魯爾旦 倪鍇文 王真

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

肺癌是全球發(fā)病率最高的癌癥，目前外科手術(shù)仍是早中期非小細(xì)胞肺癌的首選治療方法。咳嗽是肺癌術(shù)后患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，大約有25%～50%的患者在肺癌術(shù)后出現(xiàn)咳嗽。大部分術(shù)后咳嗽患者在3個(gè)月內(nèi)可以自愈，但在這期間患者的生活和情緒受到了較大影響，而有部分患者術(shù)后咳嗽持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，甚至超過(guò)1年，且目前對(duì)于這方面的研究并不多，故亟需相關(guān)研究提出治療方案。西醫(yī)在治療這類咳嗽時(shí)通常采用鎮(zhèn)咳及祛痰治療，但其作用靶點(diǎn)單一，臨床療效有限。王真教授是浙江省省級(jí)名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，長(zhǎng)期致力于呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療工作，對(duì)于肺癌術(shù)后咳嗽的中醫(yī)分型及治療有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，并認(rèn)為中醫(yī)證型與西醫(yī)學(xué)的相關(guān)機(jī)制之間存在一定的聯(lián)系。本文結(jié)合當(dāng)前西醫(yī)學(xué)對(duì)于肺癌術(shù)后咳嗽相關(guān)機(jī)制的研究成果，總結(jié)王真教授治療肺癌術(shù)后咳嗽的經(jīng)驗(yàn)。

1 肺癌術(shù)后咳嗽的西醫(yī)學(xué)相關(guān)機(jī)制

目前肺癌術(shù)后咳嗽的機(jī)制仍不明確，可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：（1）縱隔淋巴結(jié)清掃：肺癌患者在清掃縱隔淋巴結(jié)后留下空腔，使肺部牽拉感受器暴露在外，人體活動(dòng)造成的機(jī)械性牽拉和術(shù)后胸水的形成都能刺激這些感受器，形成咳嗽反射。（2）肺C纖維受損：肺C纖維是一類無(wú)髓鞘包繞的咳嗽傳入神經(jīng)，起著調(diào)節(jié)咳嗽反射敏感性的作用，肺癌手術(shù)過(guò)程中損傷肺C纖維,可能是術(shù)后咳嗽的原因之一。(3)解剖結(jié)構(gòu)改變：肺癌術(shù)后導(dǎo)致患側(cè)肺容量和胸腔內(nèi)壓下降，而機(jī)體會(huì)通過(guò)殘肺過(guò)度膨脹、同側(cè)膈肌抬高、縱隔向患側(cè)移位等代償機(jī)制來(lái)恢復(fù)胸腔內(nèi)正常壓力，而長(zhǎng)期的代償會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致支氣管扭曲、殘肺畸形等，這些解剖結(jié)構(gòu)的改變可能導(dǎo)致氣流動(dòng)力學(xué)和氣道敏感性的變化，從而引發(fā)術(shù)后咳嗽。(4)胃食管反流：肺切除術(shù)后導(dǎo)致肺容量減少、膈肌抬高、胸痛，這些可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓下降和膈肌功能受限，引起酸反流，導(dǎo)致術(shù)后咳嗽。（5）瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1(transient receptor potential vanilloid 1,TRPV1)表達(dá)增加：有研究表明，與術(shù)前基線水平相比，肺癌患者術(shù)后TRPV1、緩激肽（bradykinin,BK）、前列腺素e-2（prostaglandin 2,PGE2）水平顯著升高，氣道炎癥增加，從而導(dǎo)致術(shù)后急性和慢性咳嗽的發(fā)生。（6）氣管插管：氣管插管容易引起喉部粘膜受損，氣管支氣管分泌物積聚，插管期間的外源性和內(nèi)源性細(xì)菌入侵導(dǎo)致的氣道炎癥等因素都會(huì)引起術(shù)后咳嗽[10]。

2 肺癌術(shù)后的中醫(yī)病因病機(jī)

王師認(rèn)為治療肺癌術(shù)后咳嗽的核心是病證統(tǒng)籌，辨證論治。首先要考慮到“術(shù)后”這個(gè)因素?！笆中g(shù)”這一外因最易傷氣、傷血，尤其是術(shù)后三個(gè)月內(nèi)的病人，基本都存在氣血虧虛的現(xiàn)象，而津血同源，陰津內(nèi)耗，常導(dǎo)致肺陰虧虛。尤其是術(shù)后行放化療的患者，放化療多屬火熱毒邪最易傷陰，故肺癌術(shù)后患者總的病因病機(jī)主要為氣血不足、肺陰虧虛。臨床上多表現(xiàn)為乏力、頭暈、自汗、心慌、面色蒼白、舌質(zhì)淡白或舌紅少苔等，故治療時(shí)常于藥方中酌加補(bǔ)益氣血、滋陰潤(rùn)肺之品，如黨參、太子參、白術(shù)、黃芪、茯苓、山藥、北沙參、南沙參、羊乳參、當(dāng)歸、萸肉等。此外，許多術(shù)后患者常對(duì)病情過(guò)分擔(dān)憂，心情低落，影響肝氣調(diào)達(dá)，而導(dǎo)致肝郁氣滯。

3 肺癌術(shù)后咳嗽的常見(jiàn)證型

肺癌術(shù)后咳嗽在古代中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有相應(yīng)的病名。王師認(rèn)為可將其歸入“咳嗽病”的范疇進(jìn)行治療，術(shù)后咳嗽常見(jiàn)的證型有風(fēng)咳型、胃氣上逆型、痰熱郁肺型、咽喉不利型、肝郁氣滯型等。中醫(yī)學(xué)對(duì)于肺癌術(shù)后咳嗽分型的認(rèn)識(shí)雖與西醫(yī)學(xué)的機(jī)制研究不能完全統(tǒng)一，但二者之間存在一定的相關(guān)性。

3.1 風(fēng)咳型 王師認(rèn)為肺癌術(shù)后機(jī)體正氣虧虛，肺衛(wèi)不固，風(fēng)邪襲肺，肺氣失宣，而致咳嗽。這一型的咳嗽與肺癌術(shù)后相關(guān)神經(jīng)損傷或敏感性改變，以及術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的氣流動(dòng)力學(xué)變化引起的咳嗽頗為相似，均表現(xiàn)為干咳、咽癢等，可辨為風(fēng)咳型。此證型在臨床上最為常見(jiàn)。治以祛風(fēng)解痙、宣肺利咽止咳，常用處方為自擬方（蘇葉、射干、桔梗、地膚子、白鮮皮、蟬衣、僵蠶、地龍、木蝴蝶、肺形草、紫草、茜草、炙枇杷葉、炙紫菀、炙冬花、生白芍、生甘草），并隨癥加減。

3.2 胃氣上逆型 肺癌術(shù)后咳嗽患者常常伴有反酸、燒心、噯氣等癥，常常在飽食后咳嗽增多，這種類型的咳嗽可辨為胃氣上逆型，主要系術(shù)后機(jī)體正氣不足，胃氣虛弱，失于和降，逆而向上所致。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其多由術(shù)后胃食管反流引起。治療上采用降逆和胃、宣肺止咳的治法，常用旋覆代赭湯為基礎(chǔ)方，加宣肺止咳的藥物，如蘇子、射干、桔梗、前胡等。咽喉不適者酌加西青果、威靈仙、山豆根、牛蒡子等。

3.3 痰熱郁肺型 肺癌的致病因素如吸煙、空氣污染等多為熱毒之邪，肺癌術(shù)后腫塊雖去除，然熱毒未清，煉液成痰，導(dǎo)致痰熱郁肺；肺癌術(shù)后肺氣虧虛，衛(wèi)表不固，熱邪襲肺，亦可導(dǎo)致痰熱郁肺，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰多色黃、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等癥。王師認(rèn)為這型的咳嗽多由手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的氣道炎癥，或術(shù)后并發(fā)感染引起。治法為清肺化痰止咳，常用自擬方（桑白皮、杏仁、浙貝、竹瀝半夏、前胡、肺形草、紫草、茜草、炙枇杷葉、炙紫菀、炙冬花等），痰粘難咯者酌加鮮蘆根、金蕎麥、佛耳草、魚(yú)腥草等。

3.4 咽喉不利型 部分肺癌術(shù)后咳嗽患者僅表現(xiàn)為咽部異物感，咯之不出、咽之不下，而無(wú)咽癢、無(wú)咳痰或痰少、無(wú)反酸等，癥狀與“梅核氣”極為相似。王師認(rèn)為其病機(jī)為肺癌術(shù)后患者情志不遂，肝氣郁結(jié)，肺胃宣降失司，導(dǎo)致津液輸布失常，痰氣搏結(jié)于咽喉，而致咽喉不適、咳嗽。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要是由于手術(shù)過(guò)程中氣管插管導(dǎo)致咽喉局部粘膜受損等因素所致。治以理氣化痰、疏肝解郁，以半夏厚樸湯為基礎(chǔ)方，加上蘇子、射干、桔梗、西青果、威靈仙、山豆根、牛蒡子等藥物。有白痰者酌加白芥子、萊菔子等，有黃痰者酌加前胡、竹瀝半夏等。

3.5 肝郁氣滯型 許多肺癌術(shù)后患者由于過(guò)分擔(dān)心手術(shù)對(duì)身體造成的創(chuàng)傷以及癌癥復(fù)發(fā)，而導(dǎo)致情緒緊張，焦慮不安，出現(xiàn)咳嗽、脅痛、胸悶、腹脹、情志抑郁或易怒、脈弦等癥狀。《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！庇衷疲骸案慰戎疇?，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿?！备慰戎‘?dāng)治以疏肝解郁、宣肺止咳，以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，酌加宣肺止咳之品，如蘇子、桔梗、百部、紫菀、款冬花、生白芍、甘草等。夜寐不安者加制遠(yuǎn)志、炒棗仁、柏子仁、夜交藤、煅磁石等。此外，術(shù)后患者多見(jiàn)胸脅痛，主要是由于手術(shù)過(guò)程中損傷肋間神經(jīng)引起，王師在臨床中常用制草烏治療，療效甚佳。

臨床實(shí)踐中，患者的證型往往復(fù)雜多變，雖以上幾種證型臨床中較為常見(jiàn)，然許多患者常常兼有多種證型的特點(diǎn)，比如痰熱郁肺型咳嗽患者可兼有反酸、噯氣等胃氣上逆的表現(xiàn)，臨床上需根據(jù)患者具體情況，靈活運(yùn)用。

4 驗(yàn)案舉隅

費(fèi)某，男，56歲，2019年7月15首診。2019年5月29日于外院行左肺下葉肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理示肺泡型腺癌，未行放化療。患者咳嗽較多，飽食后明顯，無(wú)痰，有反酸，噯氣，咽部不適，自覺(jué)乏力，胃納可，二便調(diào)，夜寐安，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治以和胃降逆，清肺化痰止咳。處方：旋覆花9g（包煎），煅代赭石20g，姜半夏15g，射干12g，桔梗12g，炙枇杷葉12g，炙紫菀12g，炙冬花12g，肺形草15g，紫草12g，茜草10g，山豆根6g，茯苓15g，炒白術(shù)12g，太子參15g，生米仁20g，炒米仁20g，白茅根30g，白毛藤20g。共14劑，水煎服。14天后復(fù)診咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，反酸、噯氣、乏力減少，咽部仍有不適。守方，加牛蒡子15g、西青果6g。

按：方中旋覆花、煅代赭石、姜半夏和胃降逆；射干配桔梗，一升一降，宣肺散邪，利咽止咳；炙枇杷葉、炙紫菀、炙冬花為王師常用藥對(duì)，炙枇杷葉性味苦寒，清降肺氣，炙紫菀、炙冬花性溫而潤(rùn)，潤(rùn)肺止咳；肺形草、紫草、茜草亦為王師常用藥對(duì)，紫草、茜草涼血活血，肺形草清肺止咳，三藥合用達(dá)清熱涼血、活血祛風(fēng)之功；山豆根清熱利咽；茯苓、炒白術(shù)、太子參補(bǔ)肺益氣，健脾化濕；酌加生米仁、炒米仁、白茅根、白毛藤健脾利濕、清熱解毒，尚可抗腫瘤。諸藥合用，共奏和胃降逆、清肺止咳、扶正益氣之效。

5 總結(jié)展望

咳嗽在肺癌術(shù)后的患者中十分常見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而西藥治療肺癌術(shù)后咳嗽的療效也有限。臨床上許多患者尋求中醫(yī)藥治療，但目前中醫(yī)界關(guān)于肺癌術(shù)后咳嗽的分型及治療沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。王師在中西醫(yī)結(jié)合治療咳嗽病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者跟隨王師臨診多年，總結(jié)并歸納了王師治療肺癌術(shù)后咳嗽的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。王師在治療肺癌術(shù)后咳嗽時(shí)，根據(jù)其咳嗽的不同特點(diǎn)和伴隨癥狀，并結(jié)合其內(nèi)在的病因病機(jī)和西醫(yī)學(xué)機(jī)制，將肺癌術(shù)后咳嗽分為幾種不同的證型，針對(duì)每種證型的臨床特點(diǎn)，對(duì)證選方，隨癥加減。同時(shí)考慮到肺癌術(shù)后氣血不足、肺陰虧虛的病機(jī)特點(diǎn)，常于原方基礎(chǔ)上酌加補(bǔ)益氣血、滋陰潤(rùn)肺之品，強(qiáng)調(diào)止咳不忘補(bǔ)虛，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)標(biāo)本兼治的思維觀，在改善患者術(shù)后咳嗽、提高患者免疫力，以及提高患者生活質(zhì)量等方面取得了較好的療效。