練巧蘭，歐陽紅蓮

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 廣東省中醫(yī)院 重癥監(jiān)護室，廣東 廣州510120）

成人ICU 患者入住ICU 后，由于其本身病情危重、免疫力低，加上各種侵入性操作的傷害，極易發(fā)生感染[1-2]，因而某些成人ICU 實行禁止探視制度，患者家屬完全不能探視。這種完全杜絕探視的方式，切斷了患者最重要的社會支持系統(tǒng)， 極易造成患者出現不配合治療的情況，不僅不利于后期康復，也容易導致各種心理問題的發(fā)生[3-4]；同時，家屬由于無法探視患者也會導致心理壓力增大， 從而引發(fā)各種心理問題[5-8]。 然而，如果成人ICU 實行完全開放式的探視制度（unrestricted visiting policy，UVP），即以患者家屬需求為先，家屬能隨時自由進出ICU 探視患者，雖然可以極大地緩解患者及其家屬的擔憂、焦慮及恐慌情緒[9]，但這種探視方式對家屬遵守探視流程的依從性要求高， 并且可能會影響醫(yī)護人員對患者的治療和護理，甚至還會造成交叉感染的風險，因此這種人性化的探視方式難以在成人ICU 中推廣[10-11]。另外， 有文獻研究認為可以實行半開放式的探視制度[12]，即以患者需求為先，患者清醒時隨時可讓管床護士通知其家屬前來ICU 探視，對于非清醒狀態(tài)下的患者， 則由其管床護士根據患者病情自行判斷是否需要家屬的探視。 雖然這種探視制度尊重了患者及其家屬的意愿，滿足了他們的溝通需求，但會影響到患者的治療和護理，甚至有可能影響到ICU 的搶救，也很難廣泛在成人ICU 開展。 綜上各種探視制度的優(yōu)缺點，國內外成人ICU 大部分實行限制性探視制度（restrictive visiting policy，RVP），即根據成人ICU 自身特點， 在醫(yī)院規(guī)定的探視政策允許的基礎上，對ICU 的探視時間、探視人數和探視方式等因素加以限定， 不同醫(yī)院成人ICU 具體的要求不同。RVP 探視制度普遍存在的問題是在指定的探視時間段里，大量患者家屬同時探視，會給ICU 環(huán)境的管理帶來壓力，也會影響部分患者的治療和休息[13]，另外， 部分患者家屬也可能因為時間沖突無法在規(guī)定的時間段進行探視。 筆者通過調研國內外相關的文獻，對現行成人ICU 患者探視管理制度進行了歸納和總結，并探討了新探視方式的發(fā)展趨勢，為今后優(yōu)化我國成人ICU 的探視管理制度提供參考。

1 新型探視制度

1.1 以患者家庭為中心（patient and family centered care，PFCC） 的探視模式 該探視模式是由患者主導的、靈活開放的家屬探視模式，其探視時間、人數、次數等均根據患者和家屬的意愿決定， 醫(yī)院不能限制家屬到場探視。 該模式在90 年代初就有學者提出，并得到美國危重病學會、美國重癥護理協(xié)會、專家共識和指南的推薦[14-20]。 大量研究表明：以患者家庭為中心模式能有效地減少患者及家屬焦慮、 恐慌等負面情緒的發(fā)生，能促使患者更積極配合治療、護理工作，從而縮短了住院時間，提高了家屬及患者滿意度，因此，被廣泛建議在成人ICU 中開展[21-24]，并建議成人ICU 應該鼓勵患者家屬參與到患者常規(guī)的護理中[25]。 然而，也有研究發(fā)現，與限制性探視制度相比，在成人ICU 中以患者家庭為中心的探視模式并沒有顯著降低患者精神錯亂的發(fā)生率[26]。 另外，以患者家庭為中心的探視模式會泄漏部分患者的隱私， 也會影響醫(yī)護人員的工作效率和ICU 的秩序， 因此以患者家庭為中心探視模式很難在臨床上廣泛的推廣[27]。 一些調查顯示，美國、英國、法國等成人ICU 的以患者家庭為中心探視模式執(zhí)行率少于25%[10，28-29]；瑞士、巴西、意大利、荷蘭、比利時等成人ICU 的執(zhí)行率則不足3%[9，30-33]。在我國成人ICU 開展以患者家庭為中心模式的很少[34]，可能跟我國國情、文化、醫(yī)療制度、家屬執(zhí)行力等有關。

1.2 按需探視與分時段探視相結合的模式 有研究文獻提出將患者家屬的探視需求與現今的限制性探視制度相結合[35]，成人ICU 分別設置10:00-10:30、15:00-15:30 和19:00-19:30 這3 個時間段進行探視， 由患者家屬根據自身情況提前1 d 預約合適的探視時間，進行分時段探視。好處是可以分散探視人流，避免了病房因大量探視人員到場造成擁堵，又可以提高患者及家屬對醫(yī)護工作的滿意度， 降低患者及家屬的投訴率。該探視模式雖然人性化，但現階段在我國成人ICU 很少實施，主要是由于這些分散的時間段會影響部分患者的治療及護理工作， 并造成護理人員工作量的增加。

1.3 家屬彈性探視制度 有研究提出家屬彈性探視制度： 即患者家屬在每天上午和下午分別有一次探視的機會，不限探視人數，每次可探視30 min[36]。準備探視前， 護理人員停止患者所有的治療、護理，備齊患者家屬探視所需物品如口罩、帽子、隔離衣等，并定時巡視病區(qū)，以確定無患者正接受搶救和侵入性操作。 主管醫(yī)生及管床護士需陪同患者家屬的探視過程， 并向家屬解釋患者當日的病情變化。 此制度將ICU 從被動服務轉變?yōu)橹鲃臃?，提高了患者及其家屬的滿意度。 然而，家屬彈性制度不限制探視人數，易造成醫(yī)療物資的浪費，且探視人員過多，會造成病房的擁擠、嘈雜。 護士為探視所做準備花費大量時間， 導致后續(xù)工作量的增加。 綜上所述，此制度在我國成人ICU 也沒有得到廣泛的應用。

2 探視時間

目前，國內外成人ICU 現行的限制性探視制度對患者家屬的探視時間沒有統(tǒng)一的規(guī)定。調查顯示，患者家屬傾向于每天10:00-22:00 探視患者[29]，部分患者家屬覺得探視時間在16:00-20:00 最方便，護士則希望在白天輪班的時候保持探視時間[37]。 國內外成人ICU 因不同國情、文化、探視制度等采取不同的探視時間。荷蘭的成人ICU 家屬每日可以探視2～3 次，每次30～90 min[9]；西班牙每日可探視2 次，每次30～60 min[38]；意大利探視時間為平均每天115 min[32]。 巴西、意大利、荷蘭、比利時等國家成人ICU 每日探視時間為0.5～1.5 h[9，31-33]。 法國、意大利等國家成人ICU 限制探視時間在4 h 以內[29，39]，英國和瑞士大部分成人ICU 家屬探視的時間超過4 h[10，30]。我國在研究成人ICU 患者探視時間、探視時長方面的文獻相對較少， 一般每天開放探視1～2 次， 每次15～90 min，探視時間集中在14:30-16:30[36]。 有研究認為成人ICU 最佳探視時間為每日60 min，既有利于改善患者焦慮、抑郁情緒，同時也不會不增加院內感染的風險[40]。 也有研究發(fā)現，當探視時間延長至90 min 時， 成人ICU 感染例次并沒有明顯增加，但患者的譫妄發(fā)生率會明顯降低[41]。

3 探視人數

大部分文獻指出成人ICU 要求每個患者探視人數不超過2 人[9-10,30-31,33,38-39]，對探視者有年齡要求的比例介于40.9%～80.7%[28-29,33,42]，其中巴西（76.9%），比利時（47.4%），新英格蘭（57%），意大利（22%）的成人ICU 對探視者的年齡限定為>12 歲[31,33,39,42]。 瑞士不限制兒童探視，96%的成人ICU 允許12 歲以下的兒童進行探視[30]，但法國97%的成人ICU 不允許兒童探視[29]。 國外不允許兒童探視的成人ICU 的比例介于4.0%～12.8%[10,29-30]。 另外，在比利時19.3%的成人ICU 只限患者的直系親屬探視[33]。 目前我國在成人ICU 探視人數、探視限制年齡等方面的研究文獻較少。 有研究指出我國大部分成人ICU 限制探視人數不超過2 人，兒童可在成人陪同下探視[36]。 綜上所述，不同國家根據其國情、文化和醫(yī)療制度的不同對探視人數予以限制。

4 新型探視媒介

近些年，隨著科學技術的發(fā)展，患者家屬的探視方式發(fā)生了改變，除了實地到醫(yī)院對患者探視外，還可以借助新型探視媒介進行遠程實時探視。 新型探視媒介的出現改變了傳統(tǒng)的探視方式， 也影響了成人ICU 患者探視的管理方法。目前，2 種新型探視媒介已經在成人ICU 探視中得以應用。

4.1 視頻監(jiān)護探視系統(tǒng) 研究文獻指出，成人ICU的患者家屬可以通過視頻監(jiān)護探視系統(tǒng)實現對于患者的遠程探視。通過對每間病房配置視頻攝像機、處理器，并且在每張病床吊塔的塔壁上安裝攝像頭，將患者的實時監(jiān)測圖像傳送到病房外的探視室， 患者家屬在探視室即完成探視[43]。另外，有成人ICU 研究遠程移動平臺的ICU 探視系統(tǒng)，患者家屬在探視前使用移動終端（如手機，筆記本電腦等），錄入身份信息、所要探視的患者和探視時間后，就可以進入遠程探視平臺探視患者[44]。 然而，這2 種新媒介探視的缺點在于患者家屬不能與患者實時交流， 護士在告知家屬及管理探視系統(tǒng)方面也需要花費很多的時間，并且醫(yī)院安裝這種新媒介系統(tǒng)的成本很大。 國外也有報告， 護理人員通過使用攝像機拍攝患者照片后上傳到網上， 患者家屬通過使用網絡系統(tǒng)對患者進行虛擬探視的方式，多用于NICU[45]。另外，近些年還有研究者提出采用Early Sense 監(jiān)護系統(tǒng)，即將傳感器放置在患者床墊下監(jiān)測記錄患者生命體征和各種活動情況[46]，但系統(tǒng)在探視功能方面有待繼續(xù)開發(fā)，將來是否可以發(fā)展為成人ICU 探視的新媒介還需要進一步研究。綜上所述，目前在臨床實踐中使用視頻、 網絡攝像頭作為探視媒介的成人ICU 仍然較少，而移動遠程探視模式還沒有普及。

4.2 微信視頻探視 目前，微信（WeChat）在我國已經成為人們實時溝通的一種重要工具， 該軟件通過移動網絡可以幫助患者及其家屬隨時隨地的實現語音或者視頻交流[47,48]，因此，微信很有潛力發(fā)展為成人ICU 新的探視媒介。 最近微信視頻探視已經在有些兒科ICU 開展[49]，但在成人ICU 的應用報道很少[50]。成人ICU 通過使用公共手機建立微信平臺，患者家屬首先在平臺上注冊，認證自己身份，護士通過驗證后，家屬可以預約時間段。在避開治療和護理工作的時間段，根據家屬預約的時間，微信平臺發(fā)起視頻連線家屬，家屬可與清醒患者直接對話聊天，對于病情危重或是無法交流患者， 則由醫(yī)生與患者家屬擇機溝通患者的病情和治療進展。 微信視頻探視方式方便快捷、簡單易操作，家屬可以選自己的空檔時間進行探視，既不影響工作、生活又能隨時了解患者情況， 該探視方式今后可能廣泛普及到成人ICU中。

4.3 人工智能探視 最近國外還有文獻報道，將先進的人工智能技術（artificial intelligence,AI）拓展應用于成人ICU 探視，通過可穿戴的傳感器、光和聲傳感器以及攝像頭來檢測和識別患者的面部、姿勢、表情、肢體運動等，將獲取的信息通過人工智能技術對患者進行自主監(jiān)測，并且通過網絡傳輸，但探視功能還有待開發(fā)[51]。 AI 全面集成了各種媒介探視的優(yōu)勢， 但目前還在探索研究階段， 應用到成人ICU臨床實踐還需要一定的時間。

5 展望

目前， 國內外成人ICU 大部分采用限制性探視制度，在探視持續(xù)時間、探視人數、探視人群等方面有諸多限制， 已不能滿足患者及其家屬之間的溝通需求， 以患者家庭為中心等新型的探視制度受我國國情、文化、醫(yī)院制度等影響，在現有條件下很難在成人ICU 開展， 其他新型探視制度則會影響ICU 的工作秩序，增加醫(yī)護人員的工作量，也沒有在我國成人ICU 廣泛開展。 新型探視媒介的出現改變了傳統(tǒng)的探視方式， 對成人ICU 患者探視的管理方式也會隨著新的探視方式的轉化而發(fā)生改變。 對比來看，遠程視頻探視費用大，操作復雜，家屬不能動態(tài)了解到患者的病情變化，而使用微信預約探視的方式更為靈活、方便，且簡單易操作，并且通過統(tǒng)籌預約的方式，既方便患者家屬的時間安排， 也不會影響對患者的按時治療和護理。 通過微信視頻探視，患者與其家屬能隨時溝通和交流，這不僅助于緩解雙方心理負擔，還有助于提高患者及其家屬的滿意度，減少醫(yī)患矛盾，同時通過這種探視方式， 也避免了傳統(tǒng)實地探視可能帶來的交叉感染及其所產生的醫(yī)療資源的浪費。因此， 今后微信預約視頻探視的方式在臨床上將有望廣泛推廣至成人ICU。