夏文衛(wèi)

跟骨骨折在臨床上較為常見(jiàn)，在所有跗骨骨折中占比達(dá)60%，且關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為80%～90%。骨折形成原因多為垂直壓縮應(yīng)力造成，當(dāng)內(nèi)翻、外翻等應(yīng)力作用于跟骨，容易導(dǎo)致跟骨的長(zhǎng)、寬及高度發(fā)生異常改變，導(dǎo)致Bohler角與Gissane角出現(xiàn)異常[1]。對(duì)于跟骨骨折出現(xiàn)的關(guān)節(jié)面移位情況，臨床上通常需以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式治療，常采用“L”狀切口入路，能夠充分顯露跟骨骨折及距下關(guān)節(jié)，有利跟骨形態(tài)的恢復(fù)以及關(guān)節(jié)面的平整[2]。但該術(shù)式術(shù)后容易出現(xiàn)切口開(kāi)裂、感染及皮膚壞死等并發(fā)癥。經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定對(duì)于軟組織不會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷，且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況較少，相較“L”狀切口入路其優(yōu)勢(shì)更為突出[3]。本研究現(xiàn)將經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定用于跟骨骨折治療，分析其對(duì)患者切口愈合時(shí)間與并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年5月本院收治的跟骨骨折患者82例，分組采用隨機(jī)數(shù)表法，分兩組均41例。其中對(duì)照組男23例，女18例；年齡20 ～64 歲，平均年齡(42.67±5.06)歲；骨折原因：高處墜落25例，交通傷16例。觀察組男24例，女17例；年齡21～65歲，平均年齡(42.71±4.98)歲；骨折原因：高處墜落24例，交通傷17例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可對(duì)比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲及以上且不超過(guò)65歲；均為閉合性骨折；患者均知情并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法接受隨訪者；病理性骨折患者；存在手術(shù)禁忌證患者；精神疾病患者；對(duì)手術(shù)不耐受患者。

1.3 方法 ①對(duì)照組行“L”狀切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，行硬膜外麻醉，患者處于仰臥狀態(tài)，準(zhǔn)備好充氣止血帶并做好消毒鋪巾工作，切口由外踝的上方4 cm位置向下縱行抵達(dá)外踝的下方2.5 cm處外側(cè)和足底交接位置，接著轉(zhuǎn)動(dòng)120°至第五拓骨的基底近端1 cm位置，將皮膚筋膜切開(kāi)至骨面，將皮瓣銳性剝離，掀開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌以及腓腸神經(jīng)，使跟骰關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)充分暴露，通過(guò)骨膜剝離器平整關(guān)節(jié)面，并將跟骨的寬度、高度恢復(fù)，若跟骨的體部存在較嚴(yán)重缺損則行植骨，通過(guò)克氏針作臨時(shí)固定，借助C臂機(jī)觀察復(fù)位情況，若良好則將跟骨鋼板螺釘內(nèi)固定植入，按無(wú)菌要求完成包扎，并負(fù)壓引流。②觀察組行經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，患者處于仰臥狀態(tài)，做好充氣止血帶準(zhǔn)備工作，并消毒鋪巾，在外踝的尖下1 cm位置選擇跗骨竇位置作5 cm橫向切口，由跟骨的外側(cè)壁對(duì)腓骨的長(zhǎng)短肌腱鞘作銳性剝離，剝離后將其向下?tīng)块_(kāi)，使距下關(guān)節(jié)以及跗骨竇充分暴露，將跟骨的外側(cè)壁掀開(kāi)，通過(guò)撬撥將后關(guān)節(jié)面復(fù)位，于跟骨的結(jié)節(jié)位置下方橫向穿過(guò)斯氏針1枚，并朝下后方作牽引，對(duì)跟骨短縮與塌陷情況進(jìn)行糾正，使跟骨寬度與高度恢復(fù)，隨后糾正增寬及內(nèi)外翻情況作糾正，若跟骨的體部存在較嚴(yán)重缺損情況則行植骨。通過(guò)C臂機(jī)觀察復(fù)位，若復(fù)位良好則選取兩塊同樣跟骨解剖鎖定鋼板，其中一塊放在跟骨準(zhǔn)確部位，另一塊于皮外重疊上一塊鋼板放置，通過(guò)克氏針完成標(biāo)記，切一小口將導(dǎo)向器擰入，并鉆孔對(duì)深度測(cè)量，固定選用鎖定螺釘。按無(wú)菌要求完成包扎，行負(fù)壓引流。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間；分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者跟骨Bohler角、Gissane角進(jìn)行測(cè)量；統(tǒng)計(jì)兩組切口感染、切口皮緣壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用()表示，比較用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與對(duì)照組比，觀察組患者平均住院時(shí)間與切口愈合時(shí)間均較短，術(shù)后引流量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后跟骨Bohler角、Gissane角比較 兩組術(shù)后Bohler角、Gissane角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 相較對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)后引流量/mL 平均住院時(shí)間/d 切口愈合時(shí)間/周觀察組 41 81.64±18.52 231.95±48.71 12.54±2.61 10.11±1.76對(duì)照組 41 81.71±18.49 452.99±56.24 15.73±3.85 12.64±2.03 t值 0.017 19.023 4.392 6.030 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后跟骨Bohler角、Gissane 角比較() 單位：(°)

表2 兩組患者手術(shù)前后跟骨Bohler角、Gissane 角比較() 單位：(°)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 41 Bohler角 Gissane角術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后16.24±3.15 30.29±3.84 90.34±2.75 121.09±3.04 16.19±3.08 30.15±2.09 90.41±2.68 120.72±2.96 0.073 0.205 0.117 0.558 0.942 0.838 0.907 0.578

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

跟骨骨折通常是因交通傷或高處墜落等暴力所致，青中年男性患者數(shù)量較多[4]。骨折發(fā)生后常造成跟距關(guān)節(jié)發(fā)生移位、塌陷情況，未妥善治療則易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬，更甚者可造成殘疾[5]。臨床上對(duì)于跟骨骨折治療的目標(biāo)通常是將跟骨長(zhǎng)、寬以及高度恢復(fù)，對(duì)Bohler角、Gissane角進(jìn)行畸形矯正，并對(duì)距下關(guān)節(jié)平面重建[6]。

臨床上跟骨骨折常用的手術(shù)入路方法為“L”狀切口入路，該入路所顯露的范圍較廣，便于手術(shù)復(fù)位與固定，但以此方式入路無(wú)法將距下關(guān)節(jié)充分暴露，同時(shí)可能會(huì)造成跟骨腓腸神經(jīng)與外側(cè)動(dòng)脈損傷，對(duì)血運(yùn)產(chǎn)生影響，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染及皮膚壞死等情況，不利于術(shù)后恢復(fù)[7]。而經(jīng)跗骨竇進(jìn)行入路產(chǎn)生的創(chuàng)傷較低，能夠在一定程度上減少術(shù)后感染與皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可將跟骨的外側(cè)壁及后關(guān)節(jié)面充分顯露，且可降低對(duì)血管神經(jīng)的損傷程度，有利于術(shù)后骨折愈合[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)后Bohler角、Gissane角等比較未見(jiàn)明顯差異，表明兩種術(shù)式在Bohler角、Gissane角矯正方面效果均較突出。此外，本研究顯示，與對(duì)照組比，觀察組患者平均住院時(shí)間與切口愈合時(shí)間均較短，術(shù)后引流量較少，表明相比“L”狀切口入路，經(jīng)跗骨竇入路行復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療能夠有效縮短患者切口愈合時(shí)間與住院時(shí)間，降低術(shù)后引流量。經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定通過(guò)直視狀態(tài)撬撥完成跟骨關(guān)節(jié)的重建，在拔伸牽引作用下糾正跟骨的長(zhǎng)、高度畸形情況，并通過(guò)對(duì)跟骨的內(nèi)外側(cè)壁進(jìn)行擠壓完成寬度畸形的糾正，從而實(shí)現(xiàn)Bohler角、Gissane角的矯正[9]。因經(jīng)跗骨竇入路手術(shù)過(guò)程中對(duì)于軟組織的損傷不大，患者術(shù)后的引流量較少，有助于患者盡早接受早期功能訓(xùn)練，可在一定程度上加快骨折愈合。研究中經(jīng)跗骨竇入路方式的選用能夠在一定程度上放寬對(duì)患足軟組織腫脹情況的限制，術(shù)前僅需要行“L”狀切口入路一半的等待時(shí)間，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示，相較對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低，表明經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)可有效減少跟骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后效果更佳。

綜上所述，對(duì)跟骨骨折患者采用經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)可有效縮短患者創(chuàng)口愈合時(shí)間與住院時(shí)間，降低術(shù)后引流量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)效果確切，適用于臨床。