王 蘋，楊玉金，顏興偉，鄭春艷，張歡歡，朱夢春，王蘇敏，袁慶文

(1.南昌大學第二附屬醫(yī)院血管外科，南昌 330006； 2.南昌市東湖區(qū)疾病控制中心辦公室，南昌 330008； 3.河南大學淮河醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 開封 475000)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是一種臨床常見的血管疾病，發(fā)病率高[1]，好發(fā)于下肢，表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、功能障礙等。血栓脫落可引發(fā)高死亡率的肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，DVT與PE合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thmmboembolism，VTE)[2]。NORDSTROM等[3]對1753例VTE出院患者隨訪8年，VTE累計復發(fā)率為8%，可見VTE患者出院后復發(fā)率較高。VTE復發(fā)后常需要終生服用抗凝藥，這無疑將增加患者的醫(yī)療成本、降低患者的生活質(zhì)量。TRUJILLO SANTOS等[4]研究顯示不按推薦劑量口服抗凝藥物是VTE復發(fā)的危險因素，加強下肢DVT出院患者抗凝治療管理顯得尤為重要。信息-動機-行為技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skills Model，IMB)是常用的健康行為改變理論模式，在護理領域應用較廣泛[5]，但對DVT出院患者的抗凝治療管理效果目前還無定論。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探究IMB模型對下肢DVT出院患者的用藥管理效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5—11月南昌大學第二附屬醫(yī)院門診復診隨訪的下肢DVT出院患者183例，按隨機數(shù)字表法分為2組：對照組90例，男45例、女45例，年齡19～68歲、平均(53.10±9.80)歲；觀察組93例，男46例、女47例，年齡18～70歲、平均(54.10±11.80)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批批準。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)依據(jù)2017年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[6]初次診斷為下肢深靜脈血栓形成；2)患者出院時抗凝達標，即國際標準化比率維持在2.0～3.0之間[6]；3)出院后口服抗凝藥利伐沙班；4)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：1)聽力和認知障礙、交流困難不能配合調(diào)查者；2)既往有精神疾病史、癡呆者；3)合并惡性腫瘤、腎功能衰竭等嚴重疾病者；4)出血性疾病者；5)因服用抗凝藥發(fā)生大出血、貧血等并發(fā)癥者。

1.3 護理方法

對照組給予常規(guī)出院指導，囑出院患者按時按量服藥及按時復診，并交代服用藥物的相關知識(用法用量、不良反應、注意事項)。觀察組應用IMB模型進行用藥管理指導，具體措施包括：

1)成立基于IMB模型的管理小組。IMB管理小組由1名總護士長(主任護師)、1名血管外科主治醫(yī)生、1名血管外科護士長(副主任護師)、2名?？谱o士、2名護理研究生組成。其中，主治醫(yī)師負責患者的診治和患者復查；總護士長擔任IMB管理小組組長，負責質(zhì)控，協(xié)調(diào)IMB管理小組各項工作的落實；血管外科護士長負責指導?？谱o士、護理研究生進行健康宣教、動機性訪談及行為技巧干預，負責正式干預前評估工作；?？谱o士負責實施用藥管理干預；護理研究生參與用藥管理干預的各項工作，收集資料，查閱文獻，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2)通過微信教育、用藥手冊進行信息干預。建立患者信息檔案及患者微信群(1名主治醫(yī)生、2名?？谱o士、2名護理研究生為群成員)，在微信群定時推送口服新型抗凝藥利伐沙班的用藥知識(用法、用量、不良反應、注意事項)，編制口服新型抗凝藥利伐沙班知識宣傳手冊[根據(jù)2017年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[6]和抗凝用藥說明]，患者辦理完出院手續(xù)后進行發(fā)放。

3)動機干預—動機性訪談。根據(jù)患者自身動機和社會支持動機引導患者啟動提高服藥依從性的動機體系，每次訪談時間控制在20～30 min。①第一次訪談，在患者入院24 h內(nèi)進行，詢問患者治療情況、對疾病相關知識了解情況及應對方式，評估家庭對患者治療的支持情況，與患者建立信任關系。②第二次訪談，在患者出院前1 d，向患者詳細地說明服藥的原因、效果、用法、用量、不良反應、注意事項以及停藥會帶來的副作用及并發(fā)癥，讓患者認識到遵醫(yī)囑服藥的必要性和重要性，減少服藥顧慮的產(chǎn)生，樹立患者對服藥的必要性信念和積極態(tài)度。告知患者服用利伐沙班副作用小，不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標，可節(jié)省監(jiān)測費用及來回交通費，減輕經(jīng)濟負擔、節(jié)約時間。③第三、第四次訪談，分別在出院后1個月、3個月進行，根據(jù)前一次訪談問題以及患者服藥情況進行，每次訪談時長為15～20 min。采用電話或門診隨訪，每次訪談前重新評估患者的服藥依從性、服藥信念及生活質(zhì)量情況。對于服藥一段時間后，下肢還存在疼痛、腫脹的患者，要讓其認識到血栓治療是一個長期的過程，需要堅持服藥，給予患者治療疾病的信心。針對患者提出的問題，專科護士給出切實可行的幫助。

4)行為技巧干預。根據(jù)前期課題組調(diào)查顯示年齡為65～70歲、無工作、買藥不方便是下肢DVT出院患者服藥依從性低的主要影響因素，根據(jù)影響因素，進行針對性干預。主要包括為患者傳授切實有效的用藥技巧：敦促家屬監(jiān)督，告知家屬對患者的用藥行為進行提醒與督促，從另一方面保證患者用藥的依從性；對于每日定時有日常活動者，可建議患者將其活動時間與用藥時間進行捆綁從而提醒患者用藥；指導患者利用手機建立鬧鐘提醒，設置好用藥時間，定時提醒患者，保證患者按時用藥；建議患者將1周的藥片裝在7個貼有標簽的小藥盒中，方便每日服藥；給患者提供服藥日歷，每天服完藥后，在日歷上打鉤表示已服藥。另外還可與志愿者、藥房合作，為服藥后無特殊不適的患者買藥以提供便利，幫助患者郵寄藥品，方便患者買藥。

1.4 觀察指標和評價標準

分別在患者出院時、出院1個月、出院3個月，通過電話、微信或門診隨訪，采用服藥依從性量表、服藥信念量表及生活質(zhì)量量表調(diào)查患者的服藥依從、服藥信念及生活質(zhì)量情況。

1)服藥依從性量表，采用司在霞等[7]漢化的服藥依從性量表，該量表有1個維度(8個條目)，條目1、2、3、4、6、7為正向條目，選項“否”計1分，選項“是”計0分，條目5采用反向計分；條目8為Likert 5等級評分，選項為“從來不”(1分)、“偶爾”(0.75分)、“有時”(0.5分)、“經(jīng)?！?0.25分)、“所有時間”(0分)。量表得分為各條目得分總和，滿分8分，得分<6分為低依從性，6～7.9分為中依從性，8分為高依從性?？傄缽男?(中依從+高依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。該量表的Cornbach’s數(shù)為0.819，評定者間的一致性系數(shù)為0.929，重測系數(shù)為0.95，量表具有較好信度和效度。

2)服藥信念量表，采用司在霞[8]等漢化的服藥信念量表，該量表由服藥必要信念(5個條目)和服藥顧慮信念(5個條目)2維度組成，條目計分均采用Likert 5級法，分為“非常不同意”(1分)～“非常同意”(5分)，得分越高表明該維度的信念越強。服藥信念總分為必要性信念得分與顧慮性信念得分的差值，服藥信念總分反映的是患者對藥物治療的成本效益的權(quán)衡。該量表的內(nèi)容效度為0.90，Cronbach’s系數(shù)為0.77，量表具有較好的信度和效度。

3)生活質(zhì)量量表，采用李奉玲[9]漢化的靜脈功能不全-生活質(zhì)量/癥狀量表，該問卷由LAMPING等[10]研制，2006年KAHN[11]學者將此問卷運用于DVT患者，具有良好的信效度。該問卷由4個子問卷組成(共25個條目)，分別是癥狀(10個條目)、生理功能(5個條目)、生理職能(5個條目)、精神健康(5個條目)。該問卷采用Likert2～6級評分方式，分數(shù)越高表明患者生活質(zhì)量越高，結(jié)局越好，條目2、5、6采用反向計分，條目3a中，選擇“我不工作”選項，按缺失值處理。量表的計算方法為，先計算各條目的原始分數(shù)，將原始分數(shù)轉(zhuǎn)換為Z分數(shù)(均數(shù)為0，標準差為1)，最后將Z分數(shù)轉(zhuǎn)換為T分數(shù)(均數(shù)為50，標準差為10)。問卷的Cronbach’s系數(shù)為0.930，Guttman折半信度為0.792，重測信度為0.929，該問卷在DVT出院患者中具有良好的信效度。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組出院后服藥依從性比較

觀察組出院1個月、3個月服藥總依從率均顯著高于對照組同期，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組出院后服藥依從性比較 例

*P<0.05與對照組同期比較。

2.2 2組出院后服藥信念比較

觀察組出院1個月、3個月服藥信念得分均顯著高于對照組同期，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組出院后服藥信念比較 分

*P<0.05與對照組同期比較。

2.3 2組干預前后生活質(zhì)量比較

與干預前比較，2組干預后1個月、3個月生活質(zhì)量得分均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組干預后1個月、3個月生活質(zhì)量得分均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后生活質(zhì)量比較 分

*P<0.05與同組干預前比較；#P<0.05與對照組同期比較。

3 討論

抗凝治療是下肢DVT治療的基礎，國內(nèi)外指南均推薦下肢DVT患者出院后服用利伐沙班至少3個月[6,12]。目前臨床上對出院患者的常規(guī)用藥指導以口頭指導為主，缺乏對患者的整體評估和延伸性。而基于IMB模型的用藥管理方案包含信息干預、動機干預和行為技巧干預因素，在信息干預前，提前掌握患者的一般情況(年齡、性別、文化程度、住址、電話號碼)，根據(jù)IMB管理小組對下肢DVT出院患者服用抗凝藥依從性影響因素的前期調(diào)查，有針對性地向患者講解疾病及藥物知識，發(fā)放抗凝用藥指導手冊，定期在微信群推送抗凝用藥知識，可提高患者的用藥水平及對疾病的關注度，有利于疾病的康復。在動機性訪談方面，本研究安排了3次動機性訪談，關注患者的不良情緒和負性心理，從入院延伸到出院回家，讓患者認識到不遵醫(yī)囑服藥將增加下肢DVT復發(fā)的風險，同時調(diào)動家屬積極支持患者的藥物治療。在行為技巧方面，針對薄弱環(huán)節(jié)進行干預，提供一些小技巧幫助患者每天按時服藥，減少了患者忘記服藥的可能性；對于不方便買藥的患者，IMB管理小組與藥房及志愿者合作，給患者寄送藥品。本研究中，觀察組出院1個月、3個月服藥總依從率均顯著高于對照組同期，說明IMB模型有利于提高患者出院后服藥依從性。

服藥信念指的是患者在服藥時會分析藥物成本效益，權(quán)衡服藥必要性和藥物長期效果及不良反應[13]。服藥信念和態(tài)度在患者服藥依從性中發(fā)揮著重要的作用，服藥信念是服藥依從性的根本保證，同時也是可控的影響因素，在不進行干預的情況下，服藥信念不會隨著服藥時間的延長而發(fā)生改變[14-15]。本研究中，研究者與患者進行動機性訪談，讓患者認識到維持健康行為是自己的責任，中斷服用抗凝藥會增加患者住院次數(shù)，導致終身服用抗凝藥，幫助患者建立行為改變的基礎，遵醫(yī)囑服用抗凝藥。本研究結(jié)果表明，觀察組出院1個月、3個月服藥信念得分顯著高于對照組同期，說明IMB模型有利于加強患者出院后的服藥信念。

生活質(zhì)量可以反應疾病的進展和藥物治療的效果，患者服藥依從性越好，生活質(zhì)量越高[16-17]。下肢DVT患者出院后服用利伐沙班后，腿部的沉重感、腿痛、腫脹、夜間抽筋、腿部燒灼感、不安腿、腿部搏動性疼痛、瘙癢及刺痛感等癥狀都會得到改善，這與利伐沙班的藥效分不開，利伐沙班可以防止新的血栓的發(fā)生及血栓的蔓延，在清除機化的血栓方面，效果較好，因此，服藥依從性高的患者，生活質(zhì)量也高。部分患者出院后在堅持服藥期間還會出現(xiàn)下肢腫脹和疼痛的癥狀，患者會懷疑藥物的有效性，他們可能會放棄服藥或者未經(jīng)醫(yī)生允許改服其他藥物。在本研究中，研究者實時關注患者是否在服用利伐沙班，對于想放棄服藥的患者，IMB管理小組會對患者進行健康宣教，讓患者認識到血栓的治療是一個長期的過程，要有堅持服藥的信念，給予患者治療疾病的信心。本研究中，與對照組比較，出院后1個月、3個月觀察組生活質(zhì)量得分均顯著升高，說明IMB模型有利于提高患者出院后生活質(zhì)量。

綜上所述，應用IMB模型的用藥管理措施，能夠有效地提高下肢DVT出院患者的服藥依從性、加強其服藥信念、提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。