李珍，謝常寧

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 耳鼻喉科，湖南 長沙410008）

多原發(fā)癌 （multiple primary carcinoma,MPC）也稱重復(fù)癌， 是指同一個體同時或先后發(fā)生2 種或2種以上原發(fā)性惡性腫瘤， 頭頸部腫瘤合并食管癌的發(fā)生率為2%～24%， 其中以下咽癌合并食管癌最為多見[1-2]。 此類型患者由于早期癥狀不明顯，就診時大多為中晚期，因此，總體治療療效欠佳、預(yù)后較差。下咽合并食管癌的患者以手術(shù)治療為主。 該手術(shù)涉及頸部、胸、腹部等多個解剖部位，需要耳鼻喉科和其他學(xué)科醫(yī)生聯(lián)合完成， 文獻(xiàn)報道此類手術(shù)外科并發(fā)癥約20.0%～74.3%[3]。下咽癌合并食管癌手術(shù)風(fēng)險高、創(chuàng)傷大，部分患者不易耐受此手術(shù)，因此手術(shù)病例較少。 傳統(tǒng)單一科室的護(hù)理模式難以滿足患者康復(fù)需要。 多學(xué)科協(xié)作 （multi disciplinary treatment，MDT）模式是以患者為中心，針對特定疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案， 以達(dá)到不同學(xué)科的交叉協(xié)作和優(yōu)勢互補(bǔ)的目的，為患者提供最優(yōu)決策。此類手術(shù)是耳鼻喉頭頸外科手術(shù)范圍最大、難度最高的手術(shù)之一，本科室經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊綜合考慮和權(quán)衡利弊， 嚴(yán)格篩選后，對16 例符合手術(shù)指征的患者進(jìn)行了手術(shù)治療。 現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 臨床資料

2012 年3 月—2019 年6 月， 在本科室住院的16 例下咽癌合并食管癌患者，均為男性，年齡51～74歲。主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、聲嘶、呼吸困難、頸部包塊、分泌物增多，既往有高血壓史3 例，均有吸煙史，有4 例患者有輕度支氣管炎病史。 16 例患者均符合手術(shù)指征， 手術(shù)均由耳鼻喉科醫(yī)生和胸外科或胃腸外科醫(yī)生共同聯(lián)合完成。 耳鼻喉科醫(yī)生負(fù)責(zé)行全喉+全下咽切除術(shù)+氣管造瘺術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+管狀胃下咽吻合術(shù)，胸外科或普外科醫(yī)生負(fù)責(zé)食管切除術(shù)+管狀胃成型術(shù)， 術(shù)中留置鼻腸管及胸腔、頸部負(fù)壓引流管。手術(shù)時間為6～8 h，16 例患者術(shù)中失血量為450～900 mL。所有患者術(shù)后病檢均為鱗狀細(xì)胞癌?；颊邆诨謴?fù)后均按治療指南行放射治療。16 例患者術(shù)后并發(fā)癥：胸腔積液2 例，胃咽吻合口瘺2 例，胃排空障礙5 例，肩關(guān)節(jié)功能障礙5 例，胃咽吻合口狹窄2 例。經(jīng)過治療和多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理，并發(fā)癥均得到了有效的處理，平均術(shù)后16 d 出院。 16例患者術(shù)后恢復(fù)良好，胸腔積液、胃咽吻合口瘺、胃咽吻合口狹窄并發(fā)癥得到有效處理，肩頸運(yùn)動功能、吞咽功能均得到有效康復(fù)。

2 術(shù)前評估并發(fā)癥風(fēng)險，做好多學(xué)科協(xié)作的診療預(yù)案

2.1 制定多學(xué)科協(xié)作的診療預(yù)案 本科室術(shù)前組建以解決問題為導(dǎo)向的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊， 制定應(yīng)對預(yù)案。核心成員以頭頸外科醫(yī)護(hù)人員為主，負(fù)責(zé)患者病情觀察和治療；相關(guān)專業(yè)人員以胃腸外科、胸外科等為主，負(fù)責(zé)胸腹部相關(guān)并發(fā)癥的識別和處置；支持團(tuán)隊包括康復(fù)科、營養(yǎng)科，負(fù)責(zé)對癥改善癥狀和功能康復(fù)計劃，以滿足患者快速康復(fù)需求。 本組16 例患者術(shù)前均進(jìn)行了以耳鼻喉、胸外科、麻醉科、手術(shù)室、康復(fù)科等為基本單位組成的多學(xué)科討論， 并制定了診療預(yù)案。本科室護(hù)理人員參與討論，并進(jìn)行會議記錄，為術(shù)后病情觀察做好充分準(zhǔn)備，并為術(shù)后跨科處置提供臨床觀察信息， 做好會議后的多學(xué)科間的人員和信息的對接、協(xié)調(diào)等工作。

2.2 并發(fā)癥風(fēng)險和護(hù)理難點(diǎn)分析

2.2.1 識別感染跡象和感染后的處置是護(hù)理重點(diǎn)包括肺炎、肺不張、胸腔積液等。 本組患者均有吸煙史，有4 例患者術(shù)前有輕度支氣管炎的病史，這些因素都加重了肺部感染的風(fēng)險。

2.2.2 預(yù)防和處理胃咽吻合口瘺是護(hù)理難點(diǎn) 吻合口瘺發(fā)生率為17.5%[4]。 術(shù)后患者一旦發(fā)生吻合口瘺，會導(dǎo)致傷口遷延不愈、縱隔感染、胃體壞死等。如若診處理不及時，病死率可高達(dá)40%[5]。

2.2.3 吞咽-攝食管理和對癥緩解胃排空障礙是護(hù)理重點(diǎn) 由于術(shù)中管狀胃的制作破壞了胃部的生理狀態(tài)， 初步嘗試進(jìn)食的階段易出現(xiàn)胃排空障礙的癥狀，另外，此類患者全喉+下咽大部分切除+胃部大部分切除，使吞咽功能及消化功能均會造成影響。患者術(shù)后的進(jìn)食方式隨著需要進(jìn)行動態(tài)調(diào)整， 進(jìn)食的種類和量是確保安全進(jìn)食的條件。

2.2.4 指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)做肩功能的鍛煉是護(hù)理重點(diǎn) 由于術(shù)中頸部淋巴結(jié)的清掃， 術(shù)中解剖或切除了頭頸部淋巴管、淋巴結(jié)以及四周緊密附著的肌肉、血管、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)等重要組織，從而導(dǎo)致術(shù)后副神經(jīng)、 頸叢神經(jīng)的功能減退， 術(shù)后易出現(xiàn)肩部疼痛、僵硬、麻木、肩部活動受限等肩功能障礙癥狀[6]。

2.2.5 預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄是居家護(hù)理重點(diǎn)吻合口狹窄是術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的觀察重點(diǎn)。主要是由于胃咽吻合口瘢痕增生及攣縮后出現(xiàn)， 表現(xiàn)為吞咽梗阻感逐漸加重，直至出現(xiàn)明顯吞咽困難，一般在術(shù)后1～3 個月容易發(fā)生， 發(fā)生率26%～42%[7]，因此，重點(diǎn)是做好長期隨訪。

3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

3.1 胸腔積液的護(hù)理 本組2 例并發(fā)胸腔積液，明確診斷后，立即備好胸腔引流包，聯(lián)絡(luò)胸外科醫(yī)生行胸腔引流。給予放置胸腔閉式引流管，留取深部痰液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏行抗感染治療，鼓勵自行咳嗽、咳痰，并記錄吸痰次數(shù)、痰液量、痰粘稠度，將護(hù)理操作量化執(zhí)行表掛于床旁，并每日將執(zhí)行表發(fā)至多學(xué)科協(xié)作小組工作群內(nèi)， 以供多學(xué)科成員及時評估患者療效。2 例胸腔積液患者經(jīng)及時處理，體溫恢復(fù)正常，呼吸急促、咳嗽、咳痰逐漸明顯好轉(zhuǎn)。未發(fā)生非計劃脫管， 均7 d 內(nèi)拔除胸腔閉式引流裝置，拔管后無胸悶、憋氣、呼吸困難和滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。

3.2 胃咽吻合口瘺的護(hù)理 本組發(fā)生2 例胃咽吻合口瘺，患者分別于術(shù)后第7 天、第9 天出現(xiàn)頸前腫脹，打開傷口后可見明顯分泌物，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例較正常值增高，吞咽時有唾液從傷口瘺流出。

護(hù)理措施：密切觀察頸部切口皮膚，當(dāng)局部皮膚呈現(xiàn)紅腫、疼痛、伴有皮下積液，按壓有波動感時，或伴有無明顯原因的發(fā)熱，提示有吻合口瘺。申請傷口造口師會診，協(xié)助醫(yī)生頸部傷口換藥。在第1 次換藥時留取傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測， 遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)支持、抗感染治療。給予降低吻合口張力措施： 指導(dǎo)患者將床頭抬高30°～45°， 保持頭頸前屈位，禁止將枕頭墊于肩部，以免造成頭后仰、后伸等增大吻合口張力的動作。 給予胃腸減壓，術(shù)后48 h內(nèi)，每隔4 h 用50 mL 生理鹽水沖洗并及時回抽，防止血塊堵塞鼻腸管；減少唾液分泌，告知患者將唾液吐出，不做吞咽動作，避免唾液刺激傷口。 遵醫(yī)囑使用阿托品減少唾液分泌。 本組2 例患者術(shù)后第10-第12 天進(jìn)食，指導(dǎo)嚴(yán)格按照流食—半流食—普食過渡轉(zhuǎn)換原則，1 例患者經(jīng)控制感染、換藥后瘺口23 d愈合，1 例患者行吻合口瘺修補(bǔ)術(shù)后5 d 治愈出院，行亞甲藍(lán)口服后未見溶液漏出。

3.3 胃排空障礙的護(hù)理

3.3.1 術(shù)后常規(guī)吞咽-攝食管理 本組16 例患者術(shù)后均留置鼻腸管， 進(jìn)食的方式從禁食—管飼—經(jīng)口攝食過渡。（1）禁食：術(shù)后1～2 d 暫禁食，避免過早進(jìn)食刺激胃腸道返流而影響傷口愈合。 予以持續(xù)胃腸減壓，術(shù)后48 h 內(nèi)每隔4 h 用50 mL 生理鹽水沖洗并及時回抽，防止血塊堵塞鼻腸管；告知患者將唾液吐出，不做吞咽動作，避免唾液刺激傷口。 （2）管飼：術(shù)后3～7 d 予以鼻腸管， 以50 mL/h 勻速泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，總量250～500 mL/d，避免速度過快和一次總量過多， 而造成嘔吐反流等胃動力紊亂的一系列癥候群，連續(xù)2 d 營養(yǎng)液期間未發(fā)生不良反應(yīng)后，適當(dāng)增加營養(yǎng)液500 mL/d。 （3）經(jīng)口攝食：術(shù)后>7 d 遵醫(yī)囑予以經(jīng)口吞咽-攝食訓(xùn)練。 首先，予以洼田飲水試驗(yàn)評估患者是否存在吞咽障礙風(fēng)險。 本組患者由于全部行全喉切除，食道與氣道改道，均未發(fā)生喝水嗆咳。 吞咽-攝食訓(xùn)練包括4 方面。 （1）練習(xí)咀嚼動作：咀嚼無糖口香糖2 粒，每次咀嚼10～15 min，3/d，促進(jìn)唾液分泌，刺激咽部感受器，也可對抗胃動力不足，促進(jìn)胃腸蠕動為進(jìn)食做準(zhǔn)備，并告知患者勿將口香糖吞下。（2）指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食：先從流質(zhì)飲食（如牛奶、豆?jié){、蔬菜湯-糊狀（如黑芝麻糊、米糊）-軟食（如全粥、軟飯）逐漸過渡到普食。（3）指導(dǎo)吞咽技巧：用力吞咽一口后，再用力吞咽2～3 口，待食物完全吞咽后再進(jìn)第2 口，避免食物殘留。 （4）嚴(yán)格一口量為3～5 mL，一次量不超過50 mL，避免進(jìn)食堅硬或食團(tuán)過大食物。

3.3.2 胃排空障礙癥狀護(hù)理 本組16 例患者均在術(shù)后10～15 d 能開始經(jīng)口進(jìn)食糊狀食物， 但其中5例患者在進(jìn)食后出現(xiàn)不同程度的胃液反流， 經(jīng)上消化道造影檢查提示為胃排空障礙。 遵醫(yī)囑使用促胃動力藥（如西沙比利、莫沙比利）觀察用藥效果；3 d后患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，申請中醫(yī)科會診，予以耳穴貼壓、針灸調(diào)節(jié)胃腸功能，刺激迷走神經(jīng)促進(jìn)胃泌素的分泌； 心理咨詢師引導(dǎo)患者正確認(rèn)識胃排空障礙， 告知此癥狀是任何個體在行管狀胃上提代替食管術(shù)后都有可能發(fā)生的癥狀， 鼓勵患者借助力所能及的日?；顒觼泶龠M(jìn)胃排空，如廊內(nèi)散步、洗涮、如廁等。 5 例患者經(jīng)上述處理， 均在3～5 d 后癥狀緩解，未發(fā)生誤吸及相關(guān)并發(fā)癥，上消化道造影檢查提示顯影劑通過順利。

3.4 肩關(guān)節(jié)功能障礙的護(hù)理 本組5 例患者在術(shù)后即出現(xiàn)不同程度肩關(guān)節(jié)及手臂腫脹、麻木、疼痛、活動受限、肩周僵硬等不適。5 例患者術(shù)后日常生活能力評定評分均為中度依賴。 （1）遵醫(yī)囑給予甲鈷胺、 維生素B12等營養(yǎng)神經(jīng)藥物， 改善肩部麻木癥狀。（2）告知患者出現(xiàn)癥狀的原因，并對癥處理疼痛、僵硬、麻木癥狀。 對于4 例肩部疼痛數(shù)字評分>4 分的患者，予以疼痛分級護(hù)理干預(yù)，遵醫(yī)囑予以氟比洛芬40 mg 靜脈滴注，并予以適當(dāng)強(qiáng)調(diào)藥物作用，給予正面暗示。 另1 例患者疼痛評分<4 分，給予非藥物干預(yù)， 如播放輕音樂和積極的話語以轉(zhuǎn)移患者注意力。 （3）5 例患者均在術(shù)后生命體征平穩(wěn)的情況下，康復(fù)治療師的指導(dǎo)下予以循序漸進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。 干預(yù)后，5 例患者疼痛評分為0～2 分，3 例患者出院前癥狀緩解，另外2 例患者在術(shù)后3 個月時，肩部肢體可以完成日常自理活動， 日常生活能力評定為輕度依賴。

3.5 吻合口狹窄的護(hù)理 本組2 例患者出院后20～40 d 隨訪時,訴進(jìn)食不暢，吞咽困難，并逐漸加重，患者只能進(jìn)食流質(zhì)飲食，并伴有梗阻感，行上消化道造影檢查吻合口直徑<7 mm。 2 例患者均回院行吻合口狹窄擴(kuò)張術(shù)， 此類患者擴(kuò)張術(shù)后需出院行居家康復(fù)，因此，擴(kuò)張術(shù)后的居家康復(fù)護(hù)理尤為重要。（1）進(jìn)食的順序從流食—軟食過渡。術(shù)后1～3 d 可進(jìn)流食，如果汁、牛奶、湯類，3 d 后先予以3～5 mL 糊狀軟食進(jìn)行進(jìn)食評估，評估進(jìn)食后口腔有無食物殘留，未出現(xiàn)哽咽感后可進(jìn)食軟食、團(tuán)狀食物，如香蕉、米糊等密度均勻、有適當(dāng)?shù)酿ば?、不容易松散的食物，進(jìn)食時讓口內(nèi)食物形成團(tuán)狀， 可以使吻合口得到食物擴(kuò)充，有利用術(shù)后恢復(fù)；進(jìn)食后用清水漱口，漱出食物殘渣，保持口腔清潔，再用復(fù)方氯己定漱口，以減輕咽部組織水腫和炎癥，預(yù)防粘連導(dǎo)致吻合口再狹窄。（2）居家期間遵醫(yī)囑服用抑酸藥，如奧美拉唑等，以減少胃酸反流，為減少再狹窄發(fā)生的風(fēng)險。（3）本組患者均納入個案管理， 于擴(kuò)張術(shù)后1 周、1 個月、3 個月進(jìn)行階段性電話回訪，并預(yù)約和提醒復(fù)查。 2 例患者3 個月回訪時能吞咽半干食物，癥狀逐漸緩解。

3.6 出院指導(dǎo) 主要以教會患者居家期間癥狀管理為重點(diǎn)。 （1）識別遠(yuǎn)期吻合口狹窄并發(fā)癥，出現(xiàn)進(jìn)食梗阻，進(jìn)食困難等情況時及時就診。 （2）預(yù)防胃食管返流。 居家康復(fù)期間告知患者每次進(jìn)食量不超過200 mL，少食多餐，避免胃內(nèi)食物潴留加重對心、肺的壓迫。 進(jìn)食后30 min 內(nèi)不宜立即躺下，且避免低頭彎腰動作，建議適當(dāng)慢走以促進(jìn)消化。 （3）記錄體質(zhì)量，預(yù)防營養(yǎng)不良。 由于大手術(shù)后的體能消耗和進(jìn)食量減少，極易發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險，告知患者每周記錄體質(zhì)量變化，體質(zhì)量驟減時及時添加營養(yǎng)補(bǔ)充制劑（如白蛋白），以保證恢復(fù)期的營養(yǎng)供給。（4）囑咐定期復(fù)查和有不適癥狀時及時與醫(yī)護(hù)人員電話聯(lián)絡(luò)。