張冬梅，劉 暢，高 揚，王 鵬，李 紅，朱雄翔

(南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院整形燒傷科，廣東 深圳 518100)

壓力性損傷在臨床上十分常見，骶尾部的壓力性損傷發(fā)生后給予局部傷口帶蒂皮瓣移植修復術，通常是常規(guī)使用側身枕和氣墊床二者組合定時翻身，但在翻身過程中對術區(qū)皮瓣的牽拉和拖拽，極易出現(xiàn)皮瓣遠端的血液循環(huán)障礙，造成皮瓣的壞死感染等并發(fā)癥[1-3]，使傷口愈合時間拖延而增加患者的住院時間。骶尾部的無張力翻身是指在固定局部傷口，最大幅度降低因人為因素對傷口周圍皮膚的拖、拉、拽、扯，100%達到胸腰椎軸線翻身，使傷口在無張力的條件下愈合的護理翻身技術。為降低皮瓣遠端因牽、拉、拖、拽等原因?qū)е缕ぐ甑挠喜涣己蛪乃?，南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院采用自行改良的翻身輔助器具，提出無張力翻身的概念，探討無張力翻身在帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復骶尾部壓力性損傷老年患者的護理方法和效果，以期提高壓力性損傷傷口帶蒂轉(zhuǎn)移修復皮瓣的成功率。

1 研究對象

1.1 納入及排除標準

納入標準：各種原因?qū)е碌镊疚膊繅毫π該p傷的老年患者，根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)2016年4月13日發(fā)布在NPUAP網(wǎng)站(www．npuap．org)關于重新修訂的壓瘡的定義和分期[4]。符合壓力性損傷分級標準：創(chuàng)面局部有壞死組織，分泌物多；意識清楚，能配合完成調(diào)查；患者知情同意，自愿參與本次研究。本研究經(jīng)醫(yī)院新技術管理委員會審查批準并患者知情同意。

排除標準：近期接受過抗凝治療：有出血傾向。符合以上任意一項即可排除。

1.2 研究對象及分組

2017年6月至2018年2月，南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院整形燒傷科應用帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復老年骶尾部壓力性損傷患者，共40例，男12例，女28例，年齡65～101歲，平均(72.69±2.13)歲。其中高血壓32例，糖尿病28例，截癱36例，偏癱4例?；颊邉?chuàng)面均為3期至不可分期的壓力性損傷，創(chuàng)面面積(6 cm×8 cm)～(8 cm×12 cm)，深度2～4 cm。部分伴有骨質(zhì)外露或骨壞死及大量分泌物，惡臭，14例患者的創(chuàng)面分泌物可培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌或念珠球菌等菌群。皮瓣選擇骶尾部臨近皮瓣行轉(zhuǎn)移修復。將患者按圍術期翻身方式的不同分為對照組和觀察組，每組20例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。2組除體位訓練的工具不同，其他護理措施均相同。

表1 2組基線資料比較

2 方法

2.1 護理方法

2組患者在入院后統(tǒng)一標準的心理護理，長期臥床的老年患者本身的基礎疾病多，如糖尿病、高血壓、腦梗死、截癱、偏癱，疾病病程持續(xù)時間長，患者、家屬或照顧者在長時間治療和護理過程中身體和心理上承擔巨大壓力，產(chǎn)生不同程度的焦慮抑郁，嚴重影響生活質(zhì)量。護理人員在2組患者入院的第一時間行入院宣教，消除陌生環(huán)境帶來的心理不適，通過有效細致的講解使患者和家屬積極投入治療和護理中，建立良好護患關系，認真解答家屬和患者提出的各種疑問，第一時間消除其顧慮，介紹圍術期的體位訓練的方法、方式，引導患者、家屬或照顧者改變錯誤思想觀念，給予正確的指導，改變認知模式，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，為預防壓力性損傷再次發(fā)生。對照組：在圍術期使用氣墊床和側身枕常規(guī)翻身2 h 1次，直至患者出院。觀察組：在對照組氣墊床和側身枕的基礎上加自行研發(fā)設計的無張力翻身器具，在入院后立即行體位訓練，術后至出院后采用定時和穩(wěn)定的無張力翻身。

2.1.1 無張力翻身器具的設計

無張力翻身器具的設計(專利號：201821155309.8)[5]。無張力翻身器具的組成:翻身單和胸腰椎支具，見封四圖1。

1)帶拉手扣的護理移動單：方便患者的上、下、左、右整體移動；2)拉手扣：可使護士操作時方便著力，減輕護理人員的勞動強度；3)胸椎部至大腿中斷的固定支具：在固定骶尾部傷口的同時，又能保護患者的胸椎和腰椎，并達到100%的軸線翻身，預防胸腰椎的損傷。詳見封四圖1。胸腰椎支具的內(nèi)襯采用透氣網(wǎng)孔內(nèi)襯，作用是從胸椎到骶尾部的固定保護，可最大程度保護和固定骶尾部傷口，預防因骨質(zhì)疏松嚴重而發(fā)生的骨折。支具的內(nèi)襯采用透氣網(wǎng)孔內(nèi)襯,可最大化保護患者的皮膚。

2.1.2 術前無張力翻身的體位訓練

1)術前向患者、家屬、照顧者介紹無張力翻身器具的組成和側身枕的使用。2)通過前期錄制的視頻向患者家屬或照顧者講解無張力翻身的原理，取得理解與支持，提高依從性。3)護士與家屬或照顧者一起使用應用上述的無張力翻身器具和側身枕輔助每隔2 h給患者進行有效而正確的左右側身，術前反復訓練使患者、家屬及照顧者形成行為習慣，為術后翻身做基礎準備。具體操作：翻身單放置在患者的臀部至雙肩部，患者右向左側身時右側的護理人員先用胸腰椎固定器固定骶尾部傷口，拉住對側翻身單的拉手扣，左側的護理人員撤除翻身枕后，患者平臥位，左側的護理人員拉住對側翻身單的拉手扣，右側護理人員放置好側身枕后，撤除患者傷口處的胸腰椎固定器。見封四圖2。

1:帶拉手扣的護理移動單(長度為120 cm，寬度為98 cm);2:胸腰椎固定器(采用透氣網(wǎng)孔內(nèi)襯，胸椎部至大腿中斷，固定支具的長度為60 cm);a1、a2、a3、a4為左右側身的拉手扣;b1、b2、b3、b4為上下移動患者的拉手扣。

圖1 無張力翻身器具

圖2 無張力翻身器具輔助翻身的正確使用示范(箭頭所示為側身枕)

2.1.3 術后無張力翻身的定時和持續(xù)護理

1)體位安置。術后6 h采取平臥未，術區(qū)制動，保證血管不受張力的護理措施，避免牽拉、扭曲引起血管痙攣；術后6 h，在護士和家屬或照顧者的共同努力下予患者行無張力的左右側身位。無張力翻身的最大優(yōu)點是保證肌肉層組織的不斷裂，為組織的愈合創(chuàng)造無張力的最佳狀態(tài)。

2)預防壓力性損傷形成認知的再宣教。壓力性損傷的形成、治療、恢復是一個漫長的過程，如果患者及家屬沒有從思想上真正認識其危害性，再次發(fā)生壓力性損傷的概率就非常高。只有從認知上真正認識到其危害性，才會在實踐的預防上認真落實，避免壓力性損傷的再次形成，護理人員在健康宣教中詳細向患者及家屬講解壓力性損傷的形成的機制，術后正確使用無張力翻身器具，真正做到規(guī)范、系統(tǒng)地預防壓力性損傷。

2.2 效果評價標準

1)患者的舒適度。根據(jù)線性視覺模擬評分標尺制訂患者骶尾部傷口制動舒適度評估量表，在標尺上有0～10的數(shù)字，0表示舒適(無癥狀)，1～4表示輕度不適，5～7表示中度不適，8～10表示重度不適(無法忍受)[6]?；颊呷朐簳r由護理組長向患者詳細講解標尺的使用方法，在患者入院第1次翻身、手術后12、48、72 h，由固定的護理組長對患者進行舒適度評估，評分結果由患者根據(jù)標尺自我評價得出。2)記錄患者傷口愈合時間。3)記錄護理人員的應用評價。

2.3 統(tǒng)計學方法

3 結果

觀察組舒適程度高于對照組,傷口愈合時間短于對照組(P<0.05)，見表2。參與使用無張力翻身工具的28名護理人員認為該工具方便、操作簡單；可以有效固定患者骶尾部傷口。

表2 2組患者舒適度、傷口愈合時間比較

4 討論

人口老齡化增長和交通事故的頻發(fā)，因神經(jīng)、循環(huán)功能障礙和交通事故引發(fā)的截癱導致長期臥床的患者的也逐年增加，90%以上骶尾部壓力性損傷的發(fā)生是因患者長期臥床而無法自行翻身。因身體機能退化、自主生活能力降低，纖維細胞生長減少，血管膠原合成障礙，肌肉彈性降低，機體免疫功能下降等，長期臥床患者極易發(fā)生多部位不同程度的壓力性損傷，骶尾部的壓力性損傷更為明顯[4]。2期以上的壓力性損傷創(chuàng)面常伴有液體(白蛋白、球蛋白、各種電解質(zhì)等)的持續(xù)滲出，營養(yǎng)供給和傷口的滲出處于負平衡的狀態(tài)，即滲出大于機體的吸收，創(chuàng)面常年不愈合，反復感染，壓力性損傷創(chuàng)面逐步增大，易發(fā)生敗血癥或膿毒血癥從而危及生命[6]，典型的“小傷口若不及時處理將引發(fā)大的生命健康問題”[7-9]。如何系統(tǒng)預防、治療、護理壓力性損傷的患者是醫(yī)護人員深思、探討、實踐的問題。

無張力翻身器具能在保持術區(qū)制動，保證血管不受張力的護理措施，避免牽拉、扭曲引起血管痙攣，從而減少患者的疼痛增加其舒適度，提高患者的護理的依從性起到至關重要的作用，無張力翻身的最大優(yōu)點是保證肌肉層組織的不斷裂，為組織的愈合創(chuàng)造無張力的最佳狀態(tài)。觀察組經(jīng)骶尾部壓力性損傷傷口皮瓣轉(zhuǎn)移修復術、無張力翻身術及思想認知壓力性損傷系統(tǒng)預防，骶尾部傷口于10～14 d愈合拆線，明顯低于對照組16～23 d，患者的舒適程度顯著高于對照組，觀察組和對照組患者的舒適度評分分別為(3.87±1.06)、(5.78±1.57)分，傷口愈合時間分別為(14.42±2.16)、(19.82±3.14)d，觀察組舒適程度高于對照組,傷口愈合時間短于對照組(P<0.05)。無張力翻身的護理技術，在保證術后傷口固定的同時，保護了患者的胸椎和腰椎，防止因骨質(zhì)疏松嚴重而發(fā)生骨折的情況。

本研究使用無張力翻身器具的28名護理人員認為該工具操作便捷、省時且固定安全有效，可減少因隨意翻身導致傷口牽拉扯拽等造成皮瓣移位延遲愈合，減輕護士的工作量。筆者設計的翻身輔助器具聯(lián)合側身枕可提高護理工作的效率，增加護理人員的護理主動性，促使其發(fā)揮自身所長，確保高質(zhì)量地完成護理任務，對傷口愈合產(chǎn)生積極影響。

總之，本課題組自行研究設計的無張力翻身器具在帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復骶尾部壓力性損傷老年患者的圍術期中應用，能使“醫(yī)護患”三方均滿意，不僅可提高患者的舒適性，家屬的依從性和配合度，還可減輕患者痛苦，縮短住院時間。且該器具在患者出院后仍可繼續(xù)使用，從照顧者的層面達到操作簡單且節(jié)力省力的目的，鑒于此優(yōu)點，對長期臥床患者也可考慮使用。