楊歡 王真

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了多例原因不明的肺炎患者，病原學(xué)檢測證實本次肺炎由一種新型冠狀病毒引起，國家衛(wèi)生健康委員會已將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），簡稱“新冠肺炎”[1-2]。本病以發(fā)熱、咳嗽、乏力等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥休克等，并可通過呼吸道飛沫、糞口或接觸等多個渠道進(jìn)行傳播。該病作為急性呼吸道傳染病，現(xiàn)已被列入乙類傳染病，并按照甲類傳染病管理[3-4]。COVID-19是一個現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)沒有相應(yīng)病名，但根據(jù)其病因病性，可歸于中醫(yī)“疫病”“瘟疫”的范疇，因其病位在肺，《內(nèi)經(jīng)》有“金疫”之名，又可命名為“肺瘟”。對于此病的認(rèn)識，范伏元、劉清泉等現(xiàn)代醫(yī)家大多主張濕熱疫毒之說[5-6]，為疫毒外襲，熱隨毒生，內(nèi)外濕邪相合，濕與毒相雜，濕邪困阻，熱毒難除，致使病程纏綿，病癥難愈，病勢難解。本文擬從COVID-19的病因病機(jī)入手，并運用三焦分治理論進(jìn)行剖析，為COVID-19的治療提供可靠的理論基礎(chǔ)。

1 COVID-19病因病機(jī)

1.1 疫毒上受，濕熱蘊肺 《靈樞·決氣》記載：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。”《溫?zé)嵴摗酚醒裕骸皽匦吧鲜?，首先犯肺?！盵7]1肺為華蓋，肺葉嬌嫩，疫毒邪氣最易侵襲，表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)感染性疾病，且大多屬于熱毒型。肺開竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)通于肺，邪氣從口鼻、九竅、皮膚肌腠而入。疫毒之氣熾烈，夾濕夾熱，蘊擾于肺，邪伏膜原，疫毒邪氣襲肺，首先出現(xiàn)的癥狀就是咳嗽，因此初期多以發(fā)熱、咳嗽、咽痛、口鼻干燥等為主要臨床表現(xiàn)。肺主氣，司呼吸，位居上焦，既可制約疫毒，又可分解節(jié)制，正所謂“毒歸肺制”[8]。濕熱疫毒之邪可從皮毛、口鼻直接侵襲人體上擾于肺，肺失宣降，導(dǎo)致肺氣上逆，發(fā)為咳嗽；疫毒由外入里傳變較快，表里俱熱，灼傷津液，煉液為痰，色黃質(zhì)黏，不易咳出；疫毒從腠理而入，侵犯肺衛(wèi)，邪客肌表，衛(wèi)氣抗邪于表則發(fā)熱；咽喉乃肺之門戶，外邪侵襲故咽痛，熱毒熏蒸上焦，灼傷津液，則可出現(xiàn)口鼻干燥之征。

1.2 疫毒中阻，濕熱困脾 關(guān)于疫病由表入里的傳變，《諸病源候論》中已有相關(guān)論述，如《諸病源候論·時氣病諸候》中述：“時病始得，一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日入胃，入胃乃可下也。”[9]《傷寒總病論·時行寒疫論》中論述時行疫病的傳變時沿襲此說[10]。說明疫癘之氣在機(jī)體內(nèi)傳變規(guī)律是由表及里、從上到下。COVID-19臨床表現(xiàn)除了上焦病變，還可出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、痞悶、身熱不揚、舌苔厚膩等邪犯中焦的表現(xiàn)[11]。葉天士[7]31曰：“外邪入里，里濕為合，在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一?！逼樘帩裢林K，喜燥惡濕。《六因條辨·卷下》曰：“夫濕乃重濁之邪，其傷人也最廣……中則中其內(nèi)，內(nèi)者，乃太陰之內(nèi)，脾陰也，濕土也。故傷則肢節(jié)必痛，中則脘腹必悶。”[12]己亥中運，歲土不及，脾陽、脾氣較往年更弱，疫毒夾濕最易傷脾，升降失司，清氣不升，濁陰不降，清濁相混，可見惡心、痞悶。而脾又主四肢，脾虛則濕流滯于肌肉肢體，表現(xiàn)為四肢酸痛、沉重?zé)o力?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“唇舌者，肌肉之本也?！薄鹅`樞·脈度》則云：“脾氣通于口，脾和則能知五谷矣?！蔽笩嶂畾馍险粲谏?，故舌苔厚膩。

1.3 濕熱下注，疫毒傷陰 濕性粘滯重濁，趨下易襲陰位?！端貑枴吩唬骸皞跐裾?，下先受之。”《濕熱論》中云：“濕多熱少，則蒙上流下。”[13]52濕熱疫毒下注，病變主要累及膀胱及大腸，大腸主津，小腸主液，以津液代謝異?；蚨闶С楸憩F(xiàn)癥狀。濕毒之邪，中可困脾，下可搏結(jié)腸腑，下焦壅滯，傳導(dǎo)失司，可致腑氣不通或熱結(jié)旁流，臨床多表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、身熱久羈、尿赤、大便干結(jié)或便溏不爽、舌紅苔黃垢膩。疫毒之邪與內(nèi)濕相合，毒可化熱，濕亦可化熱，熱盛則傷陰，故出現(xiàn)小便短赤。《濕熱論》又言：“下焦屬陰，太陰所司。陰道虛故自利，化源滯則溺赤，脾不轉(zhuǎn)津則口渴?！盵13]53此外，肺與大腸相表里，疫毒濕熱之邪下注腸道，大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通，則出現(xiàn)脘腹脹滿、燥屎秘結(jié)，亦可致肺氣不降出現(xiàn)咳嗽等癥狀。

2 COVID-19難治原因

造成COVID-19多兼疫毒濕熱的原因，首先與地域環(huán)境特點相關(guān)，武漢地處亞熱帶，而又逢雨水較多，故疫毒之氣易夾濕作祟。其次與患者體質(zhì)因素有關(guān)，本病患者多年老體虛，兒童亦有感染病例出現(xiàn)，感染波及新生兒、嬰幼兒，并且已出現(xiàn)兒童重癥病例[14]?！端貑枴吩疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！庇衷疲骸靶爸鶞?，其氣必虛。”小兒形氣未充，肺常不足，腠理不密，肌膚薄嫩，衛(wèi)外不固，易為外邪侵襲，引起發(fā)熱。如葉天士[15]言：“小兒體屬純陽，所患熱病最多……小兒之體，生機(jī)蓬勃，以陽為用，六氣著人，悉從火化?！眳怯挚蒣16]指出：“正氣稍衰者，觸之即病……”說明自身強弱對是否發(fā)病有重要影響。楊璿[17]在《傷寒瘟疫條辨·卷一·溫病與傷寒根源辨》中云：“蓋溫病得天地之雜氣，由口鼻入，直行中道，流布三焦，散漫不收，去而復(fù)合，受病于血分，故郁久而發(fā)。亦有因外感，或饑飽勞碌，或焦思?xì)鈵烙|動而發(fā)者。一發(fā)則邪氣充斥奔迫，上行極而下，下行極而上，即脈閉體厥，從無陰證，皆毒火也。”可見疫病傳變過程中，當(dāng)邪伏或正虛之時，可使得病情加重、惡化。疫毒乃非常之氣，進(jìn)入機(jī)體后，邪正相搏，正氣急劇損傷，上焦肺衛(wèi)不和，宣降失司；邪入中焦，橫犯脾胃，脾失健運，不能運化水濕，停聚體內(nèi)，蘊久化熱，釀生濕熱，阻遏三焦。濕熱之邪易襲陰位，傷津耗氣，最為難治，攜熱毒之氣下注腸腑，濁邪膠結(jié)難清，迫使熱結(jié)旁流或燥屎內(nèi)結(jié)。綜上所述，濕熱疫毒之氣可漫布全身，充斥三焦，進(jìn)而影響全身臟腑機(jī)能，這些變化和影響，均可致病情加重、病勢遷延，反復(fù)纏綿難愈，故清解濕熱疫毒之邪，是本病的治療關(guān)鍵。

3 三焦分治疫毒濕熱治法治則

3.1 清熱解毒，宣暢肺氣，濕從氣化 《溫病條辨·上焦篇》曰：“濕為膠滯陰邪……惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！盵18]42疫毒之邪攜熱夾濕蘊結(jié)于肺，則肺失宣降，水道失調(diào)，氣機(jī)不利，臨證多選用浙貝、杏仁、桔梗、葶藶子等，配以藿香、佩蘭等芳香宣化之品。若疫毒熾盛劇烈，出現(xiàn)高熱、咽喉腫痛、舌紅苔膩等癥狀，須配伍金銀花、連翹、石膏、青蒿、虎杖、蘆根等清熱解毒之品。由此可見，對于上焦?jié)駸嵋叨镜闹委?，臨床應(yīng)辨證選藥，宣肺化氣，兼以清熱解毒，使腠理疏通，濕毒邪氣得以透達(dá)外出，從汗而解。

3.2 健脾利濕，辛開苦降，分解疫毒 薛生白[13]111謂：“邪從口鼻而入，陽明為必由之路?！薄稘駸嵴摗酚衷疲骸皾駸岵訇柮魈幷呔佣唷盵13]102脾失健運，濕濁內(nèi)生，外受疫毒，濕毒蘊結(jié)，困阻中焦，邪氣膠結(jié)纏綿，臨證宜選用益氣健脾化濕之品，如黨參、炒白術(shù)、山藥、木香、砂仁、茯苓、檳榔、焦山楂等，配伍半夏、炒蒼術(shù)、厚樸、草果等辛溫之品，佐以黃芩、黃連、梔子等苦寒之品。諸藥配伍，健脾益氣，辛開苦降，祛濕化邪，脾胃得健，則升降有衡。若濕熱疫毒久居中焦而不散，則上可擾肺，下可襲腸，進(jìn)而彌漫全身，此時治療上應(yīng)宣上滲下，驅(qū)邪外達(dá)。

3.3 淡滲利濕，通腑瀉濁，急下存陰 下焦治濕以通利為主，濕熱所致的小便黃赤常選用豬苓、滑石、澤瀉、薏苡仁、萆薢、萹蓄、車前草之品，迫使邪氣消于下而滲于外，則濕去熱自除?！稖夭l辨·下焦篇》曰：“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下，宣清導(dǎo)濁湯主之?！盵18]8此外，濕毒搏結(jié)下焦，亦可表現(xiàn)為大便不解、下利清水等熱結(jié)旁流之癥。無論熱結(jié)旁流還是腑實便結(jié)，均可用下法，常選用承氣湯類方藥[19]，給邪以出路，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展。若津液耗損嚴(yán)重，可適當(dāng)配伍一些滋陰潤燥之品，體現(xiàn)“壯水之主，以制陽光”的治則，起到增液保津、顧全大局的作用。

4 病案分析

患者高某，男性，因“發(fā)熱咳嗽10天，胸痛胸悶氣促3天”于2020年2月8日入住武漢某定點醫(yī)院。患者10天前開始發(fā)熱，體溫波動在38.5℃左右，口服對乙酰氨基酚片能下降，伴有咳嗽咳痰，痰黃粘，量不多，舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈弦數(shù)。3天前開始出現(xiàn)胸痛，以呼吸時為明顯，自服鹽酸莫西沙星片、鹽酸阿比朵爾片、洛匹那韋利托那韋片，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，伴有惡心納差。近3天大便不通，腹脹，解熱鎮(zhèn)痛藥效果不佳。入院后查胸部CT提示兩肺病毒性炎癥。血常規(guī)示白細(xì)胞23×109/L， 中性粒細(xì)胞比例94%，C反應(yīng)蛋白24.8mg·L-1，降鈣素原0.03ng·mL-1；流感病毒核酸陰性，新型冠狀病毒核酸陽性。西醫(yī)診斷：COVID-19；中醫(yī)診斷：疫病，證屬濕熱毒疫。治以透邪解毒祛濕之法，予麻杏石甘湯合升降散加減治療：生麻黃6g，杏仁10g，生石膏60g，甘草6g，藿香10g，厚樸10g，炒蒼術(shù)15g，草果10g，法半夏9g，茯苓15g，僵蠶10g，生大黃9g，葶藶子10g，赤芍12g，白芍12g，瓜蔞皮20g。 顆粒劑3劑，日1劑，分2～3次溫服。

2020年2月12日二診。服藥后，大便通，體溫下降，咳嗽有痰，胸悶氣急較前好轉(zhuǎn)，乏力，稍有惡心納差，腹脹無，舌質(zhì)紅，苔微黃膩，脈滑。以上處方去生麻黃、生石膏，加砂仁6g（后下）、枳殼6g、神曲6g、炒麥芽9g，續(xù)服5劑。

2020年2月17日三診。諸癥好轉(zhuǎn)，咳嗽不多，咳出白黏痰，乏力，胃納改善，二便無殊，舌淡苔薄膩，后胸部CT提示病灶吸收期改變，連續(xù)三次核酸檢測陰性，隔離至2周后出院。

按：患者初起發(fā)病時，邪伏膜原，因未能及時驅(qū)邪外出，以致入里傳變。舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈弦數(shù)，乃疫毒夾濕化熱之象；肺衛(wèi)失固，邪正相搏，故而發(fā)熱；疫毒化燥傷肺，肺失宣降則咳嗽少痰；濕熱化毒，壅閉肺氣，肺氣上逆故見胸悶氣促；濕毒阻礙氣機(jī)，清氣不升，濁陰不降，故見惡心、納差；腹脹便秘為疫毒內(nèi)結(jié)腸腑之證。故中醫(yī)診斷為濕熱毒疫，處方以麻杏石甘湯合升降散化裁治療，前者是治療肺熱咳喘的經(jīng)典方劑，后者乃治疫名方，兩方合用，用藥以透、清為特點，宣暢三焦之氣，功在升清降濁、透熱達(dá)表，可增強透達(dá)郁熱、解毒泄?jié)嶂?。諸藥合用，藥證相應(yīng)而療效顯著。

5 結(jié)語

三焦辨證由清代醫(yī)家吳鞠通所創(chuàng)立，是“由上及下”縱向的溫病治療大法，匯聚了歷代溫病學(xué)家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，亦是從理論到實踐的原則性總結(jié)，但臨證應(yīng)視病情而靈活運用，不可拘泥。COVID-19雖然是一種新發(fā)疫病，但通過癥狀特點的分析不難看出，其致病因素是疫毒濕熱之邪充斥三焦，且貫穿于本病的始終；病位在肺衛(wèi)，可累及脾胃、大腸；病機(jī)關(guān)鍵則為疫毒痹阻上焦，肺氣上逆，營衛(wèi)不和；疫毒夾濕困阻中焦，脾失健運，升降失職；濁邪停滯下焦，腑氣不通，傳導(dǎo)失司。綜上分析，筆者認(rèn)為濕熱疫毒之氣是導(dǎo)致COVID-19的重要原因，臨證時應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，分別從三焦論治，以清熱解毒、宣暢肺氣，健脾利濕、辛開苦降，淡滲利濕，通腑瀉濁為治法治則。本研究結(jié)果為臨床治療本病提供了可靠的理論依據(jù)，然而臨床患者體質(zhì)有偏頗，正氣有強弱之分，發(fā)病地域和居住環(huán)境亦有寒溫之別，仍需辨證論治，故不能一概而論。