馮蓓，梁亞紅，賀婷婷，魏丹，謝小敏

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒科，陜西 西安710038）

據(jù)報道， 我國住院患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率高達22.6%～52.5%[1-2]。營養(yǎng)不良的發(fā)生不僅會影響住院患兒生長發(fā)育，而且還有可能增加其感染率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，延長其住院時間[3]。 住院早期對患兒進行營養(yǎng)不良風險篩查和評估， 早期發(fā)現(xiàn)高營養(yǎng)不良風險患兒并對其進行臨床營養(yǎng)干預(yù)， 有助于改善其臨床結(jié)局，使其獲得最大收益。2005 年，歐洲兒科胃腸肝病營養(yǎng)學(xué)會就提出要對入院患兒常規(guī)進行營養(yǎng)不良風險篩查， 該組織也認為進行營養(yǎng)不良風險篩查有助于減少甚至避免醫(yī)院內(nèi)營養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展[4]。 近年來，開發(fā)住院患兒營養(yǎng)不良風險篩查工具較多，目前兒科常用的住院患兒營養(yǎng)不良風險篩查工具多達6 種[5-6]，其中營養(yǎng)狀況和生長風險篩查 工 具 （Screening Tool for Risk of Nutrition in Growth Kids，STRONGkids） 和兒科營養(yǎng)不良評估篩查 工 具 （Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP） 在國內(nèi)使用率最高，靈敏度和（或）特異度也普遍高于其他工具[7-9]。STRONGkid 評估操作簡單，比較節(jié)省人力、物力資源，臨床實施可行性較強[10]，國內(nèi)學(xué)者楊玉霞的Meta分析研究得出其合并敏感度為80%[11]。 STAMP 將不同疾病因素均納入營養(yǎng)不良風險因素， 雖然操作起來比較繁瑣， 但對于不同疾病患兒的分類評估更為精準[12]，英國國家脊髓損傷中心的報道顯示其靈敏度高達83.3%[13]。 目前，這2 種工具的研究對象主要集中于單類疾病住院患兒， 缺乏各類疾病住院患兒的綜合性研究證據(jù)；STRONGkids 預(yù)測靈敏度分析均為Meta 分析或系統(tǒng)評價分析，缺少一次文獻證據(jù)支撐； 目前也尚無研究在同一研究群體中針對性比較兩者在應(yīng)用中預(yù)測作用的差異， 造成國內(nèi)住院患兒營養(yǎng)不良風險預(yù)測缺乏科學(xué)統(tǒng)一的工具， 給臨床護理和護理科研工作都帶來很多不便。 本研究以兒科住院患兒為研究對象， 比較STRONGkids 和STAMP 在住院患兒營養(yǎng)不良風險評估中的預(yù)測作用，擬探索適合住院患兒營養(yǎng)不良風險評估的工具，以期為醫(yī)護人員早期評估營養(yǎng)不良工具的選擇提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法， 選取于2018年2 月—2019 年8 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科住院治療的患兒作為研究對象。 納入標準：（1）年齡28 d 至14 歲；（2）住院時間＞24 h；（3）家長具有一定文化程度和溝通交流能力， 知情同意并自愿參與本研究； （4）家長知悉且能描述患兒進食情況。排除標準：近1 個月內(nèi)接受過靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括年齡、性別、體質(zhì)量、身高（身長）、疾病類別。

1.2.2 兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具 由McCarthy等[14]于2008 年編制，用于兒童營養(yǎng)不良風險的評估。 其Cronbach α 系數(shù)為0.817，預(yù)測效度為0.809。張慧文等[15]于2016 年漢化并用其評估住院患兒營養(yǎng)不良風險，Cronbach α 系數(shù)為0.825。 該工具的評估內(nèi)容包括患兒疾病診斷、飲食攝入情況、生長發(fā)育情況3 個維度，其中（1）患兒疾病診斷評分：根據(jù)患兒疾病診斷判斷其是否具有營養(yǎng)不良風險， 按不存在、 可能存在及肯定存在分別賦值0、2、3 分；（2）飲食攝入情況：根據(jù)患兒患病前后飲食攝入情況變化，按無明顯變化、攝入減少一半及以上、無營養(yǎng)攝入分別賦值0、2、3 分；（3）生長發(fā)育情況：測量患兒入院時的身高（身長）和體質(zhì)量，參考世界衛(wèi)生組織推薦體格測量范圍[16]，以Z 值評分法為標準，當Z≥-2～2時賦值0 分，當Z＞2～＜3 或Z＞-3～＜-2 時賦值2 分，當Z＞3 或Z＜-3 時賦值3 分?？偡譃?～9 分，得分越高說明營養(yǎng)不良風險越大；總分≥4 分時說明患兒存在高營養(yǎng)不良風險。 本研究中該工具的Cronbach α系數(shù)為0.829。

1.2.3 營養(yǎng)狀況和生長風險篩查工具 由Hulst 等[17]于2010 年編制，用于評價兒童營養(yǎng)狀況和篩查兒童生長風險，其Cronbach α 系數(shù)為0.832。 李冬娥等[18]于2012 年漢化并用于住院危重患兒的營養(yǎng)不良風險篩查，Cronbach α 系數(shù)為0.813。 該工具由主觀評價、高風險疾病、營養(yǎng)攝入或丟失情況、體質(zhì)量增長困難或減輕4 個維度構(gòu)成，其中（1）主觀評價：患兒存在消瘦臉形、皮下脂肪或肌肉減少則賦值1 分，反之賦值0 分；（2）高風險疾?。夯純捍嬖诟唢L險疾病則賦值2 分，反之賦值0 分；（3）營養(yǎng)攝入或丟失情況：患兒近幾天存在過度腹瀉癥狀、嘔吐，飯量減少，因為疼痛無法進食則賦值1 分， 反之賦值0 分；（4）體質(zhì)量增長困難或減輕： 患兒存在體質(zhì)量增長過慢或減輕則賦值1 分，反之賦值0 分。 總分范圍為0～5分，得分越高說明營養(yǎng)不良風險越大，當總分＞4 分時說明患兒存在高營養(yǎng)不良風險。 本研究中該工具的Cronbach α 系數(shù)為0.851。

1.3 評價標準 以WHO 制定的邊緣性營養(yǎng)不良的判定標準作為存在營養(yǎng)不良風險的分界指標， 對2種篩查工具的預(yù)測作用進行評價。 邊緣性營養(yǎng)不良判定標準為： （1）年齡別身高低于參考范圍的第25百分位數(shù)則為邊緣性生長遲緩；（2）年齡別體質(zhì)量低于參考范圍的第25 百分位則為邊緣性低體質(zhì)量；（3）身高別體質(zhì)量低于參考范圍的第25 百分位則為邊緣性消瘦。 上述3 條判斷標準符合其中任意1 項以即可評價為邊緣性營養(yǎng)不良[16]。

1.4 資料收集方法 本研究采用現(xiàn)場評估、測量的方法， 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2 名評估調(diào)查員于患兒入院時通過現(xiàn)場測量或電子信息病歷系統(tǒng)采集一般資料，并對STAMP 和STRONGkids 中需要采集的內(nèi)容進行評估和測量。本研究共調(diào)查330 例患兒，其中有效調(diào)查323 例，有效調(diào)查率為97.9%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；偏態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）描述。 采用受試者工作特征（receiver operator characteristic, ROC）曲線確定最佳預(yù)測指標截斷點，并采用ROC 曲線下面積（area under roc curve，AUC）、靈敏度、特異度、約登指數(shù)綜合評價2 種工具的預(yù)測作用。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試患兒一般資料及邊緣性營養(yǎng)不良發(fā)生情況 323 例患兒，年齡2.56（0.65，6.12）歲；其中男165 例（51.1%），女158 例（48.9%）；體質(zhì)量15.50（12.50，31.50）kg；身高（身長）95.50（78.00，132.50）cm；疾病類別：消化系統(tǒng)疾病98 例（30.3%），呼吸系統(tǒng)疾病82 例（25.4%），神經(jīng)系統(tǒng)疾病43 例（13.3%），自身免疫性疾病21 例（6.5%），泌尿系統(tǒng)疾病16 例（5.0%），其他疾病例如血液系統(tǒng)疾病、中毒、遺傳代謝疾病、不明診斷疾病共63 例（19.5%）。

2.2 受試患兒營養(yǎng)不良篩檢情況 323 例患兒，104例（32.2%）符合邊緣性營養(yǎng)不良判定標準，其中邊緣性生長遲緩89 例（27.6%）， 邊緣性低體質(zhì)量76 例（23.5%），邊緣性消瘦67 例（20.7%），合并邊緣性生長遲緩和邊緣性消瘦49 例（15.2%），合并邊緣性生長遲緩和邊緣性低體質(zhì)量56 例（17.3%），合并邊緣性低體質(zhì)量和邊緣性消瘦35 例（10.8%），合并邊緣性生長遲緩、 邊緣性低體質(zhì)量和邊緣性消瘦22 例（6.8%）。

2.3 2 種營養(yǎng)不良風險篩查工具對兒科住院患兒營養(yǎng)不良風險預(yù)測作用的比較

2.3.1 2 種營養(yǎng)不良風險篩查工具對兒科住院患兒營養(yǎng)不良風險預(yù)測作用AUC 值情況 STAMP 的AUC 值為0.909，該工具用于兒科住院患兒營養(yǎng)風險篩查具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；STRONGkids 的AUC值為0.826，該工具用于兒科住院患兒營養(yǎng)風險篩查也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），STAMP 的AUC 值高于STRONGkids，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012）。見表1。

2.3.2 2 種營養(yǎng)不良風險篩查工具對兒科住院患兒營養(yǎng)不良風險預(yù)測作用的預(yù)測界值選擇、靈敏度、特異度及約登指數(shù)情況 根據(jù)ROC 曲線分析，當STAMP總分為3.5 分時，靈敏度為0.886，特異度為0.865，約登指數(shù) （0.751） 最接近于1， 預(yù)測價值最大。 當STRONGkids 總分為3.5 分時，靈敏度為0.831，特異度為0.789，約登指數(shù)（0.620）最接近于1，預(yù)測價值最大。此時STAMP 的靈敏度、特異度和約登指數(shù)均大于STRONGkids。 見表1。

表1 2 種營養(yǎng)不良風險篩查工具對兒科住院患兒營養(yǎng)不良風險預(yù)測作用的ROC 曲線分析

3 討論

3.1 本組受試患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率處于中等水平 本研究結(jié)果顯示，本組住院患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率為32.2%。 高于國內(nèi)史雯嘉等[2]報道的22.65%，低于陳馮秀[1]等報道的52.5%，處于中等水平。 從受試患兒年齡上看，本組患兒中位年齡為2.56，而史雯嘉和陳馮秀組患兒的中位年齡為6.7 歲和2.25 歲，有研究證明，1～3 歲幼兒期兒童行為發(fā)育迅速，注意力容易被周圍新奇的事物分散， 易養(yǎng)成不良的進食習(xí)慣， 此時不恰當?shù)倪M食和喂養(yǎng)方式會導(dǎo)致其進食量下降，久之易導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，這可能是導(dǎo)致本組患兒和陳馮秀組患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率高于史雯嘉組的原因之一。從評判標準上看，本研究對于營養(yǎng)不良發(fā)生率的確定是按照WHO 制定的邊緣性營養(yǎng)不良的判定標準從結(jié)果上進行診斷的， 而史雯嘉和陳馮秀則分別是利用STRONGkids、STAMP 工具進行預(yù)測， 這也可能是造成本研究結(jié)果與兩者研究差異的原因。 另外，從本研究結(jié)果來看，STRONGkids 工具預(yù)測的靈敏度顯著低于STAMP 工具，這也可以部分解釋史雯嘉組患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率低于陳馮秀組的原因。

3.2 2 種營養(yǎng)不良風險篩查工具對本組兒科住院患兒營養(yǎng)不良風險的預(yù)測作用比較

3.2.1 AUC 值的比較結(jié)果顯示STAMP 對兒科住院患兒營養(yǎng)不良風險的預(yù)測作用高于STRONGkids本研究結(jié)果顯示，STAMP 的AUC 值 （0.909） 高于STRONGkids（AUC=0.826），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012），即STAMP 的預(yù)測作用優(yōu)于STRONGkids。有研究表明，AUC 值在0.700～0.900 時說明量表的預(yù)測價值處于中等水平，而當其≥0.900 時則說明該量表具有較高的預(yù)測價值[19-20]。 就此而言，兒科住院患兒營養(yǎng)不良風險的評估中，STAMP 的預(yù)測作用也要好于STRONGkid。

3.2.2 靈敏度、 特異度及約登指數(shù)比較結(jié)果顯示STAMP 對兒科住院患兒營養(yǎng)不良風險的預(yù)測作用優(yōu)于STRONGkids 本研究結(jié)果顯示，2 種工具均預(yù)測界值均為3.5 分時， 營養(yǎng)不良發(fā)生風險預(yù)測作用最佳。 此時，STAMP 的靈敏度、特異度和約登指數(shù)（0.886，0.865，0.751） 均大于STRONGkids（0.831，0.789，0.620）。靈敏度是指實際發(fā)生營養(yǎng)不良的患兒中經(jīng)量表評估存在營養(yǎng)不良發(fā)生風險的患兒所占的比例，反映了評估工具正確識別真實患兒的能力；特異度是指實際未發(fā)生營養(yǎng)不良的患兒中經(jīng)評估工具評估沒有營養(yǎng)不良發(fā)生風險的患兒所占的比例，反映了評估工具排除誤診病例的能力； 而約登指數(shù)則綜合了靈敏度和特異度的作用， 具體計算方法為靈敏度和特異度之和減1，其取值范圍在-1～1，約登指數(shù)越大，說明量表的預(yù)測效能越好[21]，從靈敏度、特異度和約登指數(shù)角度分析，STAMP 的預(yù)測效能也優(yōu)于STRONGkids。

究其原因，STRONGkids 每個評估項目均為2個評分等級，而STAMP 每個評估項目均為3 個等級評分，評分標準更為細致。從評估內(nèi)容上看，STRONGkids對體質(zhì)量指標的評估僅通過體質(zhì)量是否減少來判定，評估較為粗略，而STAMP 使用Z 值及生長曲線對該指標進行量化，科學(xué)性更強；此外，STAMP 中對于高風險疾病指標種類的劃分比STRONGkids 更為精細。不能忽視的是，STRONGkids 比STAMP 增加1項主觀評價， 即根據(jù)患兒皮下脂肪和臉型判斷其營養(yǎng)狀況， 該評估項目因評估者臨床水平各異而存在較強的主觀性，會對評估結(jié)果產(chǎn)生一定影響。故在本研究中，STAMP 預(yù)測作用優(yōu)于STRONGkids。

4 結(jié)論及本研究的不足

綜上所述， 在兒科住院患兒營養(yǎng)不良風險評估的應(yīng)用中，當預(yù)測界值為3.5 分時，STRONGkids 和STAMP 均能取得最佳預(yù)測作用。 綜合靈敏度、特異度和約登指數(shù)分析，STAMP 對兒科住院患兒營養(yǎng)不良風險的預(yù)測作用優(yōu)于STRONGkids。 本研究的不足之處在于單中心研究、樣本量較少，可能對研究結(jié)果造成一定影響，僅對患兒進行營養(yǎng)不良風險評佑，并未探討對高營養(yǎng)不良風險患兒進行針對性營養(yǎng)干預(yù)之后是否能夠改善其臨床結(jié)局，有待今后進一步探討。