽20g，北柴胡15g，生地黃40g，桃仁10g，陳皮15g，麥冬25g，當(dāng)歸15g，焦山楂20g，制何首烏30g，檳榔15g，火麻仁25g，肉蓯蓉30g，炒枳殼15g，姜厚樸15g，密紫菀15g，炒苦杏仁20g，桔梗15g ，郁李仁20g。7 劑，水煎服，每日1 劑。囑服藥期間停用其余通便藥，保持心情愉悅及良好的生活習(xí)慣。

1 周后患者復(fù)診，患者訴服用藥物后大便次數(shù)維持在2～3天1次，大便質(zhì)地較前變軟，口干癥狀較前有所改善，但仍覺排便時費力。徐月教授認(rèn)為患者津液有所恢復(fù)但正氣虧虛較嚴(yán)重。故再加用山藥20g 繼續(xù)平補氣陰，14 劑，水煎服，每日1 劑。囑患者根據(jù)大便性狀及次數(shù)適當(dāng)調(diào)整服藥頻次。

按：此病例是一個典型瀉劑依賴性的便秘，患者不使用瀉劑則大便無法排出，長期瀉劑的使用，使整體的氣血津液從腸道排出，使整體處于一種虛耗的狀態(tài)，使大便失去濡潤及溫通，故出現(xiàn)大腸傳導(dǎo)失司，進而出現(xiàn)大便干結(jié)，排便費力，同時伴有口干津傷。且長期便秘可致氣機郁滯，從而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，出現(xiàn)情志抑郁。本案為虛實夾雜，故治療也應(yīng)虛實同治，故擬術(shù)芪潤腸湯加減，以益氣養(yǎng)血，滋陰溫陽恢復(fù)全身正氣，以生津潤腸為主，輔以調(diào)暢氣機，并兼有化濕、清熱、散瘀之功，使腸道得通，大便得出。因患者便秘日久，正氣虛耗嚴(yán)重，雖二診癥狀有所改善，但不減少藥物，恐正氣未復(fù)，而扶正之劑不足，再次出現(xiàn)便秘，故再次加山藥20g 補脾益氣，在補虛上應(yīng)恐不足，而不恐有余。同時根據(jù)大便情況而適當(dāng)調(diào)整藥物并在情致及生活習(xí)慣上做出調(diào)整，病情才能改善。

5 小結(jié)

瀉劑依賴性便秘的患者，在服用初期正氣尚且充足，少量瀉劑即可取得療效，但長期使用必使全身氣血津液持續(xù)從腸道流失，且服用時間越長流失越多，正氣虛耗越嚴(yán)重，從而出現(xiàn)更強的瀉劑刺激大便才出以及不用瀉劑大便難出的情況。故形成一種大便更難出，正氣更加虛的一個惡性循環(huán)。而且每一個節(jié)點的觸發(fā)都會導(dǎo)致循環(huán)的持續(xù)，從而導(dǎo)致便秘的持續(xù)加重。故在病機上便秘的發(fā)生不單有邪實，還有正氣的虧虛，且多以正氣虧虛為主，多種因素夾雜，共同導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，便秘不出。因此，徐月教授認(rèn)為在治療此類型便秘不應(yīng)以單純的祛邪或扶正為治療手段，因虛實之間容易相互轉(zhuǎn)化，并互為因果循環(huán)，故需虛實同治，打破惡性循環(huán)。通過自擬“術(shù)芪潤腸湯”進行加減，以此達到益氣養(yǎng)陰固其本，通調(diào)氣機暢其滯，以補為主，以通為補，攻補兼施的目的。