譚守勇

目前，我國結核病疫情總體呈下降趨勢，但學生肺結核疫情卻下降緩慢。學生活動性肺結核患者報告發(fā)病率約占全人群報告發(fā)病率的1/4[1]。2018年全國(不包括港澳臺地區(qū))共報告學生肺結核患者48 289例，報告發(fā)病率為17.97/10萬[2]。為了有效控制學校肺結核疫情，促進學生健康發(fā)展，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合教育部下發(fā)的《學校結核病防控工作規(guī)范(2017版)》[3]中，針對學校結核病散發(fā)疫情的防控措施提出：學校對患肺結核的學生采取休學管理；菌陽肺結核患者及重癥菌陰肺結核患者(包括有空洞、大片干酪狀壞死病灶、粟粒性肺結核等)經(jīng)過規(guī)范治療完成全療程，初治、復治、耐多藥患者分別達到其治愈或治療成功的標準，學校憑復學診斷證明為學生辦理復學手續(xù)。對患病學生采用休學隔離措施，減少其在校園特殊環(huán)境中的傳播，對控制學校結核病具有重大作用。

然而，肺結核患者治愈后的復發(fā)現(xiàn)象是目前臨床防治肺結核的重要難題，同時也是肺結核發(fā)病率高的重要原因。有學者對800例肺結核患者治愈后進行了2年隨訪，結果發(fā)現(xiàn)復發(fā)46例，復發(fā)率為5.75%，復發(fā)時間為(1.22±0.12)年[4]。另外，我國休學和復學診斷不規(guī)范。部分學校所在地的縣(區(qū))級定點醫(yī)療機構診療水平不高，且在出現(xiàn)疫情后不能及時尋求上級醫(yī)療機構的技術支持，存在對病情嚴重的多發(fā)空洞、胸腔積液等患者不能明確診斷或視為輕癥患者的情況，開具不需休學或休學2周至1個月即可復學的診斷證明，造成這些具有傳染性的患者回到學校后繼續(xù)傳播[1]。因此，減少復學肺結核學生(簡稱“復學學生”)復發(fā)或進展，對學校結核病疫情控制具有重要意義。

一、復發(fā)危險因素

傳染病傳播三大環(huán)節(jié)包括傳染源、傳播途徑及易感人群。學校結核病傳染源主要來自社區(qū)，然后通過學校的特殊環(huán)境引起在校內(nèi)傳播。因此，復學學生復發(fā)危險因素應包括內(nèi)源性復燃和外源性再感染。外源性再感染是結核病并發(fā)HIV感染者等特殊人群結核病復發(fā)的主要原因；內(nèi)源性復燃是結核病早期復發(fā)的主要原因[5]。

1. 學生患病危險因素：研究顯示，我國2018年學生肺結核報告發(fā)病例數(shù)分析，高中階段(16～18歲)占學生報告患者總數(shù)的43.90%(21 186/48 257)，大學專、本科階段(19～22歲)占31.44%(15 172/48 257)，初中階段(13～15歲)占15.75%(7600/48 257)[2]?？梢?，學生肺結核患病主要在高中及大學階段。有學者分析顯示，體質量指數(shù)(BMI)<18.5[比值比(OR)=1.79]、除體育課之外每天鍛煉時間<0.5 h(OR=3.68)、住校(OR=2.28)，以及未接受結核病防治知識教育(OR=2.63)為學生肺結核發(fā)病的危險因素；而每天睡眠≥8 h(OR=0.30)為學生肺結核發(fā)病的保護因素[6]。

其次，學校作為集體性日常生活的場所，人口密集性強，人員交叉交流豐富，一旦出現(xiàn)肺結核患者，極易在群體間傳播，造成群體感染發(fā)病。有部分學生屬于宿舍集體生活，而寢室衛(wèi)生情況、通風情況也將影響疾病的傳播。衛(wèi)生條件差、通風不暢，給結核病的傳播提供了“溫床”。即使在結核病低發(fā)的國家也有學生結核病暴發(fā)流行的報告[7]。因此，復學學生學習和生活在此環(huán)境中，如再次接觸活動性肺結核患者，也容易引起外源性感染，再次導致肺結核復發(fā)。

2. 復發(fā)危險因素：眾所周知，肺結核經(jīng)抗結核藥物化療治愈后的復發(fā)現(xiàn)象是肺結核難以控制的原因之一。有結核病史者是肺結核復發(fā)的高危和易感人群，可能與患者免疫狀況、營養(yǎng)狀況、休息狀況、既往肺結核病灶吸收情況及空洞愈合情況相關。筆者曾對廣州市初治涂陽肺結核治愈停藥的3293例患者進行了2年的隨訪研究，從臨床因素、社會因素探討影響初治涂陽肺結核治愈后復發(fā)的相關因素。結果提示：年齡、不規(guī)律用藥、糖尿病、初治低白蛋白、初治低BMI、停藥時殘留空洞、經(jīng)濟收入低、主動吸煙等是初治涂陽肺結核治愈后近期復發(fā)的重要影響因素。其中，初治低白蛋白的OR=3.06、初治低BMI的OR=2.79、停藥時殘留空洞的OR=4.60[8]。同時，有學者對800例肺結核患者治愈后隨訪2年復發(fā)情況進行分析，發(fā)現(xiàn)體力勞動(OR=1.649)、流動人口(OR=1.614)、耐藥情況(OR=2.241)及空洞(OR=2.331)均為治愈后復發(fā)的獨立危險因素[4]。因此，復發(fā)肺結核患者對抗結核藥物的耐藥性較為突出，是產(chǎn)生耐藥肺結核的重點人群。耐藥結核病，尤其是耐多藥結核病在學校中傳播，將是結核病防治最大的難點。

二、 重視復學學生管理

復學學生包括初治和復治、耐藥與非耐藥肺結核患者在完成規(guī)定的療程及結核分枝桿菌培養(yǎng)陰性，并經(jīng)當?shù)亟Y核病防治機構確認的患者。然而，在復學學生人群中，有以下幾種不同的情況。(1)來源不同：患病前和休學后在原有學校就讀和休學后再到新的學校就讀的兩類人群，如中考或高考錄取后因發(fā)現(xiàn)患結核病而休學治療的學生。因而，這類人群原治療的醫(yī)療檔案在新就讀學校屬地結核病防治機構及校醫(yī)不掌握。校醫(yī)及當?shù)亟Y核病防治機構往往需要通過病史采集來評估。(2)肺結核的疾病類型不同：患者初治和復治、耐藥與非耐藥肺結核在完成規(guī)定的療程及治療藥物上均不同，導致校醫(yī)及老師難以區(qū)分，從而在復學學生管理上帶來一定難度。(3)疾病嚴重程度不同：患者肺結核病灶的范圍、是否并發(fā)空洞及復學時空洞吸收情況、痰菌陰轉時間等，完成療程后是否需要繼續(xù)鞏固治療。對肺結核復發(fā)有一定影響。(4)個體發(fā)病誘因不同：有些以免疫功能低下為主，有些以營養(yǎng)不良為主，有些以并發(fā)癥為主。因此，在復學學生管理方面難度較大，易誘發(fā)患者復發(fā)。

目前，我國對于治愈后肺結核患者在停藥后的隨訪還沒有規(guī)范性制度，特別對于學生患者人群的隨訪制度沒有建立。而且，學校未按照要求配備校醫(yī)(或校醫(yī)傳染病防控知識掌握較為薄弱)，或者無專人負責傳染病防治工作。筆者在臨床工作中曾遇到1例來自外地的高考時發(fā)現(xiàn)的肺結核患者，其在治療1年后停藥；在入讀廣東某大學后出現(xiàn)咳嗽，該校校醫(yī)診斷為支氣管哮喘，給予平喘及表面糖皮質激素治療。治療3個月后效果欠佳，到當?shù)蒯t(yī)院就診。胸部X線攝影提示肺結核，遂轉診到結核病?？漆t(yī)院治療，診斷為復發(fā)耐多藥肺結核。因此，加強復學學生的管理，對控制結核病特別是耐藥結核病在校園內(nèi)的傳播尤其重要。

1. 建立復學學生定期復查制度：對于復學學生，如發(fā)生復發(fā)，一方面會對學生身心健康產(chǎn)生負面影響；另一方面，對學校結核病疫情控制也會帶來負面影響。因此，學校與結核病防治部門對復學學生必須加強管理，建立主動發(fā)現(xiàn)和被動發(fā)現(xiàn)相結合的健康復查計劃，定期復查、及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)。其中，主動發(fā)現(xiàn)是指由校醫(yī)和結核病防治機構定期對復學學生進行復查；被動發(fā)現(xiàn)是指患者出現(xiàn)肺結核可疑癥狀后，主動到校醫(yī)及醫(yī)療機構就診進行肺結核復查。

首先，復學學生復學后學校校醫(yī)建立復學學生健康復查檔案，包括患者開始治療時間和治療方案、痰菌陰轉時間、病灶吸收情況、空洞吸收情況等。要求復學學生在復學后3個月末、6個月末、12個月末及24個月末到結核病定點醫(yī)療機構各進行1次胸部X線攝影檢查。同時，開展主動發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測其是否復發(fā)。

其次，復學學生出現(xiàn)以下癥狀時，應進行胸部X線攝影檢查。(1)呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，或咯血等肺結核可疑癥狀；(2)結核中毒癥狀：盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、背部酸痛、食欲不振、體質量減輕，女性患者可伴有月經(jīng)失調或閉經(jīng)。當患者出現(xiàn)肺部滲出性病灶時，按疑似肺結核復發(fā)處理。同時，一方面給予痰液細菌學檢查；另一方面應注意排除社區(qū)獲得性肺炎。復發(fā)肺結核患者大多數(shù)伴有營養(yǎng)不良、空洞未閉合及免疫功能下降。此類人群也較易出現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎，臨床上應注意排除。

2. 重視復學學生心理健康康復：心理健康是人在成長和發(fā)展過程中，認知合理、情緒穩(wěn)定、行為適當、人際和諧、適應變化的一種完好狀態(tài)，是健康的重要組成部分。當學生得知患肺結核時，會有巨大的心理落差及沖擊，容易造成其沉默寡言、情緒低落，難以有學習的熱情，懼怕與外界交流，擔心受到同學的歧視，甚至會對日后的工作、結婚產(chǎn)生畏懼擔憂的心理。雖然治愈復學，但因肺結核患病周期較長，易復發(fā)；同時擔心受到同學的歧視心理更明顯，因此，部分學生患者對此表現(xiàn)出易怒、急躁。一旦產(chǎn)生此類負面情緒勢必會影響學生的心理健康發(fā)展，導致其機體免疫力下降，引起復發(fā)。因此，醫(yī)護人員應當與學校教師聯(lián)系，做好管理協(xié)調工作，由學校組織對學生進行健康知識的宣傳教育，正確宣傳結核病防治知識；同時，對復學學生給予充分的關懷，以減少與其他學生之間的心理隔閡，確保同學間不產(chǎn)生歧視心理。總之，應針對學生的心理特點進行正確的心理輔導，樹立其良好的健康心理。

3.改善營養(yǎng)狀態(tài)：BMI指數(shù)下降是結核病發(fā)病和復發(fā)的危險因素，特別對于BMI<18.5的患者。筆者早期研究提示，耐多藥結核病患者其BMI降低與肺部空洞相關[9]。改善營養(yǎng)狀況，對減少結核病患者復發(fā)十分重要。在營養(yǎng)補充方面，既要調整能量攝入以控制體質量在合理范圍并改善不同疾病階段的代謝狀況，也要符合中國居民膳食營養(yǎng)推薦的攝入量，以確保兒童青少年時期各種營養(yǎng)素的合理攝入，預防營養(yǎng)不良。應按照理想體質量(ideal body weight，IBW)每人每天25～30 kcal/kg 計算推薦能量攝入，根據(jù)患者身高、體質量、性別、年齡、活動量、應激狀況調整為個體化能量標準；補充足夠蛋白質以滿足合成代謝，每日蛋白質攝入量應為1.2～1.5 g/kg，促進肺部病灶修復，減少復發(fā)。

4.堅持戶外活動或體育鍛煉：特別在校住宿學生，應確保每天在戶外接觸自然光的時間達到1 h以上。自然光對結核分枝桿菌具有一定殺菌作用?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中提到“確保學生校內(nèi)每天體育活動時間不少于1 h”。然而，2014年全國學生體質與健康調研數(shù)據(jù)顯示，9～22歲學生中男生每日體育鍛煉<1 h的流行率為73.3%，女生為79.1%[10]。因此，應鼓勵復學學生進行戶外活動，以提高機體免疫力，減少呼吸道感染，促進肺部病灶愈合。

5.重視睡眠健康：睡眠質量作為生存質量中的重要組成與影響部分，睡眠障礙的出現(xiàn)會對患者機體狀態(tài)包括免疫調節(jié)、代謝狀態(tài)、心理情緒波動等多個方面造成較大影響。每天應保證充足的睡眠時間，學習、娛樂、休息都要按作息規(guī)律進行，注意起居有常。2014年我國9～18歲中小學生中，6.6%的學生每日睡眠時間<6 h，30.8%的學生為6～7 h，26.3%的學生為7～8 h，睡眠不足報告率為77.2%[11]。有足量、優(yōu)質的睡眠對身體恢復和記憶整合有重要意義[12]。有學者對肺結核睡眠障礙患者機體免疫狀態(tài)的變化情況進行探究，結果顯示，肺結核睡眠障礙患者的外周血T淋巴細胞亞群及紅細胞等免疫指標水平均差于肺結核無睡眠障礙患者及體檢健康人群，且不同睡眠障礙程度者的外周血T淋巴細胞亞群及紅細胞免疫指標水平差異有統(tǒng)計學意義[13]。 睡眠不足是學生肺結核發(fā)病和復發(fā)的危險因素之一。因此，對于復學學生應制定合理的學習計劃，保證其睡眠時間。

綜上所述，重視復學學生肺結核管理，學校要建立復學學生肺結核治療檔案。采取定期主動復查和癥狀被動發(fā)現(xiàn)相結合方式，早期發(fā)現(xiàn)復學學生復發(fā)，及時控制學校結核病疫情。同時，關愛復學學生，開展心理輔導和制定康復計劃，減少復發(fā)。